產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查中無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)的臨床價(jià)值分析

陳儉輝，趙連芳，趙詠梅，景亞玲

(四川省遂寧市中心醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，四川 遂寧 629000)

統(tǒng)計(jì)顯示，在我國(guó)每年高達(dá)90萬新生兒出現(xiàn)出生缺陷，常見原因?yàn)槿旧w異常，發(fā)病可高達(dá)0.6%，又以21-三體綜合征最常見[1]。在臨床檢查中多以羊水染色體核型分析作為此病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)檢查，孕婦依從性不高，且操作復(fù)雜，得到結(jié)果時(shí)間長(zhǎng)，難以作為普遍檢查存在[2]。而傳統(tǒng)血清學(xué)篩查篩查假陽性率高，敏感性低。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步飛速發(fā)展，無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)(NIPT)因其無創(chuàng)傷、高靈敏度，高特異性等優(yōu)點(diǎn)已逐漸成為臨床產(chǎn)前篩查的首選檢查方式。本文旨在分析產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查中NIPT的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年2月至2019年12月在我院進(jìn)行NIPT檢測(cè)的單胎妊娠孕婦10343位，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料完整；(2)所有孕婦均未有任何明顯不適和相關(guān)指征，NIPT檢查均為自愿，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)4周內(nèi)接受過免疫治療者；②有接受移植手術(shù)或干細(xì)胞治療者；③研究對(duì)象或其丈夫自身存在影響本研究疾??；④有骨髓移植、輸血史等。本組孕婦年齡22～48歲[(25.31±3.12)歲]，孕次1～4次[(2.01±0.63)次]，產(chǎn)前篩查時(shí)孕婦的孕周在8～29周[(20.26±1.25)周]。根據(jù)孕周分為孕早期組(<12+0周)2106例、孕中期組(13+0～20+6周)5530例、孕晚期組(≥28周)2707例；根據(jù)NIPT申請(qǐng)理由為高齡組(≥35歲)3610例，血清學(xué)篩查異常2943例、B超軟指標(biāo)異常1340例，無明顯指征自愿申請(qǐng)NIPT檢查者2450例。

1.2 方法①NIPT檢查：研究對(duì)象行靜脈抽血。檢測(cè)儀器使用貝瑞和康NEXT seq CN500測(cè)序儀測(cè)序，凱杰核酸提取試劑，貝瑞和康胎兒非整倍體T211318檢測(cè)試劑盒(半導(dǎo)體測(cè)序法)。美國(guó)Gibco和以色列BI羊水細(xì)胞培養(yǎng)基。測(cè)序數(shù)據(jù)進(jìn)行生物信息學(xué)分析，計(jì)算出每條染色體的Z值。選取切割值為Z=3，在有染色體異常情況出現(xiàn)Z>3時(shí)，提示有染色體異常情況存在。②羊膜腔穿刺：所有孕婦均使用B超引導(dǎo)下進(jìn)行羊水穿刺，抽取羊水標(biāo)本20 ml，使用無菌管進(jìn)行分裝，在處理后通過羊水培養(yǎng)基以及T25培養(yǎng)基培養(yǎng)，并在，在第7日后進(jìn)行觀察細(xì)胞生長(zhǎng)情況，有貼壁好的細(xì)胞則進(jìn)行換液處理。在后一天觀察生長(zhǎng)情況，細(xì)胞克隆超過12個(gè)則可加入10 μl秋水仙素(100 mg/ml)，在制片后，使用蔡司Imager.Z2全自動(dòng)掃描技術(shù)采集染色體核型，參考《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制》(ISCN2009)完成胎兒染色體核型分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕期NIPT陽性分布孕早期檢出異常比例1.57%(33/2106)，孕中期異常比例1.27%(70/5530)，孕晚期異常比例1.22%(33/2707)。見表1。

表1 不同孕期NIPT陽性分布

2.2 不同申請(qǐng)理由者NIPT陽性分布高齡組檢出異常比例1.36%(49/3610)，血清學(xué)篩查異常異常比例1.39%(41/2943)，B超軟指標(biāo)異常檢出占1.27%(17/1340)，無明顯指針自愿申請(qǐng)NIPT檢查者占0.78%(19/2450)。見表2。

表2 不同申請(qǐng)NIPT理由者NIPT陽性分布

2.3 NIPT檢查結(jié)果與羊膜腔穿刺檢查結(jié)果比較

本研究10343例孕婦中，NIPT提示有136例(1.31%)胎兒染色體存在有異常情況，經(jīng)羊膜腔穿刺染色體檢查，88例胎兒確診染色體出現(xiàn)有異常情況，其中NIPT檢查陽性T21、T13、T18、性染色體異常、染色體微缺失微重復(fù)分別為29、5、13、80、5例，診斷陽性預(yù)測(cè)值分別為：86.21%、20.00%、76.92%、58.75%、100.00%，NIPT檢查對(duì)染色體總異常檢出陽性預(yù)測(cè)值為66.67%。見表3。

表3 NIPT檢查結(jié)果與羊膜腔穿刺檢查結(jié)果比較

3 討論

約有25%的出生缺陷是由于遺傳因素所致，10%左右是由環(huán)境因素所致，其余65%則是有遺傳因素和環(huán)境因素共同作用或不明原因?qū)е碌腫4]。所以對(duì)遺傳因素的分析把控，能有效降低出生缺陷比例。

染色體是遺傳物質(zhì)的載體，染色體異常是最常見出生缺陷原因[5]。血清學(xué)產(chǎn)前篩查是出生缺陷三級(jí)防控中二級(jí)防控的重要環(huán)節(jié)，在我國(guó)已推廣實(shí)行20余年，對(duì)我國(guó)出生缺陷防控有積極意義[6]。但血清學(xué)篩查陽性率有限，即使是四聯(lián)血清學(xué)篩查檢測(cè)，陽性檢出率只有80%左右，假陽性率較高[7]。NIPT檢測(cè)是利用高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)母體外周血中游離的胎兒DNA，從而預(yù)測(cè)胎兒常見染色體非整倍體變異。NIPT因其檢查無創(chuàng)性，準(zhǔn)確性、特異性較高、而被廣大孕婦接受。在以往大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，使用高通量測(cè)序產(chǎn)前篩查，可大幅降低介入性產(chǎn)前診斷的比例，在一定程度上有利于有限的醫(yī)療資源得到了更合理有效的利用[8]。

NIPT檢查是基于分析cffDNA在母體游離DNA的比例預(yù)測(cè)染色體非整倍體異常。cffDNA幾乎全部來源于胎盤滋養(yǎng)層胞，懷孕4周可檢出，8周后含量穩(wěn)定存在，孕12周以后，93.5%的孕婦cffDNA含量達(dá)4%以上，隨孕周增大cffDNA逐漸增加，胎兒分娩后72小時(shí)，cffDNA消失[9]。cffDNA含量在4%以上就可以應(yīng)用于臨床檢測(cè)，在本研究中納入孕婦均為12周及以上，通過分析不同孕期的結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕早期組出現(xiàn)異常比例稍高。根據(jù)不同申請(qǐng)NIPT檢查理由分組發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦、血清學(xué)篩查異常孕婦、超聲軟指標(biāo)異常孕婦異常占比較高，與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[10]。但本研究結(jié)合既往多項(xiàng)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，即使NIPT在臨床上的應(yīng)用具有廣泛性和實(shí)用性，但在檢查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胎兒染色體易位、倒位，微缺失等難以檢出；如果孕婦出現(xiàn)多胎兒情況，或是有部分嵌合體存在會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)效能降低的情況出現(xiàn)；在檢查近期孕婦孕周計(jì)算有偏差，或者是存在移植手術(shù)、異體輸血等情況會(huì)影響到對(duì)胎兒游離DNA的含量，從而對(duì)檢查造成影響。近年來，隨著NIPT數(shù)據(jù)分析的發(fā)展與完善，NIPT的檢測(cè)趨于規(guī)范，檢測(cè)結(jié)果也得到保障[11]。在高精度篩查背景下，部分高危因素孕婦可以在完全知情同意的情況下，選擇NIPT檢測(cè)，并定期檢查隨訪，提高產(chǎn)前篩查效率。

本組研究通過對(duì)比NIPT檢查結(jié)果與羊膜腔穿刺檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NIPT對(duì)T13檢測(cè)準(zhǔn)確率比T21、T18檢測(cè)準(zhǔn)確率低，這可能與樣本量有關(guān)，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)13三體綜合征胎兒的胎盤體積較小，影響到了游離DNA含量，從而降低了無創(chuàng)篩查的準(zhǔn)確性[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)性染色體非整倍體異常出現(xiàn)概率最高，在臨床中較為常見，發(fā)生率高達(dá)1/435。SCA臨床表現(xiàn)較T21、T18、T13三體輕，胎兒期超聲可能無明顯的異常，出生后部分智力低下，部分智力無明顯異常，常常因第二性征發(fā)育、身高或者性腺等生殖異常就診診斷。因此SCA的早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)患者的生活改善具有較大意義[13]。本研究中，提示存在染色體微缺失微重復(fù)綜合征者，在使用了羊水芯片檢測(cè)之后，5例樣本均為真陽性。隨著測(cè)序成本的下降和生物信息學(xué)分析的發(fā)展與成熟，較高深度的NIPT檢測(cè)也應(yīng)用于產(chǎn)前篩查領(lǐng)域，高深度的NIPT 檢測(cè)除了可以檢出染色體非整倍體異常情況，還能檢出染色體微缺失微重復(fù)[14，15]。2019年Liang等[16]發(fā)表的近10萬例的NIPT-Plus研究數(shù)據(jù)表明，高深度的NIPT技術(shù)能夠更加有效的檢出染色體非整倍體異常，同時(shí)對(duì)染色體微缺失/微重復(fù)綜合征也具有較高的檢測(cè)出效率，并推薦作為一線篩查方法。

綜上所述，產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查中NIPT作為無創(chuàng)檢查，對(duì)染色體非整倍體篩查效能佳，可作為產(chǎn)前篩查的重要手段，同時(shí)高深度的NIPT檢測(cè)也給產(chǎn)前篩查提供了前進(jìn)方向。