糖尿病并復(fù)雜性肛瘺術(shù)后用補(bǔ)氣升提法臨床觀察

沈 潯，翁小瓊，黃向陽(yáng)

（1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

復(fù)雜性肛瘺是指有大于等于2個(gè)內(nèi)口或外口，大于2條瘺管、支管或盲管的肛瘺，臨床治療難度較大，不能自愈。手術(shù)是治療該病有效的方法，臨床常用復(fù)雜性肛瘺切除術(shù)治療，但術(shù)后創(chuàng)面呈開(kāi)放式，可與外界空氣、腸液等直接接觸，易引發(fā)感染，且糖尿病復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后感染率更高［1］。故糖尿病復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合問(wèn)題一直是困擾臨床的難題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)面修復(fù)分為炎癥期、增生期、成熟期3個(gè)階段，每個(gè)階段均會(huì)影響創(chuàng)面愈合時(shí)間及愈合質(zhì)量［2］。中醫(yī)認(rèn)為主要是由濕熱之邪引起，應(yīng)以清熱利濕為主，術(shù)后創(chuàng)面愈合則與濕熱、腐、瘀等有關(guān)，主張以清熱利濕、活血止痛、收斂生肌為治則［3］。本研究在糖尿病并復(fù)雜性肛瘺術(shù)后用補(bǔ)氣升提法效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共30例，均為2017年2月至2019年2月我院收治的糖尿病復(fù)雜性肛瘺患者，均伴有肛瘺疼痛、瘙癢、排膿不盡等臨床癥狀。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各15例。試驗(yàn)組男10例，女5例；年齡18～65歲，平均（36.42±5.54）歲；糖尿病病程3～16年，平均（8.53±2.16）年；復(fù)雜性肛瘺病程3個(gè)月～6年，平均（2.04±0.78）年；高位性9例，低位性6例；全馬蹄型3例，半馬蹄型12例；合并外痔6例，內(nèi)痔2例，肛乳頭肥大5例，肛裂2例。對(duì)照組男11例，女4例；年齡18～64歲，平均（37.02±5.43）歲；糖尿病病程4～16年，平均（8.83±2.22）年；復(fù)雜性肛瘺病程2個(gè)月～6年，平均（1.94±0.82）年；高位性10例，低位性5例；全馬蹄型4例，半馬蹄型11例；合并外痔4例，內(nèi)痔3例，肛乳頭肥大7例，肛裂1例。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)有關(guān)復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］濕熱下注證，主癥為肛周流膿液、膿質(zhì)稠厚、肛門(mén)腫痛、肛周有潰口，次癥為大便不爽、小便赤短、形體困重，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肛周膿腫病史、MRI檢查及血糖檢測(cè)確診，無(wú)精神疾病或意識(shí)障礙，無(wú)重要臟器器質(zhì)性損傷，無(wú)凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證，均行肛瘺切除術(shù)，自愿參與研究，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肛瘺手術(shù)史，伴胃腸道感染疾病、惡性腫瘤及其他肛門(mén)直腸疾病，合并傳染性疾病，代謝系統(tǒng)異常，對(duì)研究藥物過(guò)敏，依從性差。

2 治療方法

兩組均行復(fù)雜性肛瘺切除術(shù)，術(shù)前給予降糖治療，控制血糖水平。術(shù)前2天均靜滴左氧氟沙星（江蘇因倍思科技發(fā)展有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044759）0.4g加入生理鹽水250mL，日1次。

對(duì)照組用常規(guī)清潔創(chuàng)面方法，外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021920），經(jīng)消毒紗布及無(wú)菌棉布包扎固定，日2次；換藥時(shí)經(jīng)局部紅外線(xiàn)照射2～3min。

試驗(yàn)組增用芪參固托湯。藥用黃芪、黨參、太子參、山藥、白芍、升麻、白術(shù)各30g，當(dāng)歸、柴胡各20g，陳皮、炙甘草各15g。日1劑，加水煎煮取汁400mL，分早晚飯后30min服。

兩組均治療2周。

3 觀察指標(biāo)

臨床癥狀體征情況，包括創(chuàng)面疼痛、水腫、滲液及肉芽生長(zhǎng)情況等，并根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)際情況將各項(xiàng)指標(biāo)量化分級(jí)①創(chuàng)面疼痛：參照WHO疼痛分級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)［6］，0分無(wú)疼痛，1分輕度疼痛、可忍受，2分中度疼痛、無(wú)法忍受需口服止痛藥，3分重度疼痛、無(wú)法忍受、口服止痛藥效果不佳、需注射止痛藥。②創(chuàng)面水腫：0分無(wú)水腫或略微水腫，不影響日?；顒?dòng)；1分為僅有1處水腫，直徑小于1cm，影響日?；顒?dòng)；2分為一處或多處水腫，直徑為1～2cm，影響日常活動(dòng)；3分為1處或多處水腫，直徑大于2cm，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)。③創(chuàng)面滲液：0分創(chuàng)面無(wú)明顯分泌物，顏色正常；1分有少量滲液，滲透紗布數(shù)量小于1塊；2分有較多滲液，滲透紗布數(shù)量小于2塊；3分有大量滲液，滲透紗布數(shù)量大于2塊。④創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)：0分肉芽生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面基本愈合；1分肉芽生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面鮮活未愈；2分肉芽生長(zhǎng)較為旺盛，創(chuàng)面平坦、淡紅；3分肉芽生成緩慢，創(chuàng)面四陷、晦暗。

用免疫濁度法檢測(cè)血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)及創(chuàng)面愈合率、肉芽生長(zhǎng)情況評(píng)估創(chuàng)面愈合效果?；救簞?chuàng)面愈合率100%，完全上皮化，疤痕堅(jiān)實(shí)。顯效：創(chuàng)面愈合率大于等于70%，肉芽生長(zhǎng)旺盛，組織鮮活，顏色正常。有效：創(chuàng)面愈合率30%～70%，肉芽生長(zhǎng)較為旺盛，組織較為鮮活，色紅。無(wú)效：創(chuàng)面愈合率小于30%，肉芽生產(chǎn)緩慢，創(chuàng)面組織色暗，無(wú)縮小趨勢(shì)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組術(shù)后1周臨床癥狀評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1周臨床癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組術(shù)后1周臨床癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 創(chuàng)面疼痛 創(chuàng)面水腫 創(chuàng)面滲液 肉芽生長(zhǎng)試驗(yàn)組 15 1.09±0.12 1.35±0.52 1.54±0.42 1.53±0.41對(duì)照組 15 1.72±0.23 1.82±0.68 1.91±0.49 1.98±0.67 t 9.405 2.126 2.281 2.219 P 0.000 0.042 0.030 0.035

兩組術(shù)后2周后血清免疫球蛋白水平比較見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后2周后血清免疫球蛋白水平比較 （g/L，±s）

表3 兩組術(shù)后2周后血清免疫球蛋白水平比較 （g/L，±s）

組別 例 IgG IgM IgA試驗(yàn)組 15 11.64±2.27 0.78±0.26 1.83±0.92對(duì)照組 15 17.86±3.25a 1.63±0.43a 3.45±1.36a t 6.077 6.551 3.821 P 0.000 0.000 0.001

6 討 論

伴有糖尿病的肛瘺創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)面愈合速度緩慢，故提高糖尿病復(fù)雜性肛瘺患者創(chuàng)面組織修復(fù)修復(fù)能力，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高愈合率，減輕痛苦，降低復(fù)發(fā)是臨床研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后創(chuàng)面愈合能力與機(jī)體免疫功能密切有關(guān)，恢復(fù)初期，局部血管收縮，血小板及免疫細(xì)胞均向創(chuàng)面移動(dòng)聚集，清除壞死組織與微生物，炎癥因子、免疫球蛋白等含量升高，創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應(yīng)，及至創(chuàng)面上皮細(xì)胞再生、肉芽組織增生后進(jìn)一步分化轉(zhuǎn)型，創(chuàng)面完全愈合［7］。

糖尿病并復(fù)雜性肛瘺屬中醫(yī)“消渴”“瘺瘡”“痔瘡”等范疇。病機(jī)為久病失養(yǎng)、外感邪淫、情志不暢、飲食不節(jié)，陰陽(yáng)失調(diào)。氣血不暢，邪毒侵襲，凝重破潰而形成肛瘺，而術(shù)后膿腐較多、難以?xún)裘?。治療?yīng)以清熱解毒、排膿消腫、祛腐生新為主。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏方中麝香活血消腫，通經(jīng)止散，去腐生肌；牛黃清熱解毒，善治癰疽疔瘡；冰片清熱止痛，防腐生?。徽渲榍鍩峤舛?，止血消炎，生肌斂瘡；三七止血化瘀，消腫止痛；爐甘石、五倍子消腫止痛，收斂止血，澀腸止瀉?，F(xiàn)代藥理研究表明其具有消除局部急性炎性腫脹，抑制毛細(xì)血管通透性的作用，可促進(jìn)復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，減輕疼痛。研究表明，腸道菌群是調(diào)控免疫與代謝的重要因素，腸道菌群可通過(guò)基因、代謝活動(dòng)、中間產(chǎn)物等影響免疫功能及代謝功能［8］。糖尿病患者因長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，其血漿滲透壓過(guò)高，導(dǎo)致吞噬細(xì)胞對(duì)病菌的殺傷力和吞噬能力減弱，腸道菌群失調(diào)，免疫功能下降，進(jìn)而影響術(shù)后創(chuàng)面組織的愈合速度及愈合質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為腸道菌群受升降氣機(jī)的影響，保證氣機(jī)正常升降可維持腸道菌群平衡［9］。芪參固托方中黃芪補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表，為君藥。陳皮理氣和胃，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，柴胡 解表和里、升舉陽(yáng)氣，升麻解表透疹、提舉陽(yáng)氣，為臣藥。黨參 生津止渴、補(bǔ)中益氣，白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，炙甘草清熱解毒、通陽(yáng)復(fù)脈，為佐藥。太子參補(bǔ)氣健脾、生津養(yǎng)胃，山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎、白芍養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽(yáng)，共為使藥。諸藥合用，有補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷，調(diào)理氣機(jī)之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪、山藥、黨參等具有調(diào)控血糖的作用，可在一定程度上調(diào)節(jié)血糖水平，促進(jìn)機(jī)體正常代謝，促使腸道菌群平衡，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加速創(chuàng)面愈合［10］。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合療效優(yōu)于對(duì)照組，臨床癥狀體征評(píng)分低于對(duì)照組，免疫指標(biāo)低于對(duì)照組，表明糖尿病并復(fù)雜性肛瘺應(yīng)用補(bǔ)氣升提法可有效調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，控制血糖水平，增強(qiáng)免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面快速恢復(fù)。