新型冠狀病毒肺炎疫情期間胸痛中心應(yīng)急化管理對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死救治的影響

葉廷巧 羅彩東 趙亮 鄭曦

隨著生活方式的改變和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國冠心病的發(fā)病率呈逐年上升狀態(tài)，且有年輕化趨勢(shì)。而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是冠心病患者死亡率最高的類型。如何快速準(zhǔn)確識(shí)別出STEMI患者并對(duì)其進(jìn)行有效的治療，是臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1-2］。目前全國各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成立了胸痛中心，建立了院內(nèi)、院外綠色通道，目的是快速甄別出STEMI患者，并進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI），開通栓塞的冠狀動(dòng)脈，最大限度地縮短STEMI患者的救治時(shí)間，挽救患者的生命［3-4］。但2019年底全國暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情后，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極做好防控，采用測(cè)量體溫、疫情篩查、各級(jí)防控等措施防止疫情擴(kuò)散［5］。這對(duì)胸痛中心院內(nèi)、院外綠色通道的快速救治、快速轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生了一定的阻礙，導(dǎo)致STEMI患者救治時(shí)間明顯延長。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好疫情防控的同時(shí)，如何有效地運(yùn)行胸痛中心，縮短患者的救治時(shí)間，是目前各胸痛中心面臨的最嚴(yán)重問題，到目前為止還沒有標(biāo)準(zhǔn)的COVID-19疫情下的胸痛患者救治流程。

綿陽市中心醫(yī)院胸痛中心于2016年2月開始建設(shè)，于2017年4月正式通過國家胸痛中心認(rèn)證，成為四川西北地區(qū)首家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心。通過3年常態(tài)化運(yùn)行，綿陽市中心醫(yī)院胸痛中心各項(xiàng)救治時(shí)間均符合國家胸痛中心運(yùn)行要求。當(dāng)COVID-19疫情流行后，綿陽市中心醫(yī)院結(jié)合四川省內(nèi)及綿陽市COVID-19感染嚴(yán)重程度、管控措施、醫(yī)療資源及本地區(qū)及本院的實(shí)際情況，采取了相應(yīng)的應(yīng)急化管理措施，優(yōu)化了COVID-19疫情下胸痛中心運(yùn)行流程，以既保證STEMI患者的及時(shí)救治，縮短救治時(shí)間，同時(shí)又能保證疫情的有效防控。本研究正是基于本院疫情期間胸痛中心應(yīng)急化管理，對(duì)實(shí)施應(yīng)急化管理措施前后及去年同期STEMI患者救治效果進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)COVID-19疫情期間胸痛中心應(yīng)急化管理對(duì)STEMI患者救治的影響，明確實(shí)施應(yīng)急化管理措施的有效性，以期為全國各地區(qū)疫情下胸痛中心運(yùn)行提供一定的經(jīng)驗(yàn)，為今后再次應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

通過回顧性研究方法，選取綿陽市中心醫(yī)院胸痛中心COVID-19疫情期間實(shí)施應(yīng)急管理前（2020年1月23日至2月24日）收治的39例行急診PCI的STEMI患者，應(yīng)急管理后（2020年2月25日至3月27日）收治的43例患者、應(yīng)急管理前相應(yīng)的去年同期（2019年1月23日至2月24日）收治的42例患者為研究對(duì)象，分為應(yīng)急管理前組、應(yīng)急管理后組、去年同期組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為STEMI的患者；（2）行急診PCI：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)和（或）支架置入術(shù)；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非STEMI患者；（2）由于患者或家屬原因錯(cuò)過再灌注治療時(shí)機(jī)或拒絕行急診PCI；（3）伴有腦出血、消化道大出血者；（4）臨床資料不完整；（5）疑似或者確診的COVID-19患者；（6）溶栓治療患者。

1. 2 研究方法

應(yīng)急管理前組按照COVID-19疫情期間實(shí)施應(yīng)急化管理前STEMI急診PCI救治流程處理，根據(jù)四川省、市、院級(jí)對(duì)COVID-19防控的要求：（1）對(duì)于COVID-19疫情期間入院的患者需完成體溫測(cè)量、流行病學(xué)篩查、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT檢查排除COVID-19疫情后才能按常規(guī)流程處理；（2）急診科需做到二級(jí)防控，急診PCI需做到三級(jí)防控；（3）對(duì)所有急診PCI需科主任和介入室主任簽字審批，才能啟動(dòng)導(dǎo)管室；（4）導(dǎo)管室護(hù)士對(duì)患者、家屬、醫(yī)師復(fù)測(cè)體溫，對(duì)COVID-19篩查表和手術(shù)審批單核查；（5）對(duì)于基層轉(zhuǎn)入患者需再核查；（6）對(duì)于意識(shí)不清、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，醫(yī)護(hù)人員做好防護(hù)情況下單間立即進(jìn)行隔離搶救；（7）對(duì)于疑似患者需轉(zhuǎn)入感染性病房單獨(dú)治療；（8）對(duì)于確診的患者需轉(zhuǎn)入綿陽市定點(diǎn)醫(yī)院治療。

應(yīng)急管理后組按照COVID-19疫情期間實(shí)施應(yīng)急化管理STEMI急診PCI救治流程處理，在做好疫情防控的同時(shí)，根據(jù)疫情防控要求、胸痛中心運(yùn)行要求和急危重癥救治要求，施行了COVID-19疫情下胸痛中心的應(yīng)急化管理措施，希望最大程度優(yōu)化救治流程、縮短救治時(shí)間、減少死亡率：（1）在急診科大門測(cè)量體溫處及急診科分診臺(tái)處均設(shè)置急性胸痛患者優(yōu)先處理標(biāo)識(shí)，同時(shí)通過小喇叭提示急性胸痛患者優(yōu)先處理，保證胸痛患者優(yōu)先救治。（2）對(duì)于符合STEMI急診PCI適應(yīng)證的患者，通知檢驗(yàn)科、放射科開通綠色同道，優(yōu)先完成此類患者的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT檢查。（3）對(duì)符合STEMI急診PCI適應(yīng)證的患者，直接通過電話報(bào)備心內(nèi)科主任、介入室主任即可，待急診PCI結(jié)束后補(bǔ)簽COVID-19手術(shù)審批單。（4）一旦明確有急診PCI適應(yīng)證，即可啟動(dòng)介入室，無需介入室主任簽字。（5）介入室護(hù)士優(yōu)先主動(dòng)到急診科對(duì)患者、家屬、醫(yī)師進(jìn)行體溫復(fù)測(cè)，對(duì)COVID-19篩查表核查，當(dāng)完成血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT檢查后即可直接送入導(dǎo)管室。（6）“120”出診時(shí)，“120”醫(yī)護(hù)人員在到達(dá)患者發(fā)病地點(diǎn)的路途中通過電話方式對(duì)患者及家屬完成COVID-19篩查。（7）對(duì)于“120”接入及基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)先在救護(hù)車上完成體溫測(cè)量、COVID-19篩查表。（8）對(duì)于基層醫(yī)院已經(jīng)完善血常規(guī)、胸部CT檢查的不再重復(fù)完成檢查。（9）通過胸痛中心微信群為基層醫(yī)院救治及轉(zhuǎn)診進(jìn)行培訓(xùn)，優(yōu)化救治及轉(zhuǎn)診流程。

去年同期組按照胸痛中心建設(shè)及運(yùn)行要求對(duì)STEMI急診PCI救治流程處理：（1）所有胸痛患者10 min內(nèi)完成心電圖；（2）自行來院患者，一旦考慮STMEI，立即給予雙聯(lián)抗血小板藥物負(fù)荷劑量，并啟動(dòng)導(dǎo)管室，繞行冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU），直達(dá)介入室行急診PCI；（3）“120”送入或者基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者，繞行急診科和CCU，直達(dá)介入室。

1. 3 觀察指標(biāo)

（1）觀察應(yīng)急管理前組、應(yīng)急管理后組、去年同期組三組STEMI患者的一般臨床資料；（2）觀察胸痛中心關(guān)于STEMI患者救治的核心考核指標(biāo)：首次醫(yī)療接觸到首份心電圖完成時(shí)間、入門至球囊擴(kuò)張（door to balloon，D-to-B）時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板給藥時(shí)間、經(jīng)救護(hù)車入院（包括呼叫本地“120”入院及由非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者）且接受急診PCI的STEMI患者，繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例；（3）比較三組患者院內(nèi)主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）包括死亡、術(shù)后24 h內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%、心室顫動(dòng)、再發(fā)心肌梗死、腦血管事件。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較方差齊采用LSD法，方差不齊采用Tamhane’s T2法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷計(jì)數(shù)資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 1 三組患者一般臨床資料比較（表1）

三組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、PCI史、腦血管病史、Killip心功能分級(jí)、病變血管支數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 2 三組患者救治的核心考核指標(biāo)比較（表2）

與應(yīng)急管理前組比較，應(yīng)急管理后組和去年同期組的首次醫(yī)療接觸到首份心電圖完成時(shí)間、D-to-B時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板給藥時(shí)間、經(jīng)救護(hù)車入院且接受急診PCI繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而應(yīng)急管理后組與去年同期組這些指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 3 三組患者院內(nèi)MACCE發(fā)生率比較（表3）

三組患者死亡、心室顫動(dòng)、再發(fā)心肌梗死、腦血管事件的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與應(yīng)急管理前組比較，應(yīng)急管理后組和去年同期組的術(shù)后24 h內(nèi)LVEF≤40%、MACCE發(fā)生率均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而應(yīng)急管理后組與去年同期組這些指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3討論

表1 三組患者一般臨床資料比較

表2 三組患者救治的核心考核指標(biāo)比較

表3 三組患者院內(nèi)MACCE 發(fā)生率比較［例（%）］

我國通過胸痛中心的建立，顯著減少了STEMI患者的救治時(shí)間、死亡率、住院時(shí)間和再住院次數(shù)，改善了患者的生活質(zhì)量和就診滿意度［6］。COVID-19疫情暴發(fā)以來，防疫形勢(shì)非常嚴(yán)峻，由于該病作為法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施，各地已根據(jù)國家要求，啟動(dòng)了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)［7］。這對(duì)全國4000多家以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心理念的胸痛中心而言，在COVID-19流行期間如何既做好疫情防控，同時(shí)又能讓胸痛中心得到有效的運(yùn)行，縮短STEMI患者的救治時(shí)間，是目前各胸痛中心面臨的最嚴(yán)峻問題。為了更加規(guī)范、有效地救治STEMI患者，同時(shí)最大限度地降低COVID-19疫情的蔓延風(fēng)險(xiǎn)，盡力保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬。本研究根據(jù)全國COVID-19防控要求、胸痛中心運(yùn)行要求和急危重癥搶救要求，對(duì)胸痛中心的運(yùn)行進(jìn)行應(yīng)急化管理，優(yōu)化救治流程，盡量既縮短STEMI的救治時(shí)間，又遏制COVID-19疫情的蔓延［8-10］。

在COVID-19疫情流行初期，由于胸痛中心缺乏對(duì)重大傳染病暴發(fā)的應(yīng)急管理經(jīng)驗(yàn)，使胸痛中心失去正常運(yùn)行流程，導(dǎo)致患者救治的核心考核指標(biāo)明顯差于去年同期水平，MACCE發(fā)生率明顯升高。本院于2020年2月24日召開應(yīng)急化管理會(huì)，優(yōu)化疫情下胸痛中心的運(yùn)行機(jī)制。通過加強(qiáng)對(duì)STEMI患者的引導(dǎo)，標(biāo)識(shí)標(biāo)牌的完善，優(yōu)化院內(nèi)、院前救治流程，院內(nèi)外培訓(xùn)等應(yīng)急化管理措施，顯著降低了首次醫(yī)療接觸到首份心電圖完成時(shí)間、D-to-B時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板給藥時(shí)間，提高了經(jīng)救護(hù)車入院且接受急診PCI繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例，并達(dá)到去年同期救治水平。其中，D-to-B時(shí)間是評(píng)價(jià)胸痛中心救治效率的關(guān)鍵指標(biāo)之一，代表著醫(yī)院的急救能力［11］。我院通過在COVID-19疫情期間采取各種應(yīng)急化管理措施，將D-to-B時(shí)間從平均91.36 min降低到平均68.57 min，基本接近去年同期救治的66.36 min，有效控制在中國胸痛中心非COVID-19疫情期間要求的90 min以內(nèi)，表明了我院應(yīng)急化管理措施的有效性。D-to-B時(shí)間的縮短，也導(dǎo)致院內(nèi)MACCE發(fā)生率顯著降低，這與胸痛中心“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”的理念相吻合［12］。同時(shí)，國內(nèi)外大量研究也表明：D-to-B時(shí)間越短，MACCE發(fā)生率越低［13-17］。

綜上所述，在COVID-19疫情期間，胸痛中心采取相應(yīng)的應(yīng)急化管理措施可以有效縮短STEMI患者的救治時(shí)間，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。