兩種固定方式治療髕骨粉碎性骨折臨床效果對比分析

于金華，任周奎，呂應(yīng)文，任林海，王建剛，鐘炎偉

(重慶市第十三人民醫(yī)院骨科，重慶 400053)

髕骨骨折與車禍、戰(zhàn)爭及高孔墜落等有關(guān)，疾病常見于20～50歲人群，男性多于女性[1]。癥狀以髕骨區(qū)域腫脹、疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能喪失等為主[2]。粉碎性髕骨骨折是本類骨折的嚴(yán)重分型之一，患者伴有的伸膝裝置連續(xù)性損傷及潛在髕骨關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)將大幅增加治療難度[3]。目前，髕骨粉碎性骨折治療方案以內(nèi)固定術(shù)為主，其具體施術(shù)方案與內(nèi)固定材料及手術(shù)方法有關(guān)[4]?？烧{(diào)節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內(nèi)固定與掌指鋼板聯(lián)合張力帶內(nèi)固定術(shù)是目前較為先進(jìn)的兩種髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)式，為對比分析該兩種術(shù)式的效果差異，本文選取82例髕骨粉碎性骨折患者進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年10月我院骨科手術(shù)治療的82例髕骨粉碎性骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷導(dǎo)致單側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)髕骨粉碎性骨折，入院時可見患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限；②入院后經(jīng)X射線、CT檢查確診為粉碎性骨折；③骨折至手術(shù)時間在14 d以內(nèi)；④年齡≤65歲；⑤本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定、獲得研究對象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有下肢神經(jīng)功能障礙、肌肉萎縮等；②血液系統(tǒng)疾??；③伴有骨腫瘤、結(jié)核疾?。虎芙?個月內(nèi)有心臟介入病史、腦血管病史；⑤其他類型的手術(shù)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各41例。A組男23例，女18例；年齡19～62歲[(37.2±9.0)歲]；粉碎性骨折塊數(shù)目4～8塊[(6.3±1.0)塊]；患側(cè)分布：左側(cè)22例，右側(cè)19例；骨折至手術(shù)時間(4.4±1.3)d。B組男20例，女21例；年齡21～65歲[(38.0±8.6)歲]；粉碎性骨折塊數(shù)目4～8塊[(6.1±1.0)塊]；患側(cè)分布：左側(cè)24例、右側(cè)17例；骨折至手術(shù)時間(4.5±1.1)d。兩組年齡、性別、患側(cè)分布、粉碎性骨折程度、骨折至手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法A組采用可調(diào)節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內(nèi)固定：患者聯(lián)合麻醉后仰臥位，于髕前縱向切口，長度約7 cm，打開皮膚及下層組織，注意保護(hù)受損的髕前筋膜及髕骨滋養(yǎng)型分支血管網(wǎng)。觀察髕骨骨折情況，探查關(guān)節(jié)面狀態(tài)，清洗粉碎斷端及關(guān)節(jié)腔，清除碎骨及破碎組織，復(fù)位粉碎骨塊，并借助布巾鉗及細(xì)克氏針進(jìn)行臨時固定，C臂透視觀察復(fù)位結(jié)果，滿意后選用可吸收線對髕骨邊緣進(jìn)行環(huán)狀縫合，并根據(jù)骨折線進(jìn)行間斷縫合。根據(jù)骨折狀態(tài)選擇對應(yīng)的髕骨爪，于髕骨上下韌帶合適位置進(jìn)行鉆孔，將髕骨爪嵌入，調(diào)節(jié)松緊度后固定，操作時注意保護(hù)關(guān)節(jié)面，檢測膝關(guān)節(jié)活動程度及內(nèi)固定結(jié)果，無誤后沖洗關(guān)節(jié)腔并設(shè)置引流，關(guān)閉切口。

B組采用掌指鋼板聯(lián)合張力帶內(nèi)固定治療：麻醉及切口設(shè)置同上，清理骨折區(qū)域破碎組織及碎骨后復(fù)位骨折，選用布巾鉗及細(xì)克氏針臨時固定。選擇合適的掌指鋼板，根據(jù)患者具體骨折情況進(jìn)行彎折預(yù)處理，將鋼板放置于骨折區(qū)域并選用2.0 mm螺釘進(jìn)行固定，觀察固定情況，取出臨時固定的細(xì)克氏針。選用2根2.0 mm克氏針縱向平行固定主要的橫行骨塊，較小骨塊選用不銹鋼鋼針進(jìn)行固定。2根克氏針末端延伸5 mm用于固定不銹鋼絲，將鋼絲穿過克氏針尾端并繞行至髕骨骨膜下周進(jìn)行“8”字縫合，繃緊鋼絲。確定患者膝關(guān)節(jié)活動能力和鋼絲結(jié)松緊度，無誤后剪斷鋼絲及髕骨針，彎曲髕骨針至髕骨內(nèi)，沖洗關(guān)節(jié)腔并設(shè)置引流，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)兩組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間；術(shù)后不同時間膝關(guān)節(jié)活動度、伸膝關(guān)節(jié)度數(shù)；術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及手術(shù)并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能評價采用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分[5]：按照疼痛總分30分、功能總分22分、活動度總分18分、肌力總分10分、屈曲畸形總分10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性總分10分?！?5分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為中、<60分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量指標(biāo)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)過程及骨折愈合時間比較兩組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，A組切口長度低于B組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)過程及骨折愈合時間比較

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度、伸膝功能比較術(shù)后3、6個月，A組膝關(guān)節(jié)活動度、伸膝關(guān)節(jié)度數(shù)高于B組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度、伸膝功能比較 (°)

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后6個月，A組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于B組(Z=-2.114，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 [n(%)]

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髕骨是髕骨關(guān)節(jié)的主要組成部分，其功能包括：傳導(dǎo)并增強(qiáng)四頭肌肌力，維持膝關(guān)節(jié)功能，保護(hù)股骨踝等[6]。髕骨粉碎性骨折與高能暴力直接或間接作用有關(guān)，單純保守治療并不能治愈本病，臨床往往需通過內(nèi)固定手術(shù)治療本病[7]。

可調(diào)節(jié)髕骨爪內(nèi)固定術(shù)是髕骨粉碎性骨折的常用治療術(shù)式，具有良好的臨床效果。但該術(shù)式受限內(nèi)固定爪數(shù)無法對多節(jié)段骨折患者進(jìn)行固定，這將導(dǎo)致術(shù)后骨折面移位、不平，并延長內(nèi)固定時間，導(dǎo)致關(guān)節(jié)受限等[8，9]。為此，本研究在可調(diào)節(jié)髕骨爪內(nèi)固定基礎(chǔ)上加用了可吸收線內(nèi)固定[10，11]?？晌站€內(nèi)固定可借助塑形功能良好的可吸收線對骨折進(jìn)行收攏、固定，可在不增加金屬內(nèi)固定物的前體下，有效促進(jìn)碎骨與活性軟組織的連接，進(jìn)而提高復(fù)位效果，避免碎骨移位[12]。與可調(diào)節(jié)髕骨爪協(xié)同使用后，可調(diào)節(jié)髕骨爪可收束髕骨縱軸分離張力，同時提高骨折縱向接觸力，而可吸收線則可避免骨折復(fù)查位后無法固定問題，并降低內(nèi)固定物使用率，減少了關(guān)節(jié)異物刺激[13]。掌指鋼板內(nèi)固定術(shù)也是髕骨骨折的常用治療術(shù)式，臨床可根據(jù)患者骨折情況選擇合理數(shù)量的掌指鋼板進(jìn)行內(nèi)固定[14]。該種內(nèi)固定方案可將復(fù)雜的骨折簡化為簡單的橫行骨折，對冠狀脈骨折具有較佳的適應(yīng)性，可協(xié)同螺釘將冠狀脈骨折塊聚攏，有效提高骨折愈合效果[15]?？耸厢樹摻z張力帶技術(shù)也是髕骨骨折的重要術(shù)式，具有操作簡便，與局部生物力學(xué)契合及可鋼絲加壓等優(yōu)勢[16，17]。但單純性克氏針鋼絲張力帶技術(shù)也具有一定缺陷，其在嚴(yán)重性粉碎性髕骨骨折中的效果較差，無法對數(shù)量眾多的碎骨進(jìn)行固定，并且手術(shù)具有的施術(shù)時間也較長[18]。為此本研究聯(lián)合掌指鋼板及克氏針鋼絲張力帶技術(shù)進(jìn)行了內(nèi)固定，該方案具有多種優(yōu)點：①對較小骨折塊具有極高的固定效果，并可有效避免骨折塊旋轉(zhuǎn)移位，促進(jìn)關(guān)節(jié)面平整[19]；②可彌補(bǔ)張力帶技術(shù)無法修復(fù)冠狀面骨折的缺陷；③掌指鋼板具有的縱行提拉效果可有效增強(qiáng)關(guān)節(jié)面復(fù)位的穩(wěn)定性；④確保復(fù)位髕骨受力均勻，增強(qiáng)局部生物力學(xué)負(fù)荷[20]。兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間相似，但A組患者的切口長度低于B組患者。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6個月，A組患者的膝關(guān)節(jié)活動度、伸膝關(guān)節(jié)度數(shù)均高于B組，并且在術(shù)后6個月A組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于B組，表明可調(diào)節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內(nèi)固定在促患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上具有更高療效。但兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組施術(shù)方案均安全可靠。

本研究結(jié)果表明，可調(diào)節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內(nèi)固定術(shù)及掌指鋼板聯(lián)合張力帶內(nèi)固定術(shù)均是安全可靠的髕骨粉碎性骨折治療術(shù)式，可有效固定骨折塊，確保內(nèi)固定穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。但可調(diào)節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內(nèi)固定術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能可快速恢復(fù)，優(yōu)于掌指鋼板聯(lián)合張力帶內(nèi)固定術(shù)。由于本組研究的樣本總量較低，研究的廣泛適用性具有一定缺陷，這是本研究的不足之處。

綜上所述，可調(diào)節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內(nèi)固定與掌指鋼板聯(lián)合張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折的效果均較好，但是前者對于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉更有益處。