個(gè)案管理護(hù)理對維持性血液透析患者生化指標(biāo)及生活質(zhì)量的干預(yù)效果研究

匡 玲，溫賢秀

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.運(yùn)營部，b.護(hù)理部，四川 成都 610072)

近年來慢性腎功能衰竭等疾病的發(fā)病率明顯增高，透析是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者的主要治療方式。雖然有比較廣泛的關(guān)于維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者生活質(zhì)量的干預(yù)性研究[1]，但臨床中患者的生活質(zhì)量并未得到有效改善。20世紀(jì)80年代末期，國外產(chǎn)生發(fā)展了個(gè)案管理，在滿足患者需求的基礎(chǔ)上提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并使收費(fèi)更合理。近年來，我國也開始推行個(gè)案管理，如腫瘤[2]、腹膜透析[3]以及乳腺癌患者個(gè)案管理[4]。血液透析方面有研究討論自我管理模式和協(xié)同護(hù)理模式對提高患者健康教育的作用[5，6]，但個(gè)案管理模式目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究通過探索個(gè)案管理模式對維持性血液透析患者的血液生化指標(biāo)和生活質(zhì)量的干預(yù)效果，為全面建立規(guī)范完善的維持性血液透析患者的個(gè)案管理模式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6～12月在我院進(jìn)行常規(guī)維持性血液透析患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18歲且≤75歲，小學(xué)以上文化程度；③透析3次/周，每次4小時(shí)；④透析時(shí)間>3個(gè)月；⑤病情穩(wěn)定，無心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥無精神疾病，意識清楚，能夠與人進(jìn)行正常交流；⑦簽署知情同意書，自愿參加該課題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不合作者；②患有急性感染、嚴(yán)重腦血管后遺癥等急、危重癥和患有精神病病史的患者、有嚴(yán)重智力或認(rèn)知功能障礙的患者；③研究過程未能連續(xù)參與研究。按照簡單隨機(jī)數(shù)字表把患者分為試驗(yàn)組42例和對照組40例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法本研究所有的生化指標(biāo)測定均在某三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行，采用日本產(chǎn)奧林巴斯全自動(dòng)生化分析儀AU5400。根據(jù)K/DOQI指南以及歐洲最佳操作指南等國際權(quán)威指南，選擇公認(rèn)的血液透析護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)作為評判指標(biāo)，包括P3+、Ca2+、iPTH、K+、白蛋白(Alb)、血紅蛋白及鈣磷乘積。對照組接受當(dāng)前醫(yī)療模式下的常規(guī)護(hù)理措施，即針對癥狀的干預(yù)。具體治療措施由該患者經(jīng)治醫(yī)生制定。個(gè)案管理師僅記錄患者治療過程，研究人員不參與治療過程。試驗(yàn)組實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理，通過查詢患者的健康狀況、每三個(gè)月一次的檢查報(bào)告和患者平時(shí)的主訴，與主管醫(yī)生及時(shí)予以溝通，每個(gè)月召開一次個(gè)案管理會(huì)，由個(gè)案管理師和醫(yī)生共同討論個(gè)案的病情進(jìn)展情況，建議用藥情況和處理方式等信息，在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估和常規(guī)飲食指導(dǎo)；及時(shí)督導(dǎo)患者的服藥方法和服用頻率，收集服藥期間的不適癥狀，及時(shí)調(diào)整藥品治療方案；在透析過程中為患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，包括簡單的力量訓(xùn)練和適合患者的有氧運(yùn)動(dòng)；在與患者及家屬建立充分信任的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者能夠合理宣泄情緒，對疾病的治療持樂觀積極的心態(tài)，配合醫(yī)生的治療行為。

1.3 觀察指標(biāo)使用健康調(diào)查簡表(SF-36)評價(jià)患者生活質(zhì)量[8，9]，該量表由生理機(jī)能(PF) 、生理職能 (RP) 、軀體疼痛 (BP) 、一般健康狀況 (GH) 、精力 (VT) 、社會(huì)功能 (SF) 、情感職能 (RE)、精神健康(MH) 和健康變化指標(biāo)(HT)，共9個(gè)維度、36個(gè)條目。各維度的分?jǐn)?shù)均在0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表受試者的生活質(zhì)量越高。由個(gè)案管理師收集研究對象的調(diào)查問卷和生化指標(biāo)，研究個(gè)案管理在MHD患者的連續(xù)性照護(hù)中對生化指標(biāo)的影響，時(shí)間安排在干預(yù)前(T0)，干預(yù)第3個(gè)月末(T3)，干預(yù)第6個(gè)月末(T6)。個(gè)案管理對患者生活質(zhì)量的影響評估，安排在在干預(yù)前和干預(yù)第6個(gè)月末進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用LSD-t檢驗(yàn)及重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化指標(biāo)比較干預(yù)前兩組各項(xiàng)血液生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組干預(yù)后6個(gè)月Alb低于干預(yù)前，Ca2+則高于干預(yù)前(P<0.05)，試驗(yàn)組在干預(yù)后3個(gè)月P3+降低(P<0.05)，干預(yù)后6個(gè)月P3+進(jìn)一步降低(P<0.01)。組間比較試驗(yàn)組Alb高于對照組，P3+低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 試驗(yàn)組和對照組生化指標(biāo)比較

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較干預(yù)前兩組總評分及各維度評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組總評分及各維度評分均有提高，其中總評分、軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會(huì)功能評分與干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組干預(yù)前后各項(xiàng)評分變化不明顯，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組各項(xiàng)評分均高于對照組，其中總評分、軀體疼痛、精神健康、情感職能兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分量表比較 (分)

3 討論

MHD患者腎臟失去正常代謝功能，導(dǎo)致毒素堆積、電解質(zhì)紊亂，甚至代謝性酸中毒等嚴(yán)重后果，生化指標(biāo)對患者臨床管理具有重要意義。透析患者普遍面臨高磷血癥的問題，本研究通過對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，在滿足患者營養(yǎng)需求的基礎(chǔ)上避免過多的磷攝入，將攝入量控制在800～1000毫克/天的標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組符合該標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)由11例增至30例。本研究結(jié)果與Gardulf等[10]研究結(jié)果相符合，說明個(gè)案護(hù)理管理措施作為MHD患者控制血磷的方法是有效可行的。

本研究主要通過飲食調(diào)節(jié)維持MHD患者血電解質(zhì)，但試驗(yàn)組與對照組的血鈣變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明血鈣的飲食調(diào)節(jié)效果欠佳，這與一項(xiàng)Meta分析(12個(gè)RCT實(shí)驗(yàn)，964例血液透析伴高磷患者)的研究結(jié)論一致，飲食教育對控制MHD患者的高磷、高鈣磷乘積均有積極意義，但對血鈣無影響[11]，說明血鈣調(diào)節(jié)仍然以藥物治療為主。

試驗(yàn)組干預(yù)后3個(gè)月與干預(yù)前相比鈣磷乘積有明顯下降，干預(yù)后6個(gè)月與干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示干預(yù)治療可降低鈣磷乘積，這可能與個(gè)案管理加強(qiáng)了患者的健康知識教育，包括飲食指導(dǎo)和提高患者服藥依從性的教育有關(guān)。干預(yù)后6個(gè)月對照組白蛋白含量出現(xiàn)了較明顯的下降，試驗(yàn)組在干預(yù)后3、6個(gè)月與干預(yù)前相比白蛋白含量只是略微降低，提示個(gè)案管理可有效維持透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

血紅蛋白用于評價(jià)透析患者貧血的狀況，試驗(yàn)組在干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月的含量均高于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組血紅蛋白含量在干預(yù)后3個(gè)月略微下降，干預(yù)后6個(gè)月恢復(fù)至干預(yù)前的水平，與傅敏等[12]研究一致。隨訪透析患者，大部分會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白波動(dòng)，對照組出現(xiàn)了下降的情況，但時(shí)間點(diǎn)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示干預(yù)措施可防治血紅蛋白下降，這可能與及時(shí)檢測患者的血紅蛋白，督促患者使用促紅素有關(guān)。

本研究表明干預(yù)措施在一定程度上可以提高患者的生活質(zhì)量，試驗(yàn)組的軀體疼痛、精神健康、精神職能和社會(huì)功能優(yōu)于對照組，分析原因可能有：通過個(gè)案管理者的努力，患者和家屬都對疾病的認(rèn)識和預(yù)后有了更加深刻的了解，有利于患者改變不良生活習(xí)慣，從而能夠提高治療的依從性。

綜上，實(shí)行個(gè)案管理可以使得維持性血液透析患者的部分生化值趨于正常，可以提高血液透析患者的生活質(zhì)量。研究結(jié)果對在全國推廣個(gè)案管理在血液透析患者中的應(yīng)用有參考意義。由于本研究只是在一家三級醫(yī)院實(shí)行，對樣本的選擇可能存在一定的抽樣偏倚，樣本量相對較小，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的推廣存在局限，建議以后可以采取多中心大樣本量的實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)措施的有效性。該研究只是進(jìn)行了6個(gè)月，對患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及愈后的觀察還欠缺，也沒有收集患者在期間的醫(yī)療費(fèi)用詳細(xì)花費(fèi)，對該個(gè)案管理對醫(yī)療費(fèi)用的影響尚不明確，這些還需要進(jìn)一步研究。