釘棒系統(tǒng)在骶髂關(guān)節(jié)脫位手術(shù)內(nèi)固定治療骨盆骨折的療效及對骨折移位和術(shù)后功能恢復(fù)的影響

龔文斌，周 洋，方 淼，楊東軍

(成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610017)

骨盆骨折是骨科常見的急重癥，具有并發(fā)癥多，病死率高的特點，失血性休克發(fā)生率明顯較四肢及脊柱骨折高[1]。骨盆保護盆腔內(nèi)臟器，發(fā)生骨折時可能對其造成損傷，患者情況較為危重[2]。骨盆環(huán)是一個由髂骨，恥骨和坐骨組成的骨性環(huán)，因此當(dāng)發(fā)生骨盆骨折時，通常會伴有骶髂關(guān)節(jié)的脫位[3]。臨床早期處理不當(dāng)可能導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腰骶部畸形等并發(fā)癥[4]。臨床上常使用的治療骶髂關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定方式為骶髂螺釘固定，內(nèi)固定強度相對滿意，但骶髂螺釘是中心性固定方式，會有因素影響螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入，且有可能發(fā)生骨折再移位和骨折不愈合[5]。釘棒系統(tǒng)是近年用于治療骶髂關(guān)節(jié)脫位的重要方法，能夠起到復(fù)位及固定的雙重作用，抗剪切強度較強[6]。本研究探討釘棒系統(tǒng)在骶髂關(guān)節(jié)脫位手術(shù)內(nèi)固定治療骨盆骨折的療效及對骨折復(fù)位和術(shù)后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2019年1月我院收治的100例骶髂關(guān)節(jié)脫位骨盆骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后行骨盆分離試驗、擠壓試驗及影像學(xué)檢查(根據(jù)患者病情酌情處理)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定，患者及其家屬同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肝腎等重要臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者；②無法耐受手術(shù)或具有手術(shù)禁忌證者；③先天骨盆畸形者。其中男58例，女42例，年齡36～61歲[(47.88±5.57)歲]，采用系統(tǒng)隨機化法分為研究組和對照組各50例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法所有患者生命體征平穩(wěn)后手術(shù)，采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉。對照組患者取俯臥位，采用C型臂透視骨盆AP位、出口位、入口位及標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，同時定位坐骨大切跡最高點和髂后下棘，以髂后下棘前方2.5 cm，坐骨大切跡上方4 cm為進(jìn)針點，皮膚標(biāo)記，做0.5～1 cm皮膚切口逐層分離至髂骨，采用套筒保護周圍軟組織，在C形臂引導(dǎo)下應(yīng)用2.5 mm導(dǎo)針按垂直于髂骨翼后外側(cè)面，向背側(cè)成45°，向尾側(cè)成5°～15°夾角緩慢進(jìn)針，經(jīng)過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)直至S1椎體，用C形臂透視出入口位及正側(cè)位，調(diào)整進(jìn)針點及角度，使導(dǎo)針在S1椎弓根及椎體內(nèi)，正位透視導(dǎo)針到達(dá)中線，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位到針尖在S1椎體前緣，沿導(dǎo)針擰入合適長度直徑7.3 mm空心螺釘。

研究組患者取俯臥位，行后正中切口剝離軟組織，充分暴露椎弓根螺釘?shù)娜朦c。在C型臂透視下確定頭側(cè)傾斜，內(nèi)聚角度，確定位置良好后使用Penfield探針和鈍性錐子擴孔，根據(jù)術(shù)前掃描確定螺釘長度及直徑。在髂后上棘下緣水平，剝離髂骨后方內(nèi)側(cè)軟組織，暴露進(jìn)針點在髂后上棘下緣水平骶髂關(guān)節(jié)的后方，用Penfield探針沿著髂前上棘方向探出通道，安裝Schanz釘，塑性，安裝連接棒，撐開器糾正骨盆垂直、前后移位。

術(shù)后所有患者常規(guī)復(fù)查骨盆正側(cè)位，出入口位，行CT掃描了解骨折復(fù)位及螺釘位置，術(shù)后24 h抗炎治療，排氣后進(jìn)食，術(shù)后第1 d允許半臥位，進(jìn)行雙下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，2周后拆線。隨訪12個月。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)①療效評估采用Matta評分[7]：X射線片提示骨折移位小于4 mm為優(yōu)，4～10 mm為良，1～2 cm為可，大于2 cm為差。②功能恢復(fù)評價采用Majeed肢體功能評分標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括疼痛、坐立、性功能、行走輔助、步態(tài)、步行距離。總分80分，78～80分為優(yōu)，70～77分為良，60～69分為中，<60分為差。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間)，術(shù)后12個月療效、功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、深靜脈血栓)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較術(shù)后12個月，兩組療效及優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組功能恢復(fù)比較術(shù)后12個月，研究組功能恢復(fù)及優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組功能恢復(fù)比較 [n(%)]

2.3 兩組手術(shù)情況比較研究組術(shù)后下床時間少于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=6.353，P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

骨盆作為人體的重要承重結(jié)構(gòu)，在多種意外傷害中易受傷發(fā)生骨折[9]。骨盆保護著盆腔臟器，血運豐富，在發(fā)生骨折后出血量較多。骨盆骨折合并關(guān)節(jié)脫位后常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)臟器損傷、腹膜后血腫、神經(jīng)損傷等。如果治療不及時，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，影響術(shù)后恢復(fù)情況及正常生活。因此治療骨盆骨折需采取合理有效的手術(shù)方式。

既往臨床上治療骨盆骨折常使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)式，可使骨盆環(huán)保持穩(wěn)定獲得重建，并且恢復(fù)功能、解剖復(fù)位。但前路鋼板內(nèi)固定術(shù)的切口較大，創(chuàng)傷較大，加重患者軟組織損傷、神經(jīng)損傷及術(shù)后感染的風(fēng)險[10]。隨著微創(chuàng)觀念的加強及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，螺釘固定術(shù)因其對皮膚創(chuàng)傷小的優(yōu)點應(yīng)用愈加廣泛。并且對皮膚軟組織條件要求較低，術(shù)中不破壞骨膜，不造成不必要的骨質(zhì)損傷，手術(shù)過程較為簡便，利于術(shù)后康復(fù)。同時骶髂螺釘治療骶髂關(guān)節(jié)脫位具有操作簡單、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時間短、損傷小、出血量少、內(nèi)固定強度較好等優(yōu)點。但其同樣具有一定缺陷，對于粉碎性骨折，由于骶骨椎體骨質(zhì)有限，單靠螺釘固定力不足，會增加誤入骶管的風(fēng)險。經(jīng)過骶髂螺釘固定的患者術(shù)后仍需較長時間臥床休息，否則易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成、骨不連、螺釘斷釘?shù)炔l(fā)癥[11]。本研究應(yīng)用的后路單釘棒擴可在骨盆后環(huán)形成效果良好的內(nèi)支架結(jié)構(gòu)，其位于髂骨內(nèi)外板之間的Schanz釘有較好的把持力，結(jié)合位于骶骨上的椎弓根釘及后環(huán)自身結(jié)構(gòu)，通過適度加壓，固定骶髂關(guān)節(jié)垂直和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定情況，并通過間接固定恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的復(fù)位，起到固定和復(fù)位的雙重作用。后路單釘棒可固定髂腰，髂腰固定式治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的方式，以腰椎為固定點建立髂-腰-骶三維穩(wěn)定復(fù)合體，產(chǎn)生角穩(wěn)定，增強抗剪切強度。同時釘棒系統(tǒng)可用于骶骨骨折合并腰骶結(jié)合部損傷等骶髂關(guān)節(jié)脫位，其能夠降低內(nèi)固定失效及骨折再移位的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示兩組臨床療效及優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均能獲得良好療效。術(shù)后12個月，研究組功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組。分析其原因，釘棒系統(tǒng)能夠?qū)诀年P(guān)節(jié)骨折脫位產(chǎn)生復(fù)位及固定的雙重作用，因此其復(fù)位效果及術(shù)后恢復(fù)情況良好。本研究中，研究組術(shù)后下床時間低于對照組，是因為釘棒系統(tǒng)作用力臂小，固定強度大，可有效恢復(fù)骨盆前還生物力學(xué)穩(wěn)定性，縮短術(shù)后臥床時間，允許患者早期下地活動[12]。感染及下肢深靜脈血栓是骨折術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥，感染可導(dǎo)致患者骨折愈合延遲甚至不愈合，深靜脈血栓可引起心肺腦等器官梗塞，嚴(yán)重者危及生命。而研究組感染及深靜脈血栓的發(fā)生率明顯低于對照組，是因為縮短患者臥床時間，使其早期下地活動，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。釘棒系統(tǒng)具有一定不足，其手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。但本研究中兩組患者術(shù)中出血量比較無顯著差異，說明使用釘棒系統(tǒng)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大的不良影響較小，可忽略不計。

綜上所述，釘棒系統(tǒng)在骶髂關(guān)節(jié)脫位手術(shù)內(nèi)固定治療骨盆骨折中療效顯著，具有良好的復(fù)位效果，可明顯改善術(shù)后功能恢復(fù)，縮短下床浮動時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。