Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮前不同預(yù)處理方法臨床療效觀察

宋淑敏，馬啟敏

(河南省安陽(yáng)市婦幼保健院婦科，河南 安陽(yáng) 455000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處，隨著胚胎個(gè)體的增長(zhǎng)，子宮的內(nèi)壁會(huì)逐漸的變薄，很容易導(dǎo)致胎盤植入甚至大出血等并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生很大影響，因此，需及時(shí)終止妊娠，早期通過CSP不同的分型來選擇合適的終止方式尤為重要。CSP Ⅱ型可行清宮術(shù)，宮腔鏡下清宮可直視宮腔，以其精準(zhǔn)微創(chuàng)的特點(diǎn)在臨床上更受青睞，因瘢痕處肌層菲薄需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理以減少手術(shù)并發(fā)癥，不同預(yù)處理方法與CSP手術(shù)結(jié)局密切相關(guān)。本研究選擇2018年10月至2020年5月我院收治的60例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，探討妊娠囊內(nèi)射甲氨蝶呤(methotrexate MTX)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)在Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠術(shù)前預(yù)處理的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年10月至2020年5月我院收治的60例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，納入標(biāo)準(zhǔn) ：符合倫理學(xué)要求；有剖宮產(chǎn)術(shù)史、血HCG檢驗(yàn)提示妊娠；陰道超聲提示CSP，并按照2016中華醫(yī)學(xué)會(huì)CSP專家共識(shí)[1]診斷依據(jù)診斷為Ⅱ型：孕囊部分或少部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕處；剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層變薄，厚度< 3 mm；CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)；血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖正常；CSP患者簽知情同意書了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血清學(xué)指標(biāo)異常、嚴(yán)重的心肝腎疾病的婦女；可疑宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、輸卵管妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的婦女；因內(nèi)外科疾病不能接受手術(shù)的婦女；UAE或超聲提示動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺婦女。60例患者中1次剖宮產(chǎn)34例，2次剖宮產(chǎn)20例，3次剖宮產(chǎn)6例，48例患者有1～3次流產(chǎn)史，12例無流產(chǎn)史，孕周5+6～9+3周，年齡21～44歲[(27.4±3.2)歲]。所有患者均行宮腔鏡下清宮術(shù)治療，再根據(jù)術(shù)前預(yù)處理方式不同分為對(duì)照組和觀察組各30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1預(yù)處理方法 ①對(duì)照組：行MTX孕囊內(nèi)注射。膀胱灌注生理鹽水300～400 ml，鉗夾宮頸前唇腹部超聲監(jiān)測(cè)下，按50 mg/m2配置MTX稀釋液5～6 ml，9號(hào)穿刺針與無菌注射器連接，將穿刺針置入至孕囊處緩慢推藥，超聲監(jiān)測(cè)下見孕囊漸漸增大。術(shù)后4、7天監(jiān)測(cè)血HCG，如血HCG降至1000 mIU以下，則在宮腔鏡下行清宮術(shù)，否則行二次妊娠囊內(nèi)注射。②觀察組：行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)。操作在 Simens Artis Zee III Ceiling 數(shù)字減影血管造影機(jī)(德國(guó) SIEMENS AG 生產(chǎn))指導(dǎo)下進(jìn)行，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，選擇合適進(jìn)針點(diǎn)，2%利多卡因局麻后成功穿刺右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，置入 5F 導(dǎo)管鞘及蛇管，了解病灶的供血?jiǎng)用}及插管途徑有無行管的側(cè)枝循環(huán)，造影顯示雙側(cè)的子宮動(dòng)脈，使用大小1400～2000 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，直至子宮動(dòng)脈末梢不再顯影，提示栓塞成功。最后拔除導(dǎo)管，壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并包扎，于 24小時(shí)內(nèi)行清宮術(shù)。

1.2.2手術(shù)步驟 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)，明確妊娠病灶組織的部位、大小及與宮腔的關(guān)系。用卵圓鉗鉗夾，盡可能取出瘢痕處疏松妊娠組織，環(huán)形電極電切妊娠組織基底部，電凝止血，宮腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查宮腔，觀察子宮下段的完整性，有無妊娠組織殘留，切除組織送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：以術(shù)中未轉(zhuǎn)開腹、未二次住院、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)、未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為治療成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血β-HCG正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者發(fā)熱、疼痛、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組肝酶升高及二次住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)提出[1]，CSP是一個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期(≤12周)，其發(fā)生率為1/2200～1/1800，占剖宮產(chǎn)前婦女異位妊娠的6%[2]，多有大出血甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，臨床建議早診斷早終止。CSP無特異性表現(xiàn)，隨著陰道超聲的普遍應(yīng)用，CSP的診斷已不困難，該研究全部病例均經(jīng)陰道超聲明確。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治專家共識(shí)[1]，根據(jù)超聲提示將CSP 分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，三種類型CSP妊娠囊均位于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，本研究?jī)H限于Ⅱ型CSP，即妊娠囊部分或少部分位于宮腔，部分或大部分位于瘢痕處，孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度<3 mm。CDFI：見低阻血流信號(hào)。

對(duì)于CSP的治療，目前報(bào)道的方法很多，但仍然沒有最佳的一線治療方案[3]。手術(shù)治療可減少子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]，CSP的類型與手術(shù)方案的選擇及成敗密切相關(guān)，清宮術(shù)是處理Ⅰ型、Ⅱ型CSP的常見手術(shù)方式，盲目清宮治療易出現(xiàn)難以控制的出血，宮腔鏡可直視下對(duì)CSP病灶進(jìn)行止血、切除、術(shù)后血清β-hCG值下降迅速快等優(yōu)點(diǎn)[5]，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。因Ⅱ型CSP子宮下段肌層菲薄，故術(shù)前預(yù)處理對(duì)于保證安全、提高療效至關(guān)重要，術(shù)前預(yù)處理手段有藥物及介入栓塞[6]。 本文對(duì)照組使用藥物 MTX娠囊內(nèi)注射、觀察組使用 UAE行術(shù)前預(yù)處理。

UAE通過選擇合適規(guī)格明膠海綿來進(jìn)行，明膠海綿不溶于水，但在體內(nèi)可降解，可機(jī)械栓塞病變部位血管，使子宮動(dòng)脈血供被阻斷，胚胎及滋養(yǎng)葉細(xì)胞因局部缺血缺氧而壞死萎縮甚或脫落，可加速血β-hCG水平下降，縮短住院時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間[7，8]，同時(shí)減少術(shù)中出血量。MTX是一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶使二氫葉酸不能還原成具有生理活性的四氫葉酸，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[9]，應(yīng)用MTX治療，要注意患者血HCG變化及藥物毒副反應(yīng)。

本研究中觀察組(UAE)無論在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)方面均優(yōu)于對(duì)照組(MTX)，其中對(duì)照組3例患者出院后1月因陰道出血多再次住院，給予陰道填塞紗布?jí)浩戎寡戎委?；因MTX對(duì)肝臟的影響至肝酶升高3例并積極給予保肝治療。觀察組總體療效明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。 Wei等[10]研究38例CSP患者，UAE后清宮患者，26例MTX聯(lián)合清宮患者，兩組在術(shù)中出血、住院時(shí)間、血HCG下降正常時(shí)間、副作用等方面，UAE后清宮都顯著低于MTX清宮組。這與我們的研究結(jié)果是一致的。

值得注意的是，本研究中觀察組1例患者UAE過程中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢動(dòng)脈粗大，考慮可能術(shù)中會(huì)出血增多，術(shù)中備用縮宮、止血、備血等預(yù)防措施，避免了中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后患者恢復(fù)良好。對(duì)照組中1例患者出現(xiàn)瘢痕部位穿孔急中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中看到子宮下段瘢痕處肌層菲薄近缺失，并與膀胱粘連，所幸膀胱無損傷。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢妊娠患者，術(shù)前的分型診斷及治療方式的評(píng)估很關(guān)鍵，患者的安全永遠(yuǎn)放在第一位。在UAE過程中發(fā)現(xiàn)異常問題，及時(shí)與患者溝通并做好預(yù)防措施及緊急預(yù)案，會(huì)使患者依從性更高，臨床療效更好，使患者更安全。

綜上，對(duì)于Ⅱ型CSP，宮腔鏡下清宮術(shù)是一個(gè)合理選擇，清宮前預(yù)處理非常關(guān)鍵，在兩組患者的預(yù)處理方法的臨床療效上，子宮動(dòng)脈栓塞效果更好，預(yù)測(cè)出血更準(zhǔn)，更值得臨床推薦。