彭 饒,廖 濤,魯麗莎,張文舉,喻 杉
(四川省骨科醫(yī)院骨病科,四川 成都 610041)
跟骨骨折是臨床中最常見的足部骨折,常由高處墜落,足跟部遭受撞擊或擠壓所致傷。手術治療是目前臨床上常用一種治療手段,跟骨外側“L”型切口入路是常被選用的手術方式。據(jù)相關報道顯示由于跟骨解剖位置特殊,血供較差及術中多種因素的影響,易并發(fā)切口感染[1]。一旦手術切口出現(xiàn)感染或皮膚壞死,早期未得到有效控制,發(fā)展為慢性期,這不僅增加了患者身心痛苦和家庭經(jīng)濟負擔,同時也是致殘的高風險。如何促進跟骨骨折術后慢性感染性傷口愈合已經(jīng)成為骨科領域的重要關注點。在慢性難愈性創(chuàng)面中,傳統(tǒng)的換藥方法存在很多弊端,如頻次多、周期長、起效慢,痛苦大,就醫(yī)體驗感差等。近年來負壓封閉治療已廣泛用于骨科感染性創(chuàng)面,有管理滲液,控制感染,加速肉芽生長等優(yōu)勢[2]。富血小板血漿治療技術(platelet-rich plasma,PRP)在創(chuàng)面治療中能夠抑菌并促進組織的再生和修復[3]。目前對兩種現(xiàn)代傷口治療技術聯(lián)合序貫運用于同一慢性感染性骨科創(chuàng)面卻鮮有報道。為探尋跟骨術后慢性感染創(chuàng)面更優(yōu)治療方案,本研究將持續(xù)負壓封閉引流術與富血小板血漿聯(lián)合序貫運用,探討其治療效果?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月我院骨病科收治的30例跟骨骨折術后慢性感染創(chuàng)面患者,納入標準:①年齡18~70歲;②跟骨骨折sanders分型為Ⅱ~Ⅳ,手術切口為跟骨外側“L”型切口;③符合臨床對慢性難愈性創(chuàng)面的共識:受各種因素影響,經(jīng)過常規(guī)傷口管理,無法在預期時間內(nèi)完成解剖和功能上修復的傷口[4];④創(chuàng)面持續(xù)8周以上,細菌培養(yǎng)結果陽性,內(nèi)固定鋼板已經(jīng)取出,未合并骨髓炎;⑤創(chuàng)面內(nèi)無活動性出血及血管、神經(jīng)裸露。排除標準:①創(chuàng)面感染為厭氧菌的深部感染;②伴有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤,免疫缺陷,凝血功能障礙者;③溝通障礙或有精神疾患者。采用隨機數(shù)字表法分成對照組及觀察組各15例,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者均簽署知情同意書。
表1 兩組患者臨床一般資料比較
1.2 方法由骨科醫(yī)生、傷口治療師與傷口??谱o士組成傷口管理小組共同參與創(chuàng)面管理。兩組患者常規(guī)給予傷口相關知識宣教,提高其遵醫(yī)行為,治療期間戒煙,同時給予營養(yǎng)支持及原發(fā)病治療,并根據(jù)患者病情及細菌培養(yǎng)結果合理使用抗生素。①對照組:使用負壓封閉引流治療與常規(guī)換藥相結合,14天為一個周期,首先使用負壓封閉引流技術持續(xù)治療7天,壓力參數(shù)選擇為-125~-100 mmHg,7天后拆除負壓吸引裝置,隨后7天根據(jù)傷口情況給予常規(guī)換藥。以上重復兩個周期后觀察創(chuàng)面情況,如創(chuàng)面在完成周期治療前愈合,即停止治療。②觀察組:在對照組基礎上聯(lián)合序貫運用PRP治療。同樣14天為1個周期,首先運用與對照組相同的負壓封閉引流法治療7天,7天后拆除負壓封閉裝置,清洗傷口,必要時再次給予清創(chuàng),然后行創(chuàng)面內(nèi)PRP注射。注射當天用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面,以達到創(chuàng)面保濕及防止PRP流失的作用,外層加壓包扎,幫助PRP在創(chuàng)面內(nèi)更好的滲透。在注射48小時后根據(jù)傷口情況常規(guī)換藥,重復治療兩個周期。PRP的制備方法采用密度梯度離心法,首先從患者外周靜脈抽取20 ml靜脈血注入10%的枸櫞酸鈉一次性真空無菌采血管內(nèi),輕柔搖勻后放入離心機。經(jīng)過兩次離心,每次離心時間均為10分鐘,第一次離心選擇900 r/min的轉速,離心后血液出現(xiàn)上下兩層分層現(xiàn)象,然后抽取上層的血小板和血清注入另一無菌試管內(nèi),以2000 r/min的轉速再次離心,離心后又一次出現(xiàn)分層,下層即為富血小板血漿,保留搖勻備用。過程需嚴格無菌,遵守現(xiàn)配現(xiàn)用原則。
1.3 評價指標①臨床治療效果:在治療兩個周期后,評估兩組患者創(chuàng)面改善情況。二維傷口用傷口尺測量變化,三維傷口用生理鹽水填充測量體積。療效評價標準[5]:治療后創(chuàng)面較前沒有明顯改善或繼續(xù)惡化為無效;創(chuàng)面有新鮮肉牙生長及上皮爬行,較治療前縮小50%~80%為好轉,創(chuàng)面愈合達到80%以上為顯效;傷口完全愈合為痊愈。②感染控制效果:分別觀察兩組患者第一周期(14天)及第二周期(28天)治療結束后,創(chuàng)面細菌培養(yǎng)轉陰性率。③疼痛評分:選取治療14天及28天為疼痛評估點,采用數(shù)字量表評分法(numerical rating scale,NRS)[6]對兩組患者進行疼痛度評估。數(shù)字0~10表示疼痛的程度,隨著數(shù)字增加,疼痛程度也隨之增加。④其他相關指標:兩組患者觀察周期內(nèi)的平均換藥次數(shù)及新生健康肉芽出現(xiàn)的時間。
1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分率表示,采用確切概率法;計量資料用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗或重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者治療效果比較觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)。見表2。
表2 兩組患者治療總有效率比較 [n(%)]
2.2 兩組患者治療后細菌轉陰率比較在完成第一周期(14天)及第二周期(28天)治療后,觀察組細菌培養(yǎng)轉陰性率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者在治療不同時間細菌培養(yǎng)轉陰率比較 [n(%)]
2.3 兩組患者疼痛評分比較治療前兩組患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。選取治療14天及28天為疼痛評估點,再次進行兩組患者疼痛評分比較,對照組疼痛評分高于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者NRS疼痛評分比較 (分)
2.4 兩組患者其他相關觀察指標比較治療過程中對照組平均換藥次數(shù)多于觀察組,而健康肉芽出現(xiàn)時間晚于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患者其他相關觀察指標比較
跟骨外側“L”型切口是臨床選擇最常用治療跟骨骨折的手術方式,能夠充分暴露,有效地進行復位及固定。但由于跟骨外側皮膚特殊組織結構,“L”型切口皮瓣剝離大,切口遠側上下皮膚分別由不同的動脈供血,因此切口周圍供血較差,加之創(chuàng)傷造成骨折的同時也對周圍皮膚軟組織形成了嚴重的傷害,進一步影響了皮膚血運[7,8]。血運障礙易導致切口皮瓣壞死,傷口延遲愈合,軟組織抵抗力下降,為細菌進入繁殖滋生提供了條件,最終導致傷口感染,傷口感染在跟骨骨折術后切口并發(fā)癥中最為常見[9]。如果在感染初期控制不佳會演變?yōu)槁愿腥緜?,不僅延緩康復進程,甚至引發(fā)骨髓炎,對患者身心造成巨大傷害。
負壓封閉引流技術在慢性難愈性創(chuàng)面的治療中顯現(xiàn)了優(yōu)越的效果。外層的封閉生物半透膜將傷口與外部環(huán)境隔絕,有效阻止了細菌的進入。負壓吸引能把創(chuàng)面炎性分泌物及壞死組織引流到體外,達到持續(xù)清創(chuàng)的作用,從而防止細菌生物膜形成[10],同時能刺激傷口局部血液循環(huán),提供利于血管再生的低氧、微酸環(huán)境,促進肉芽生長。
PRP作為一種新的生物血液制劑,采用密度梯度離心法從患者自體全血中提取血小板濃縮物,研究表明PRP是治療慢性疑難傷口的有效手段[11,12]。如Ahmed等將PRP用于慢性糖尿病足潰瘍的治療中,創(chuàng)面愈合率達到了86%,相比未使用PRP的對照組提高了12%[13]。Suthar等對符合納入標準的24例不同病因的慢性疑難創(chuàng)面使用PRP,4周后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面明顯縮小,證實了PRP在治療各種慢性難愈性創(chuàng)面中的有效性[14]。PRP中含有大量的生長因子,通過提高內(nèi)皮細胞遷移和增殖能力促進血管生成,誘導膠原蛋白合成,能有效修復組織。PRP中激活后的血小板能釋放多種活性物質參與炎癥反應,達到抑制傷口細菌繁殖的目的[15,16]。
此研究治療的兩個周期內(nèi),首先在清創(chuàng)后運用負壓封閉引流技術治療創(chuàng)面,促進傷口血液循環(huán),增加傷口活性,使慢性傷口向急性傷口轉變。7天后拆除負壓封閉引流裝置,將制備出的PRP注射于創(chuàng)面。在負壓封閉創(chuàng)造的活性狀態(tài)下,PRP中含有的生長因子及抗菌活性物質能更好地發(fā)揮促生長及抑制細菌繁殖的作用。兩種方法的聯(lián)合序貫使用不僅能使治療功效有效疊加,而且又避免了兩種技術同時使用時負壓將PRP吸走的弊端,療效更加確切。
綜上所述,臨床運用負壓封閉引流聯(lián)合富血小板血漿序貫治療跟骨骨折術后慢性感染創(chuàng)面效果更好。兩種方法的選擇和結合,給跟骨骨折術后慢性感染創(chuàng)面治療帶來了契機,可供臨床借鑒。分析此研究的不足之處,采集樣本量還不夠充分,在以后的臨床工作中將擴大樣本量收集,進一步論證研究結果。