運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合被動(dòng)足背屈訓(xùn)練治療腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙臨床分析

蘭玉群，宦婷婷

（1.湖北省武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430014；2.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430010）

運(yùn)動(dòng)想象療法能促進(jìn)急性期、亞急性期以及恢復(fù)期腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［1-2］。我院用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合被動(dòng)足背屈訓(xùn)練治療腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙取得較為滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共66例，均為2018年12月至2019年10月我院收治患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各33例。對(duì)照組男18例，女15例；年齡45～73歲，平均（56.43±7.25）歲；病程（35.62±7.86）天。觀察組男17例，女16例；年齡43～75歲，平均（57.76±7.36）歲；病程（41.62±6.52）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦出血或腦梗死，均為初次發(fā)病，活動(dòng)中或安靜、睡眠中發(fā)病，有或無頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，均有下肢功能障礙，CT檢查發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度或低密度病灶，急性期治療后仍存在下肢功能障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于恢復(fù)期，無認(rèn)知功能障礙，年齡40～75歲，能獨(dú)立或在手杖幫助下行走1米以上，有一定的運(yùn)動(dòng)想象能力，患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于40歲或大于75歲，有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，腫瘤，有認(rèn)知功能障礙，有腦卒中后抑郁，不愿簽署知情同意書或依從性差。

2 治療方法

兩組均行腦卒中基礎(chǔ)治療，包括抗血小板聚集、控制血糖和血壓、改善腦代謝等，同時(shí)行Bohath技術(shù)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、肢體功能位擺放、生物電刺激等，給予醒腦開竅法針刺。主穴取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交，配穴取委中、極泉、尺澤，消毒后取不銹鋼毫針，采用重雀啄法自鼻中隔斜刺人中至流淚為止。捻轉(zhuǎn)提插瀉法直刺內(nèi)關(guān)60s，提插瀉法自脛骨內(nèi)側(cè)以45度斜刺三陰交至下肢抽動(dòng)3次，提插瀉法直刺委中至患肢抽動(dòng)3次，提插瀉法沿原穴位下移1寸直刺極泉至患側(cè)上肢抽動(dòng)3次，提插瀉法直刺尺澤至前臂、手指抽動(dòng)3次。另行被動(dòng)足背屈訓(xùn)練：①第1階段：患者處于仰臥體位，下肢屈曲，用一只手的虎口下壓患者踝關(guān)節(jié)，另一只手背屈并外翻患者的踝關(guān)節(jié)和足趾，訓(xùn)練間歇放松患者下肢。②第2階段：患者處于坐立體位，下肢著地，一只手固定患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，另一只手協(xié)助踝關(guān)節(jié)和足趾進(jìn)行背屈動(dòng)作，肌肉張力高的患者進(jìn)行小力量訓(xùn)練，肌肉張力低的患者進(jìn)行全力屈伸。③第3階段：患者處于坐立體位，當(dāng)患者能隨意背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)，使患者背靠墻壁站立體位完成該動(dòng)作。每日1次，每次20～30min，持續(xù)6周。

觀察組加用運(yùn)動(dòng)想象療法。訓(xùn)練前醫(yī)者詳細(xì)介紹訓(xùn)練的目的、方法、注意事項(xiàng)等。患者先進(jìn)行側(cè)肢體足背屈，之后運(yùn)動(dòng)想象，建立運(yùn)動(dòng)意念以及努力目標(biāo)。在安靜的環(huán)境閉目仰臥放松2～3min后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。想象被動(dòng)足背屈訓(xùn)練動(dòng)作細(xì)節(jié)，反復(fù)想象關(guān)鍵動(dòng)作。5～7min后放松，之后休息1～2min，休息完畢繼續(xù)想象運(yùn)動(dòng)5～7min，引導(dǎo)患者從想象回到治療室中，患者感覺身體變化和環(huán)境聲音，之后睜開眼睛，休息一會(huì)進(jìn)行被動(dòng)足背屈訓(xùn)練。每日1次，每次20～30min，連續(xù)6周。

3 觀察指標(biāo)

采用下肢簡易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)（FMA）量表評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)狀況，最高分34分，分值越高代表下肢運(yùn)動(dòng)功能越佳。采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)價(jià)治療前、治療6周后患者的日常生活活動(dòng)能力，分值越高表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

采用改良Ashworth量表評(píng)價(jià)下肢肌張力變化情況，肌張力無增加評(píng)為0級(jí)，肌張力輕微增加，患肢被動(dòng)屈伸在被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM）末時(shí)，突然卡住并存在輕微阻力或釋放評(píng)為Ⅰ級(jí)，肌張力輕度增加、患肢被動(dòng)屈伸在ROM后50%存在較小阻力評(píng)為I+級(jí)，肌張力升高明顯、患肢被動(dòng)屈伸在ROM大部分時(shí)肌張力明顯增加、受累關(guān)節(jié)可移動(dòng)評(píng)為Ⅱ級(jí)，肌張力顯著增加、進(jìn)行ROM檢查很困難評(píng)為Ⅲ級(jí)，患肢僵硬、受累關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸僵直、不能進(jìn)行活動(dòng)評(píng)為Ⅳ級(jí)［3］。

用軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分見表1。

表1 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組治療6周后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療時(shí)期 FMA評(píng)分 MBI評(píng)分觀察組 33 治療前 22.65±2.48 30.38±11.87治療6周后 27.14±2.13△ 62.44±11.36△對(duì)照組 33 治療前 22.54±2.07 29.18±11.22治療6周后 24.99±2.05 50.56±11.16

兩組治療6周后下肢肌張力分級(jí)比較見表2。

表2 兩組治療6周后下肢肌張力分級(jí)比較 例（%）

5 討 論

下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中的某些部位受損造成骨骼肌活動(dòng)異常，主要表現(xiàn)為不能隨意運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、癱瘓。腦卒中伴下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是患者下肢肌力下降甚至喪失，致使患者運(yùn)動(dòng)肌群功能進(jìn)展至痙攣階段，表現(xiàn)為固定的共同運(yùn)動(dòng)模式、下肢運(yùn)動(dòng)刻板。因?yàn)槟X卒中會(huì)造成中樞傳導(dǎo)異常，低位中樞會(huì)受高位中樞的影響，低位消失，下肢運(yùn)動(dòng)異常，以伸肌共同運(yùn)動(dòng)為主體，也就是所謂足趾向下趾屈，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，膝關(guān)節(jié)伸展，病側(cè)骨盆旋后上提等運(yùn)動(dòng)異常，患者因此不能正常站立行走，患者日常生活活動(dòng)能力減弱甚至喪失。研究表明［2］，康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)。及早進(jìn)行康復(fù)治療能逐漸恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)［3］，運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合被動(dòng)足背屈訓(xùn)練能促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

運(yùn)動(dòng)想象療法為通過對(duì)訓(xùn)練動(dòng)作的反復(fù)想象，激活完成某項(xiàng)特定活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)情境的運(yùn)動(dòng)記憶，改善情緒控制能力和運(yùn)動(dòng)技能，實(shí)際也是一種心像練習(xí)療法，治療時(shí)患者中央溝前緣、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、中央前回部有明顯的功能活動(dòng)，繼而活化部分受損的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)缺血半暗帶殘損的恢復(fù)［4］。被動(dòng)足背屈訓(xùn)練注重對(duì)患者步行步態(tài)協(xié)調(diào)性及平衡能力的改善，其結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法使得康復(fù)治療達(dá)到更好的效果，可進(jìn)一步活化受損運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善患者步行能力及步態(tài)，提高平衡能力，改善與下肢運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的日常生活活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量。