多學(xué)科合作干預(yù)對壓力性尿失禁術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)的影響

劉玲芳，陳德新，湯 彪，朱 玲，張佳麗

(四川省婦幼保健院婦科，四川 成都 610045)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指腹壓突然增加導(dǎo)致的尿液不自主流出[1]，臨床發(fā)病率隨著全球人口老齡化發(fā)展進程的加速而急劇升高，SUI已經(jīng)發(fā)展成為一項全球性公共衛(wèi)生熱點問題。SVI相關(guān)手術(shù)在改善患者癥狀方面效果顯著，但因其操作常涉及尿道膀胱區(qū)域的神經(jīng)、血管及盆底支撐組織，可能會出現(xiàn)尿潴留、疼痛、膀胱穿孔、陰道壁損傷等并發(fā)癥，其中最常見的為尿潴留。很多文獻報道對改善尿潴留的護理措施多局限于某一專業(yè)，未建立多學(xué)科交流和合作的模式，本研究課題以婦科護士為主導(dǎo)，以婦科盆底泌尿?qū)？漆t(yī)生、心理?？漆t(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、營養(yǎng)師為支撐，組建多學(xué)科合作團隊，干預(yù)壓力性尿失禁術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇因壓力性尿失禁在我院行經(jīng)陰道尿道中段線性懸吊術(shù)的患者，將2018年1～12月收治的98例患者作為對照組，其中輕度33例，中度30例，重度35例；合并子宮脫垂54例，合并陰道前后壁膨出85例；孕次1～12次[(4.36±1.28)次]；產(chǎn)次0～7次[(2.32±1.56)次]；年齡31～89歲[(54.41±11.56)歲]；術(shù)中出血(115.30±79.18)ml；手術(shù)時間(83.39±31.84)min。2019年1～12月102例為試驗組，其中輕度35例，中度31例，重度36例；合并子宮脫垂56例，合并陰道前后壁膨出87例；孕次1～13次[(4.48±1.31)次]；產(chǎn)次0～7次[(2.43±1.65)次]；年齡31～91歲[(53.72±12.65)歲]；術(shù)中出血(112.54±80.23)ml；手術(shù)時間(85.98±30.65)min。兩組患者疾病種類、孕產(chǎn)次、年齡、出血、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組給予壓力性尿失禁手術(shù)常規(guī)護理，包括手術(shù)前的評估、準(zhǔn)備、宣教，手術(shù)后的病情觀察、診療措施執(zhí)行、疼痛管理、飲食護理、活動指導(dǎo)等。試驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上整合多學(xué)科資源，給予干預(yù)措施：①成立多學(xué)科(MDT)膀胱功能恢復(fù)管理小組：由盆底?？谱o士任組長(任職要求為經(jīng)過盆底?？谱o士的規(guī)范化培訓(xùn)，本科學(xué)歷，主管護師)，其他成員有婦科護士、婦科盆底泌尿?qū)I(yè)醫(yī)生、心理科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、營養(yǎng)師組成。管理小組的制度職責(zé)由婦科主任、護士長審定，組長負(fù)責(zé)日常具體事務(wù)管理和人員協(xié)調(diào)。每月定期召開會議，總結(jié)壓力性尿失禁手術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)中存在的問題，討論下一步改進措施，監(jiān)督實施效果，確保多學(xué)科融合。②MDT干預(yù)方法：A.建立自主管理模式：入院后由婦科盆底泌尿?qū)？漆t(yī)生和責(zé)任護士共同指導(dǎo)患者建立排尿日記和飲水計劃(手術(shù)禁食期間不執(zhí)行飲水計劃)。記錄每次排尿量、時間及感覺。晨起至18：00每間隔2小時飲水200～250 ml，飲用流食或飲料減去相應(yīng)分量的飲水。18：00以后原則上不飲水，22：00以后禁止飲水[2]。責(zé)任護士每日評估，根據(jù)患者尿量及飲水習(xí)慣及時和主管醫(yī)生溝通，動態(tài)調(diào)整。B.盆底功能鍛煉[3]：采用臥位、站立位、坐位三種體位，手術(shù)前由盆底專科護士集中指導(dǎo)，手術(shù)后責(zé)任護士一對一指導(dǎo)直至患者康復(fù)出院。C.心理干預(yù)：入院當(dāng)日由病房取得心理咨詢師的護士運用抑郁癥篩查量表和焦慮篩查量表對患者進行心理評估，根據(jù)不同的分值采取不同的處理方法。0～4分，責(zé)任護士加強管理，病房定期開展病友座談會、藝術(shù)治療、健康講座；>4分，心理科醫(yī)生與患者面評，根據(jù)診斷結(jié)果給予心理指導(dǎo)、藥物治療、一對一心理咨詢，責(zé)任護士嚴(yán)密觀察患者的言行及情感變化，指導(dǎo)準(zhǔn)時用藥，加強巡視或?qū)Ｈ耸刈o。D.營養(yǎng)科支持：入院當(dāng)日責(zé)任護士完成對患者第一步營養(yǎng)篩查，篩查分為四個項目：體重指數(shù)是否<18.5、3個月前的體重變化；1周前的飲食改變；有無ICU治療、腫瘤等嚴(yán)重疾病。任何一項有問題，直接由營養(yǎng)師進行第二步營養(yǎng)監(jiān)測。每日下午5點前營養(yǎng)師通過HIS系統(tǒng)查看第二日手術(shù)患者病歷，按照“快速康復(fù)”的要求，確定患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)液的配置。E.中醫(yī)干預(yù)：耳穴壓豆治療和電針治療[4]。所有患者術(shù)后第一天預(yù)防性使用耳穴壓豆治療，5～6次/天，10～15分鐘/次，連續(xù)按壓3～5天?；颊甙纬蚬苡帽銛y式B超測定殘余尿，殘余尿>100 ml，由中醫(yī)科醫(yī)生進行電針治療，先用普通針刺三陰交、中極、水道、雙側(cè)陰陵泉等穴位，再使用電針儀，30分鐘/次，1次/天，直到B超監(jiān)測殘余尿合格。

1.3 評價指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后留置尿管時間、導(dǎo)尿次數(shù)和術(shù)后1個月殘余尿量。分別于術(shù)前、術(shù)后3個月采用尿失禁影響問卷簡版(IIQ-7)和盆底功能障礙問卷簡版(PFDI-20)[5]進行評價，IIQ-7從體力勞動、交通出行、社會功能、心理情感等四個維度七個條目進行評分，影響程度由輕到重依次計0～3分；PFDI-20評價最近3個月的膀胱、腸道和盆腔的癥狀，從“沒有”到“嚴(yán)重影響”分別計0～4分，分值越高提示對生活質(zhì)量影響越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后留置尿管時間、導(dǎo)尿次數(shù)和術(shù)后1個月膀胱殘余尿量比較試驗組留置尿管時間短于對照組，導(dǎo)尿次數(shù)少于對照組，術(shù)后一個月殘余尿量情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后留置尿管時間、導(dǎo)尿次數(shù)和術(shù)后1個月膀胱殘余尿量比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月IIQ-7和PFDI-20評分比較術(shù)后3個月兩組患者IIQ-7和PFDI-20評分均較之前顯著下降，且試驗組評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月IIQ-7和PFDI-20評分比較 (分)

2.3 試驗組患者實施心理干預(yù)、電針治療及營養(yǎng)監(jiān)測情況試驗組102例患者，心理評分>4分有5例，由心理科醫(yī)生進行面評，根據(jù)面評結(jié)果實施心理干預(yù)；營養(yǎng)篩查后進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測的有3例；102例患者手術(shù)后均采用耳穴壓豆預(yù)防尿潴留，26例患者殘余尿>100 ml，采取了電針治療，其中21例3天后殘余尿合格，未再置尿管，5例重置尿管。

3 討論

有報道指出[6]，排尿功能障礙及尿潴留是SUI手術(shù)后應(yīng)考慮的主要風(fēng)險，嚴(yán)重者可出現(xiàn)逼尿肌功能損傷的情況，臨床處理非常棘手。MDT護理模式是一種整合多學(xué)科知識的護理模式，更能體現(xiàn)護士在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)中的職能。

合理飲水計劃由泌尿?qū)？漆t(yī)生和護士共同參與管理，目的是為了防止膀胱尿量過多或過少，保持膀胱收縮和舒張功能接近正常，實施過程中醫(yī)生護士一體化管理，患者病情變化時能迅速做出決策并實施，更能體現(xiàn)以患者為中心。盆底肌鍛煉能促進盆底肌肉群肌張力的恢復(fù)，增強括約肌與逼尿肌的協(xié)調(diào)性。試驗組術(shù)前都進行了心理初篩，對患者的心理狀態(tài)評估客觀、準(zhǔn)確，采取的護理措施更有針對性，護士聯(lián)合心理科醫(yī)生消除患者的不良情緒更科學(xué)，更能有效提高患者對手術(shù)的適應(yīng)能力，預(yù)防尿潴留的發(fā)生。圍手術(shù)期營養(yǎng)管理是改善臨床結(jié)局的關(guān)鍵一環(huán)[7]，營養(yǎng)師術(shù)前查看患者資料，針對篩查結(jié)果制定個性化的營養(yǎng)餐，有利于患者快速康復(fù)。中醫(yī)科醫(yī)師和責(zé)任護士共同參與患者殘余尿量的管理，病房建立“殘余尿量登記本”，對殘余尿量100～300 ml的患者，暫緩留置尿管，使用電針治療。刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)節(jié)臟腑氣血，從而調(diào)節(jié)膀胱功能，改善尿道括約肌和膀胱逼尿肌，達到治療尿潴留的目的。試驗組26例患者殘余尿大于100 ml，21例通過治療殘余尿合格，治愈率達到80%以上。耳穴壓豆操作簡單易行，具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可常規(guī)預(yù)防性使用減少尿潴留的發(fā)生。本研究通過多學(xué)科合作干預(yù)，試驗組留置尿管時間、導(dǎo)尿次數(shù)、術(shù)后三個月殘余尿量均少于對照組，說明多學(xué)科合作干預(yù)有利于患者膀胱功能恢復(fù)；試驗組術(shù)后3個月IIQ-7和PFDI-20評分也低于對照組，提示患者生活質(zhì)量改善明顯，利于恢復(fù)社會角色。

綜上，以護理為主導(dǎo)，?？漆t(yī)師、心理醫(yī)師、中醫(yī)的針灸療法和營養(yǎng)師多學(xué)科合作干預(yù)可更好促進SUI術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)，明顯降低尿潴留的發(fā)生。