采用開(kāi)玄祛風(fēng)法治療糖尿病腎病驗(yàn)案1則

曹 雷，張美佳，何 澤

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

生活條件的改善，人均壽命的延長(zhǎng)導(dǎo)致生活節(jié)奏加快、壓力增加、運(yùn)動(dòng)量下降、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等，致使糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）的發(fā)病率逐年上升，逐漸趨于年輕化，隨之而來(lái)，糖尿病腎病（Diabetes Nephropathy，DN）患者的數(shù)量亦成明顯上升趨勢(shì)，又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病患者致死的主要原因之一，主要特點(diǎn)是腎小球血管受損、腎小球硬化、腎小球形成結(jié)節(jié)性病變，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病[1]。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

縱觀中醫(yī)經(jīng)典，典籍上并未提到糖尿病腎病之名，DM可依據(jù)其多飲、多食、多尿及消瘦的癥狀將其歸類(lèi)于中醫(yī)的消渴、消癉之中。對(duì)糖尿病延久所出現(xiàn)的水腫、蛋白尿以及后期尿毒癥等則歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“尿濁”、“腎勞”、“關(guān)格”等范疇。

導(dǎo)師認(rèn)為，DN與風(fēng)邪及毒邪密切，提出玄府為又一導(dǎo)邪外出之通路。以“毒損腎絡(luò)”及風(fēng)藥為理論基礎(chǔ)，治療上標(biāo)本兼顧，在扶正固本同時(shí)，重在祛風(fēng)通絡(luò)解毒，加用開(kāi)玄祛風(fēng)法，即佐用少量辛味開(kāi)玄府之風(fēng)藥，給邪以其他出路，可以有效提高風(fēng)藥治療效果，亦較傳統(tǒng)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法效果更為顯著。

2 典型案例

患者趙某某，男，65歲，2019年11月3日初診，主訴：間斷口干渴12年，伴間斷雙下肢腫1年?，F(xiàn)病史：12年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診“2型糖尿病”，予二甲雙胍后改為“諾和靈50R”皮下注射，近2年胰島素劑量改為早晚各16 u餐前30分鐘皮下注射至今。2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白+，未系統(tǒng)診治。現(xiàn)癥：口干渴，乏力，多汗，偶有雙下肢浮腫，偶有腰部酸痛，納可，眠差，小便頻，大便可，舌紅，少苔，脈弦滑。既往高血壓病史10年，最高180/100 mmHg，現(xiàn)予施慧達(dá)半片日1次口服。體格檢查：BP：143/82 mmHg，HR：70次/分。輔助檢查：尿微量白蛋白45 mg/L；空腹血糖9.2 mmol/L；糖化血紅蛋白7.4%。

中醫(yī)診斷：消渴腎?。ǜ文I陰虛、痰瘀阻絡(luò)證）；西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、笃冢桓哐獕翰?級(jí)。予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病腎病；予西藥降壓，治以滋補(bǔ)肝腎、開(kāi)玄解毒通絡(luò)。藥用：枸杞子30 g、熟地30 g、山藥10 g、山萸肉30 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、炒決明子15 g、芡實(shí)15 g、覆盆子5 g、生黃芪30 g、脫力草30 g、炒僵蠶15 g、蟬蛻10 g、地龍10 g、桂枝10 g、牛蒡子10 g。日1劑，水煎取汁，早晚分服。

2019年11月15日二診：服藥7劑，口干渴減輕，體力增加，雙下肢浮腫減輕，睡眠略有好轉(zhuǎn)，一般狀態(tài)可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。復(fù)查空腹血糖7.8 mmol/L，尿微量白蛋白33 mg/L。上方加金蕎麥30 g，紫荊皮10 g，雞血藤15 g。日1劑，水煎取汁，早晚分服。

2019年11月24日三診：服藥7劑，口干渴明顯減輕，乏力明顯改善，多汗減輕，腰酸稍有改善，睡眠好轉(zhuǎn)，二便可，舌質(zhì)暗紅，苔白，根部略黃膩，脈弦。病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)。復(fù)查空腹血糖6.4 mmol/L，尿微量白蛋白21 mg/L。上方變覆盆子8 g、生黃芪50 g，加懷牛膝15 g。日1劑，水煎取汁，早晚分服。

2019年12月8日四診：服藥10劑，一般狀態(tài)可，無(wú)明顯不適，飲食、睡眠、二便可，舌質(zhì)暗紅，苔略黃膩，脈弦滑。復(fù)查空腹血糖6.8 mmol/L，尿微量白蛋白16 mg/L。上方變蟬蛻15 g，去澤瀉，加丹參15 g。服法同前。余治療不變。隨后口服滋補(bǔ)肝腎、解毒通絡(luò)之中藥，隨訪半年，尿微量白蛋白均在正常范圍，患者病情穩(wěn)定。

3 按 語(yǔ)

本患者為老年男性，以口干渴為主癥，消渴日久傷陰，再加以年老體衰，肝腎不足，陰精匱乏，此為根本。風(fēng)邪趁虛而入，循經(jīng)而至腎絡(luò)，加之虛風(fēng)內(nèi)生，二風(fēng)合而擾于腎絡(luò)，漸而血行不暢，氣機(jī)不通，形成痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物而存于腎絡(luò)，日久成毒，損傷腎絡(luò)。善行而數(shù)變，善于鼓動(dòng)，擾于腎絡(luò)，腎開(kāi)闔失司，致精微開(kāi)泄?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇第十四》云:“平治于權(quán)衡,去菀陳……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”，其中鬼門(mén)即為汗孔之意，提出以發(fā)汗利尿的方式治療水腫。導(dǎo)師認(rèn)為，排出此類(lèi)毒邪為治療的關(guān)鍵，提出在扶正固本，解毒通絡(luò)的基礎(chǔ)上，加開(kāi)通玄府以導(dǎo)邪外出。本患用藥以杞菊地黃湯加減為主，《本草綱目》載男子多陰虛，宜用熟地黃，女子多血熱，宜用生地黃”。枸杞子甘平，潤(rùn)肺清肝，滋腎益氣，生津助陽(yáng)，補(bǔ)虛勞”；山茱萸辛溫酸澀，補(bǔ)腎溫肝，益精澀精；方中熟地、枸杞子、山萸肉三藥共為滋補(bǔ)肝腎之用；生黃芪益氣固表、利水消腫，山藥益氣陰、強(qiáng)腎陰，芡實(shí)、覆盆子益腎固精?！侗静菥V目》：茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開(kāi)腠理，滋水源而下降，利小便，澤瀉泄腎濁，起到利尿泄?jié)?，?dǎo)邪外出。以僵蠶、地龍、蟬蛻等解毒通絡(luò)，行經(jīng)絡(luò)，搜刮細(xì)小處之邪氣；佐用桂枝、牛蒡子兩味辛味風(fēng)藥，開(kāi)玄府，助解毒藥物導(dǎo)邪外出。根據(jù)患者不適癥狀辨證加減；全方其用藥精準(zhǔn)，配伍得當(dāng)，根據(jù)臟腑絡(luò)脈之虛實(shí)，選用補(bǔ)益肝腎、解毒、開(kāi)玄通絡(luò)之品，使腎絡(luò)得通，邪氣以利尿、開(kāi)玄等方式外出，使元?dú)獾脡?、瘀毒得解?/p>