不同支架材料應(yīng)用于年輕恒牙急性牙髓炎再生性牙髓治療中的療效觀察

傅金芳，李曉宇，伍 靖

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518100)

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2018年2月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治的152例(160顆)因齲齒、外傷因素導(dǎo)致的年輕恒牙急性牙髓炎患兒。年齡7～13歲[(10.2±2.43)歲]；其中男97例，女55例；齲齒致急性牙髓炎72例(72顆)，外傷致急性牙髓炎80例(88顆)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性牙髓炎的臨床癥狀，有自發(fā)痛或伴有冷熱刺激痛、夜間痛，伴有腫脹感，活髓或伴有明顯的根管探痛，影像掃描下根尖周無破壞；②齲源性或外傷性露髓；③采用再生性牙髓手術(shù)治療；④患牙均為年輕恒牙；⑤患牙牙根未完全發(fā)育，且每例患者的患牙≤2根。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并根折患牙；②合并肝腎功能病變及其他系統(tǒng)性疾病；③術(shù)前2周內(nèi)接受藥物或其他術(shù)式治療；④>2根年輕恒牙的治療；⑤存在藥物過敏史或手術(shù)禁忌證；⑥治療及隨訪依從性差。將患兒按照急性牙髓炎病因分為兩組，即齲齒組(72顆患牙)與外傷組(88顆患牙)，齲齒組與外傷組的性別、年齡、患牙根管長度、根管壁厚度等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組又采用隨機(jī)數(shù)字表法各分為4個(gè)亞組，分別為三氧化礦物聚合物(MTA亞組)，、生物陶瓷材料(iRoot BP Plus亞組)、MTA+富血小板纖維蛋白(MTA+PRF亞組)、MTA+脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(MTA+ADM亞組)，其中齲齒組每個(gè)亞組均18顆患牙，外傷組每個(gè)亞組均22顆患牙。所有患兒監(jiān)護(hù)人充分了解治療方案，并簽署知情同意書。

1.2 方法常規(guī)方法進(jìn)行根管預(yù)處理后，各亞組采取不同的支架材料進(jìn)行治療。①M(fèi)TA組將無菌蒸餾水與MTA粉(ProRoot?，美國Densply公司)按1∶3比例調(diào)和成糊狀，經(jīng)垂直加壓器在露髓點(diǎn)充填并壓實(shí)，然后以棉球與親水暫封材(GC Caviton)將髓腔暫封，調(diào)整咬合[7]。1周后復(fù)診，顯微鏡下用擴(kuò)大針刺破根尖區(qū)軟組織產(chǎn)生血液充盈根管，待血液凝結(jié)成塊后，應(yīng)用MTA封閉根管口，以復(fù)合樹脂充填修復(fù)。②iRoot BP Plus組先去除根管內(nèi)暫封藥物，擴(kuò)大針刺破根尖區(qū)致根管出血，待血液凝結(jié)成塊后，將iRoot BP Plus材料(Innovative Bioceramix，加拿大)置于垂直加壓充填器中充填于露髓點(diǎn)并壓實(shí)，保證材料厚度2 mm，并以復(fù)合樹脂充填修復(fù)。③ADM+MTA組：用生理鹽水浸泡ADM基質(zhì)膜(醫(yī)院自制)約5 min并修剪成適宜大小，基質(zhì)膜水化后導(dǎo)入到患牙根管中，并在上方充填MTA，如上相同方法進(jìn)行暫封處理。待1周后復(fù)查并刺破根尖致根管出血凝結(jié)，以復(fù)合樹脂充填修復(fù)。④PRF+MTA組在根管內(nèi)導(dǎo)入PRF膜(醫(yī)院自制)，上方充填MTA，按上述同樣方法暫封髓腔，1周后復(fù)診，刺破根尖致根管血液凝結(jié)，以復(fù)合樹脂充填修復(fù)。為控制變量，各亞組除支架材料使用不同以外，其余手術(shù)操作步驟基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括治愈、有效、無效[8]?？傆行?(治愈+有效)/各組總例數(shù)×100%。術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，以術(shù)后24個(gè)月為末次隨訪，常規(guī)影像學(xué)檢查患牙牙根情況，觀察根尖周骨質(zhì)變化情況；患牙是否有疼痛、軟組織腫脹、竇道等；根尖長度及根管壁厚度是否增加，根尖孔是否封閉；牙體色澤、牙髓活力、萌出高度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用(%)表示，組間比較采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間治療效果比較末次隨訪時(shí)，齲齒組與外傷組治療總有效率分別為70.83%(51/72)、65.91%(58/88)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。齲齒組、外傷組的各亞組中，PRF+MTA亞組較MTA亞組、iRoot BP Plus亞組總有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 齲齒組臨床總有效率比較

表2 外傷組臨床總有效率比較 (%)

2.2 組間根尖根管改善情況比較手術(shù)后齲齒組與外傷組的各亞組根管長度、根管壁厚度較手術(shù)前比較均有增加，手術(shù)后齲齒組、外傷組的各亞組中，PRF+MTA亞組根管長度、根管壁厚度增加明顯優(yōu)于MTA亞組與iRoot BP Plus亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 齲齒組根尖根管改善情況比較 (mm)

表4 外傷組根尖根管改善情況比較 (mm)

2.3 不同組間患牙恢復(fù)情況分析齲齒組的各亞組比較，PRF+MTA亞組根尖孔封閉、牙髓活力正常、牙體色澤正常、萌出高度增加率均明顯高于MTA亞組與iRoot BP Plus亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；外傷組各亞組比較，PRF+MTA亞組根尖孔封閉、牙髓活力正常、牙體色澤正常率均明顯高于MTA亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5、表6。

表5 齲齒組患牙恢復(fù)情況比較 [n(%)]

表6 外傷組患牙恢復(fù)情況比較 [n(%)]

2.4 治療后患牙改善情況實(shí)例如圖1所示，患兒女，11歲，上頜側(cè)切牙與上頜尖牙外傷致急性牙髓炎，采用MTA治療，術(shù)后1個(gè)月患牙自覺癥狀消失，松動(dòng)度正常，治療后根管壁厚度增加；如圖2所示，患兒男，10歲，下頜第一前磨牙齲齒致急性牙髓炎，采用iRoot BP Plus治療，術(shù)后患牙磨牙根尖繼續(xù)發(fā)育，根尖孔接近閉合，露髓點(diǎn)與髓腔內(nèi)鈣化橋形成；如圖3所示，患兒男，12歲，上頜側(cè)切牙外傷致急性牙髓炎，采用ADM+MTA治療，術(shù)后復(fù)查X射線片顯示根尖病變好轉(zhuǎn)，根尖孔聚擾，根管壁厚度增加，牙根長度未見顯著變化；如圖4所示，患兒男，9歲，上頜第一前磨牙因外傷致急性牙髓炎，采用PRF+MTA治療，術(shù)后6個(gè)月顯示患牙根尖逐漸閉合，根管壁厚度有所增加，牙根長度無明顯變化。

圖1 MTA治療前后X射線片 a：術(shù)后當(dāng)天；b：術(shù)后1個(gè)月；c：術(shù)后5個(gè)月

圖2 iRoot BP Plus治療前后X射線片 a：術(shù)前；b：術(shù)后3個(gè)月；c：術(shù)后12個(gè)月

圖3 ADM+MTA治療前后X射線片 a：術(shù)前；b：術(shù)后1個(gè)月；c：術(shù)后6個(gè)月

圖4 PRF+MTA治療前后X射線片 a：術(shù)前；b：術(shù)后3個(gè)月；c：術(shù)后6個(gè)月

3 討論

目前臨床在年輕恒牙急性牙髓炎治療中應(yīng)用比較廣泛的是基于MTA的再生牙髓手術(shù)，MTA有良好的封閉性、抗菌性、生物相容性，能為造骨細(xì)胞提供生物活性物質(zhì)，促進(jìn)其增殖。但在實(shí)踐操作中也發(fā)現(xiàn)，MTA存在操作難度大、固化時(shí)間較長、沖刷后易流失、易導(dǎo)致患兒牙根折斷及冠根比例不良等問題[9]。iRoot 系列是一類預(yù)混合的生物陶瓷活性材料，主要用于根管充填及修復(fù)治療。iRoot BP、iRoot BP Plus對(duì)牙髓及牙周組織無或低毒性，并可促進(jìn)生物礦化[10]。本研究認(rèn)為，iRoot BP Plus作為一種預(yù)混合的生物陶瓷材料，具有隨用隨取的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)易于掌握，但整體來看其對(duì)患牙的改善效果與MTA相差無幾。鑒于MTA與iRoot BP Plus支架材料存在的不足之處，本研究提出了ADM+MTA、PRF+MTA聯(lián)合使用方案。其中，ADM是皮膚去除免疫反應(yīng)的相關(guān)細(xì)胞，作為支架材料具有較好的彈性，呈高親水性纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，力學(xué)性能利于細(xì)胞的粘附與生長[11，12]。本次研究中，將ADM+MTA作為實(shí)驗(yàn)亞組，相較于MTA亞組，前者的臨床治療總有效率提升，根尖根管改善效果也較為理想，但兩亞組間比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示還應(yīng)該進(jìn)一步探索提升年輕恒牙急性牙髓炎治療效果的新途徑。而另一種支架PRF是自體富血小板纖維蛋白，富含生長因子，可自行降解，也能形成三維的纖維蛋白網(wǎng)，屬于再生性牙髓治療中的理想支架[13]。而基于MTA有良好誘導(dǎo)性與封閉性的優(yōu)點(diǎn)，PRF基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用MTA對(duì)提高急性牙髓炎的療效有重要意義。

影像學(xué)上主要根據(jù)牙根長度、根管壁厚度、根尖孔大小及是否閉合來評(píng)估再生性牙髓治療的效果。本次研究中，齲齒組與外傷組患兒均予以再生性牙髓治療后，術(shù)后臨床癥狀有所改善，X射線片顯示患牙牙根增長、根管壁增厚、根尖孔逐漸閉合，且牙齒外觀如色澤、萌出高度等也有改善，提示再生性牙髓術(shù)用于年輕恒牙急性牙髓炎治療的可行性。但是，由于術(shù)中所用支架材料的不同，不同亞組間療效指標(biāo)比較仍有一定差距，不同亞組間患者牙根長度、根管壁厚度、根尖孔閉合結(jié)果及患牙外觀修復(fù)效果參差不一，其中尤以PRF+MTA支架的整體療效最佳，可見支架材料的合理選擇對(duì)再生性牙髓治療效果起著重要的影響作用。研究還發(fā)現(xiàn)，從總體效果來看，齲齒組的術(shù)后恢復(fù)要更好一些，優(yōu)于外傷組患兒。由此推測(cè)，年輕恒牙急性牙髓炎的術(shù)后療效可能還會(huì)受到致病原因、患牙類型、全身狀況等因素影響，因此術(shù)前需注意對(duì)患者病因、病情、感染嚴(yán)重程度、感染持續(xù)時(shí)間等作綜合、客觀的評(píng)估，以指導(dǎo)手術(shù)方案合理制定，切實(shí)提高療效[14]。

本研究中，不論采用哪種支架材料，對(duì)年輕恒牙急性牙髓炎的治療成功率目前仍不能達(dá)到100%，但是治療失敗的患牙，仍然可以采用根尖誘導(dǎo)術(shù)或者M(jìn)TA根尖屏障法進(jìn)行治療，并沒有增加治療的難度。本研究的局限性主要在于：受到支架材料分類、患兒配合度等多方面因素影響，研究所納入樣本量較少，后期還需要進(jìn)一步增加樣本量，延長隨訪時(shí)間，以更加明確再生性牙髓治療急性牙髓炎的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，治療年輕恒牙急性牙髓炎的原則是保留患牙，盡可能使患牙牙根再發(fā)育，再生性牙髓治療是一種比較安全、有效的手術(shù)模式，基本能滿足其治療要求。同時(shí)，PRF+MTA是再生性牙髓治療的理想和有效支架，合理選擇支架材料，可進(jìn)一步提升療效，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。