3819例視頻腦電監(jiān)測(cè)患者腦電圖特征及臨床特點(diǎn)分析

梁 益，孫紅斌，唐曉婧，杜沛珊，劉 潔

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

研究發(fā)現(xiàn)診斷為癲癇的患者有11%～25% 是非癇性發(fā)作性疾病(non-epileptic seizure，NES)，對(duì)癲癇的診斷帶來了困難[1]。而長(zhǎng)程視頻腦電圖(VEEG)能提高癲癇患者記錄的陽性率，有助于癇性和非癇性機(jī)制所致發(fā)作性事件的鑒別[2]，避免癲癇的過度診斷，避免患者的生活、學(xué)習(xí)、工作、心理及社會(huì)角色受到創(chuàng)傷。該檢測(cè)技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用到各級(jí)醫(yī)院。本研究對(duì)因發(fā)作性疾病在四川省人民醫(yī)院就診的3819例患者進(jìn)行VEEG檢查，根據(jù)就診途徑分為住院患者組和門診患者組，分析其臨床特征和腦電圖資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年12月至2017年12月在四川省人民醫(yī)院就診的以發(fā)作性疾病為主的患者3819例，并行VEEG檢查。分為住院患者組和門診患者組。收集患者臨床資料，包括一般情況、病史、VEEG結(jié)果等。

1.2 方法腦電檢測(cè)設(shè)備及方法采用EB(加拿大)/ST(意大利)/康迪(澳大利亞)數(shù)字視頻腦電圖儀，按國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)10/20系統(tǒng)安放頭皮盤狀電極，行19個(gè)導(dǎo)聯(lián)腦電信號(hào)描記，以單/雙攝像鏡頭同步錄像，同步采集心電及肌電信號(hào)。常規(guī)參數(shù)設(shè)置(靈敏度10 μV/mm，低頻濾波0.5 Hz，高頻濾波70 Hz)，行睜-閉眼、過度換氣、閃光刺激等誘發(fā)試驗(yàn)；監(jiān)測(cè)22～24小時(shí)以上，至少檢測(cè)1個(gè)完整的睡眠周期，必要時(shí)延長(zhǎng)記錄時(shí)間。檢測(cè)過程由熟悉患者發(fā)作形式的親屬全程陪同。由臨床專職醫(yī)師/技師通過觀察患者(直接觀察或通過視頻觀察)以確認(rèn)和標(biāo)注發(fā)作性事件，檢測(cè)中及檢測(cè)后詢問患者及陪同家屬指認(rèn)發(fā)作事件，并進(jìn)行標(biāo)記。檢測(cè)結(jié)束后由兩位專職醫(yī)師/技師對(duì)腦電圖記錄以多種組合導(dǎo)聯(lián)方式進(jìn)行同步回放分析，對(duì)發(fā)作期記錄進(jìn)行同步錄像逐秒分析，分析發(fā)作時(shí)的臨床癥狀、腦電圖動(dòng)態(tài)變化，并與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行會(huì)診分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)VEEG異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：異常腦電圖分為癲癇樣活動(dòng)、慢波異常、波幅異常、偏離正常類型的異常(睡眠現(xiàn)象的異常)四種類型，診斷異常腦電圖的依據(jù)為一份腦電圖中是否含有不正常的腦電活動(dòng)或類型，而不管它含有或缺少多少正常的腦電圖成分。同時(shí)根據(jù)各年齡段患者腦波的發(fā)育特點(diǎn)來進(jìn)行異常分度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料住院患者組1679例，男940例，女739例，年齡8個(gè)月至88歲[(39.29±0.495)歲]，病程4小時(shí)至30年[(4.3±0.513)年]，發(fā)病年齡8個(gè)月至66歲[(25.37±0.459)歲]。門診患者組2140例，男1198例，女942例，年齡7個(gè)月至77歲[(26.73±0.495)歲]，病程4小時(shí)至30年[(6.6 ± 0.513)年]，發(fā)病年齡7個(gè)月至71歲[(10.23±0.459)歲]?；颊邅碜杂谏窠?jīng)、呼吸、消化、康復(fù)、心血管、腎臟、兒童、精神等科室，其中兒科485例，心內(nèi)科68例，康復(fù)科60例，呼吸科13例，消化科11例。住院患者組與門診患者組在年齡、病程及發(fā)病年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 VEEG結(jié)果3819例患者中，癇樣放電2254例(59.02%)，2028例(89.97%)癇樣放電在NREM Ⅰ～Ⅱ期。放電指數(shù)>85%有40例(1.05%)，其中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)4例，周期性一側(cè)性癲癇樣放電3例，暴發(fā)-抑制1例，周期性三相波4例；廣泛性慢波201例(5.26%)。VEEG未見異常在門診患者組和住院患者組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腦電圖結(jié)果為未見異常、輕度異常、中度異常及重度異常兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中中度異常主要指腦電圖表現(xiàn)為癲癇樣活動(dòng)，重度異常表明有嚴(yán)重腦功能受損，可伴有不同程度的意識(shí)障礙。見表1。

表1 兩組VEEG檢查結(jié)果的比較

2.3 臨床癥狀與EEG結(jié)果分析3819例患者中，同步檢測(cè)到發(fā)作性癥狀42例(1.10%)：心因性發(fā)作3例，頭痛13例，頭暈10例，肢體抖動(dòng)5例，睡眠行為異常2例，肢體麻木5例，心慌1例，恐懼感2例，視物模糊1例，同步分析家屬指認(rèn)的發(fā)作性癥狀與腦電圖，而同期腦電圖未見異常，結(jié)合患者的臨床病史及檢查，最終診斷為暈厥、偏頭痛、短暫性腦缺血、心律失常、睡眠期行為障礙、抽動(dòng)癥、肌張力障礙、心因性發(fā)作及其他行為障礙。其中560例(14.66%)患者沒有同步記錄到發(fā)作性癥狀，隨訪中仍高度懷疑癲癇211例(5.53%)，之后反復(fù)多次VEEG或延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間或采取特殊誘發(fā)試驗(yàn)等均檢測(cè)到癇性放電，作出癲癇的診斷。本組有35例(0.92%)患者間歇期有癲癇樣放電，而發(fā)作期同步腦電圖無異常放電，最后仍診斷為癲癇。

臨床癥狀為意識(shí)障礙、抽搐、記憶力障礙間歇期癇樣放電發(fā)生率在住院患者組和門診患者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組主要臨床癥狀出現(xiàn)癇樣放電的比較 [n(%)]

2.4 監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作有119例(3.12%)患者檢測(cè)到臨床發(fā)作，共有4例非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)：2例失神發(fā)作NCSE，1例昏迷中的NCSE，1例無運(yùn)動(dòng)癥狀的簡(jiǎn)單部分性發(fā)作NCSE。有1341例(35.11%)患者確定了發(fā)作類型。有28例(0.73%)患者修正了原來的診斷，其中局灶性進(jìn)展為強(qiáng)直陣攣發(fā)作15例，不典型失神發(fā)作5例，癲癇綜合征4例，肌陣攣發(fā)作4例。

3 討論

3.1 VEEG在發(fā)作性疾病診斷中的價(jià)值對(duì)于發(fā)作性事件的診斷，首先需確定是癲癇性發(fā)作(ES)還是NES[4]，有研究[5]得出收治的發(fā)作性疾病中約20%的門診患者、50%的住院患者是NES合并ES，或者是NES，在所有診斷為癲癇的患者中真正的癲癇僅占 65%，NES占35%。雖然患者的臨床表現(xiàn)是診斷ES很重要的資料，但腦電圖被視為NES診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6，7]。本研究共有35例(0.92%)患者檢測(cè)期內(nèi)有臨床發(fā)作，腦電圖同步回放分析后發(fā)現(xiàn)僅間歇期有癲癇樣放電，而發(fā)作期同步腦電圖未見異常放電，最后診斷為癲癇合并假性發(fā)作[8，9]。

本研究發(fā)現(xiàn)42例患者(1.10%)，在檢測(cè)期內(nèi)出現(xiàn)心悸、頭痛、頭暈、肢體抖動(dòng)、睡眠異常等發(fā)作性癥狀，但進(jìn)行腦電圖同步回放分析后不考慮ES，排除了癲癇的診斷。這可以改善及節(jié)約醫(yī)療資源的利用，包括治療癲癇相關(guān)的藥費(fèi)，減少去癲癇?？崎T診和急救中心的頻率[10，11]，與Chemmanam等[12]在2009年關(guān)于發(fā)展中國(guó)家的一項(xiàng)綜合性的癲癇診治項(xiàng)目中得出的觀點(diǎn)基本一致。排除了ES的這部分患者也免去了抗癲癇藥物、術(shù)前評(píng)估等帶來的傷害，以及由于精神病治療延遲而引起的心理壓力、失去工作或失去駕駛特權(quán)[13]。

3.2 兩組腦電圖結(jié)果分析腦電圖結(jié)果為未見異常、輕度異常、中度異常及重度異常兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從本文結(jié)果可以看出，腦電圖結(jié)果為重度異常的患者多來自于住院部，腦電圖表現(xiàn)為癲癇樣活動(dòng)的患者多選擇門診就診，與我院門診患者涉及檢查的主要病種有癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病及暈厥三大類相一致，住院部的患者多數(shù)有心腦血管疾病、內(nèi)科疾病、發(fā)育障礙、睡眠障礙以及癲癇共患病等[14，15]，這些患者腦電表現(xiàn)復(fù)雜，分辨因素多，腦電圖辨別難度增大。

本研究發(fā)現(xiàn)主訴為精神行為異常、記憶力障礙的住院患者組間歇期癇樣放電發(fā)生率在40%左右，可能與患者合并有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病有關(guān)；而主訴較輕的、持續(xù)時(shí)間短暫的發(fā)作表現(xiàn)如肌陣攣發(fā)作、愣神等最易被忽視，不被認(rèn)為是ES，在這類癥狀中VEEG為臨床醫(yī)生提供了經(jīng)濟(jì)、便捷的服務(wù)，并且研究期間我們還協(xié)助診斷了4例NCSE。很多患者以全身抽搐、雙眼凝視、倒地及意識(shí)障礙等明顯的發(fā)作形式才選擇就診，其間歇期癇樣放電陽性率在住院患者組和門診患者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表現(xiàn)為記憶力障礙的患者間歇期癇樣放電發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究VEEG總體癇樣放電陽性率比文獻(xiàn)報(bào)道[16]偏低?？赡芘c我院腦電圖室承擔(dān)了大部分門診患者的初篩工作相關(guān)。

3.3 反復(fù)檢測(cè)可提高VEEG陽性率部分病例在首次VEEG時(shí)未見癇樣放電，但仍高度懷疑癲癇，可能與以下三方面因素有關(guān)：檢測(cè)時(shí)間內(nèi)未捕捉到異常放電；低頻信號(hào)比高頻信號(hào)更易通過[3]頭皮和顱骨，一些較快的棘波成分衰減更大，低電壓高頻電活動(dòng)在頭皮不容易記錄到；位置深、半球內(nèi)側(cè)面或大腦底面以及深部結(jié)構(gòu)的癲癇樣放電陽性率低。本研究共211例(5.53%)患者在第一次VEEG時(shí)未見癇樣放電，反復(fù)多次VEEG或延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間或采取特殊誘發(fā)試驗(yàn)等后檢測(cè)到癇性放電，作出癲癇的診斷。本研究期間部分患者反復(fù)檢測(cè)，共有28例(0.73%)患者的發(fā)作類型得到修正，鑒別了臨床上不易識(shí)別的不典型失神發(fā)作與局灶性發(fā)作、癲癇綜合征等發(fā)作類型，為制定治療方案提供了理論依據(jù)[4]。

目前四川各縣級(jí)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極展開該項(xiàng)技術(shù)，目的是盡早發(fā)現(xiàn)癲癇等腦功能障礙的患者，早期進(jìn)行精準(zhǔn)治療。