不同支架材料應用于年輕恒牙急性牙髓炎再生性牙髓治療中的療效觀察

傅金芳，李曉宇，伍 靖

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518100)

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2018年2月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治的152例(160顆)因齲齒、外傷因素導致的年輕恒牙急性牙髓炎患兒。年齡7～13歲[(10.2±2.43)歲]；其中男97例，女55例；齲齒致急性牙髓炎72例(72顆)，外傷致急性牙髓炎80例(88顆)。納入標準：①符合急性牙髓炎的臨床癥狀，有自發(fā)痛或伴有冷熱刺激痛、夜間痛，伴有腫脹感，活髓或伴有明顯的根管探痛，影像掃描下根尖周無破壞；②齲源性或外傷性露髓；③采用再生性牙髓手術治療；④患牙均為年輕恒牙；⑤患牙牙根未完全發(fā)育，且每例患者的患牙≤2根。排除標準：①合并根折患牙；②合并肝腎功能病變及其他系統(tǒng)性疾病；③術前2周內(nèi)接受藥物或其他術式治療；④>2根年輕恒牙的治療；⑤存在藥物過敏史或手術禁忌證；⑥治療及隨訪依從性差。將患兒按照急性牙髓炎病因分為兩組，即齲齒組(72顆患牙)與外傷組(88顆患牙)，齲齒組與外傷組的性別、年齡、患牙根管長度、根管壁厚度等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組又采用隨機數(shù)字表法各分為4個亞組，分別為三氧化礦物聚合物(MTA亞組)，、生物陶瓷材料(iRoot BP Plus亞組)、MTA+富血小板纖維蛋白(MTA+PRF亞組)、MTA+脫細胞真皮基質(zhì)(MTA+ADM亞組)，其中齲齒組每個亞組均18顆患牙，外傷組每個亞組均22顆患牙。所有患兒監(jiān)護人充分了解治療方案，并簽署知情同意書。

1.2 方法常規(guī)方法進行根管預處理后，各亞組采取不同的支架材料進行治療。①MTA組將無菌蒸餾水與MTA粉(ProRoot?，美國Densply公司)按1∶3比例調(diào)和成糊狀，經(jīng)垂直加壓器在露髓點充填并壓實，然后以棉球與親水暫封材(GC Caviton)將髓腔暫封，調(diào)整咬合[7]。1周后復診，顯微鏡下用擴大針刺破根尖區(qū)軟組織產(chǎn)生血液充盈根管，待血液凝結(jié)成塊后，應用MTA封閉根管口，以復合樹脂充填修復。②iRoot BP Plus組先去除根管內(nèi)暫封藥物，擴大針刺破根尖區(qū)致根管出血，待血液凝結(jié)成塊后，將iRoot BP Plus材料(Innovative Bioceramix，加拿大)置于垂直加壓充填器中充填于露髓點并壓實，保證材料厚度2 mm，并以復合樹脂充填修復。③ADM+MTA組：用生理鹽水浸泡ADM基質(zhì)膜(醫(yī)院自制)約5 min并修剪成適宜大小，基質(zhì)膜水化后導入到患牙根管中，并在上方充填MTA，如上相同方法進行暫封處理。待1周后復查并刺破根尖致根管出血凝結(jié)，以復合樹脂充填修復。④PRF+MTA組在根管內(nèi)導入PRF膜(醫(yī)院自制)，上方充填MTA，按上述同樣方法暫封髓腔，1周后復診，刺破根尖致根管血液凝結(jié)，以復合樹脂充填修復。為控制變量，各亞組除支架材料使用不同以外，其余手術操作步驟基本相同。

1.3 觀察指標術后6個月對臨床療效進行評價，包括治愈、有效、無效[8]?？傆行?(治愈+有效)/各組總例數(shù)×100%。術后定期進行隨訪，以術后24個月為末次隨訪，常規(guī)影像學檢查患牙牙根情況，觀察根尖周骨質(zhì)變化情況；患牙是否有疼痛、軟組織腫脹、竇道等；根尖長度及根管壁厚度是否增加，根尖孔是否封閉；牙體色澤、牙髓活力、萌出高度情況。

1.4 統(tǒng)計學方法SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料用(%)表示，組間比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間治療效果比較末次隨訪時，齲齒組與外傷組治療總有效率分別為70.83%(51/72)、65.91%(58/88)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。齲齒組、外傷組的各亞組中，PRF+MTA亞組較MTA亞組、iRoot BP Plus亞組總有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 齲齒組臨床總有效率比較

表2 外傷組臨床總有效率比較 (%)

2.2 組間根尖根管改善情況比較手術后齲齒組與外傷組的各亞組根管長度、根管壁厚度較手術前比較均有增加，手術后齲齒組、外傷組的各亞組中，PRF+MTA亞組根管長度、根管壁厚度增加明顯優(yōu)于MTA亞組與iRoot BP Plus亞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 齲齒組根尖根管改善情況比較 (mm)

表4 外傷組根尖根管改善情況比較 (mm)

2.3 不同組間患牙恢復情況分析齲齒組的各亞組比較，PRF+MTA亞組根尖孔封閉、牙髓活力正常、牙體色澤正常、萌出高度增加率均明顯高于MTA亞組與iRoot BP Plus亞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；外傷組各亞組比較，PRF+MTA亞組根尖孔封閉、牙髓活力正常、牙體色澤正常率均明顯高于MTA亞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5、表6。

表5 齲齒組患牙恢復情況比較 [n(%)]

表6 外傷組患牙恢復情況比較 [n(%)]

2.4 治療后患牙改善情況實例如圖1所示，患兒女，11歲，上頜側(cè)切牙與上頜尖牙外傷致急性牙髓炎，采用MTA治療，術后1個月患牙自覺癥狀消失，松動度正常，治療后根管壁厚度增加；如圖2所示，患兒男，10歲，下頜第一前磨牙齲齒致急性牙髓炎，采用iRoot BP Plus治療，術后患牙磨牙根尖繼續(xù)發(fā)育，根尖孔接近閉合，露髓點與髓腔內(nèi)鈣化橋形成；如圖3所示，患兒男，12歲，上頜側(cè)切牙外傷致急性牙髓炎，采用ADM+MTA治療，術后復查X射線片顯示根尖病變好轉(zhuǎn)，根尖孔聚擾，根管壁厚度增加，牙根長度未見顯著變化；如圖4所示，患兒男，9歲，上頜第一前磨牙因外傷致急性牙髓炎，采用PRF+MTA治療，術后6個月顯示患牙根尖逐漸閉合，根管壁厚度有所增加，牙根長度無明顯變化。

圖1 MTA治療前后X射線片 a：術后當天；b：術后1個月；c：術后5個月

圖2 iRoot BP Plus治療前后X射線片 a：術前；b：術后3個月；c：術后12個月

圖3 ADM+MTA治療前后X射線片 a：術前；b：術后1個月；c：術后6個月

圖4 PRF+MTA治療前后X射線片 a：術前；b：術后3個月；c：術后6個月

3 討論

目前臨床在年輕恒牙急性牙髓炎治療中應用比較廣泛的是基于MTA的再生牙髓手術，MTA有良好的封閉性、抗菌性、生物相容性，能為造骨細胞提供生物活性物質(zhì)，促進其增殖。但在實踐操作中也發(fā)現(xiàn)，MTA存在操作難度大、固化時間較長、沖刷后易流失、易導致患兒牙根折斷及冠根比例不良等問題[9]。iRoot 系列是一類預混合的生物陶瓷活性材料，主要用于根管充填及修復治療。iRoot BP、iRoot BP Plus對牙髓及牙周組織無或低毒性，并可促進生物礦化[10]。本研究認為，iRoot BP Plus作為一種預混合的生物陶瓷材料，具有隨用隨取的優(yōu)點，手術時易于掌握，但整體來看其對患牙的改善效果與MTA相差無幾。鑒于MTA與iRoot BP Plus支架材料存在的不足之處，本研究提出了ADM+MTA、PRF+MTA聯(lián)合使用方案。其中，ADM是皮膚去除免疫反應的相關細胞，作為支架材料具有較好的彈性，呈高親水性纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，力學性能利于細胞的粘附與生長[11，12]。本次研究中，將ADM+MTA作為實驗亞組，相較于MTA亞組，前者的臨床治療總有效率提升，根尖根管改善效果也較為理想，但兩亞組間比較差異并無統(tǒng)計學意義，提示還應該進一步探索提升年輕恒牙急性牙髓炎治療效果的新途徑。而另一種支架PRF是自體富血小板纖維蛋白，富含生長因子，可自行降解，也能形成三維的纖維蛋白網(wǎng)，屬于再生性牙髓治療中的理想支架[13]。而基于MTA有良好誘導性與封閉性的優(yōu)點，PRF基礎上聯(lián)合應用MTA對提高急性牙髓炎的療效有重要意義。

影像學上主要根據(jù)牙根長度、根管壁厚度、根尖孔大小及是否閉合來評估再生性牙髓治療的效果。本次研究中，齲齒組與外傷組患兒均予以再生性牙髓治療后，術后臨床癥狀有所改善，X射線片顯示患牙牙根增長、根管壁增厚、根尖孔逐漸閉合，且牙齒外觀如色澤、萌出高度等也有改善，提示再生性牙髓術用于年輕恒牙急性牙髓炎治療的可行性。但是，由于術中所用支架材料的不同，不同亞組間療效指標比較仍有一定差距，不同亞組間患者牙根長度、根管壁厚度、根尖孔閉合結(jié)果及患牙外觀修復效果參差不一，其中尤以PRF+MTA支架的整體療效最佳，可見支架材料的合理選擇對再生性牙髓治療效果起著重要的影響作用。研究還發(fā)現(xiàn)，從總體效果來看，齲齒組的術后恢復要更好一些，優(yōu)于外傷組患兒。由此推測，年輕恒牙急性牙髓炎的術后療效可能還會受到致病原因、患牙類型、全身狀況等因素影響，因此術前需注意對患者病因、病情、感染嚴重程度、感染持續(xù)時間等作綜合、客觀的評估，以指導手術方案合理制定，切實提高療效[14]。

本研究中，不論采用哪種支架材料，對年輕恒牙急性牙髓炎的治療成功率目前仍不能達到100%，但是治療失敗的患牙，仍然可以采用根尖誘導術或者MTA根尖屏障法進行治療，并沒有增加治療的難度。本研究的局限性主要在于：受到支架材料分類、患兒配合度等多方面因素影響，研究所納入樣本量較少，后期還需要進一步增加樣本量，延長隨訪時間，以更加明確再生性牙髓治療急性牙髓炎的遠期療效。

綜上所述，治療年輕恒牙急性牙髓炎的原則是保留患牙，盡可能使患牙牙根再發(fā)育，再生性牙髓治療是一種比較安全、有效的手術模式，基本能滿足其治療要求。同時，PRF+MTA是再生性牙髓治療的理想和有效支架，合理選擇支架材料，可進一步提升療效，促進患者早日恢復。