六合丹濕敷腹部聯(lián)合早期益生菌添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的影響

夏 迪，陳 霞，申 明，嚴(yán) 婭，喬江蓉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)屬于臨床因多種原因?qū)е碌囊认俳M織發(fā)生自身消化、水腫或出血等情況的消化內(nèi)科常見炎癥反應(yīng)疾病，患者主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等，若不及時(shí)治療，隨著疾病的發(fā)展，成為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，其炎性胰腺積液向外擴(kuò)散，累及腎周間隙，進(jìn)而造成肝腎功能損傷，嚴(yán)重者危及生命安全[1]。常規(guī)治療方案中早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可一定程度上盡早刺激腸蠕動(dòng)，達(dá)到保護(hù)腸壁屏障的作用，且配合益生菌治療，可發(fā)揮微生態(tài)制劑有效調(diào)劑患者體內(nèi)微生態(tài)平衡，但考慮其病情復(fù)雜、預(yù)后較差，單純西醫(yī)治療方法對(duì)其病情控制效果尚有待加強(qiáng)[2]。因此，臨床建議聯(lián)合中藥對(duì)癥治療，考慮SAP屬于中藥學(xué)中“胃心痛”、“脾心病”等范疇，認(rèn)為其病因?yàn)闊岫咎N(yùn)結(jié)、臟腑受損，治療以疏風(fēng)清熱、解毒瀉下為主，且濕敷腹部的方法不僅通過肌膚、孔竅使藥物直達(dá)病變部位，提高臨床療效，還可減輕口服中藥方的不良感受[3]。本研究觀察六合丹濕敷腹部聯(lián)合早期益生菌添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)SAP患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年2月至2019年5月我院收治的82例SAP患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見》[4]中有關(guān)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床主要表現(xiàn)為上腹部急性、持續(xù)性疼痛，伴有惡心嘔吐，一般檢查顯示其腹部膨隆，并存在壓痛及反跳痛，生化檢查結(jié)果中血清淀粉酶(AMY)水平≥正常值的3倍，影像學(xué)檢查顯示其胰腺重大，且局部回聲異常，并伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫等并發(fā)癥。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]中有關(guān)腑實(shí)熱結(jié)證或肝膽濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)：其中腑實(shí)熱結(jié)證主要癥狀為腹痛劇烈，且存在痞滿燥實(shí)堅(jiān)征象，次癥為惡心嘔吐、口干舌燥、小便短赤、苔黃舌紅、脈滑數(shù)；肝膽濕熱證主癥為上腹脹痛且舌紅苔黃，次癥為發(fā)熱口渴、大便秘結(jié)、惡心呃逆、面目泛黃、倦怠無力且脈弦數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)有關(guān)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)及溝通障礙無障礙；③自愿簽署知情同意書；④Balthazar CT分級(jí)[6]≥II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻飼管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持后出現(xiàn)嚴(yán)重胃潴留現(xiàn)象(潴留量>250 ml)；②哺乳及妊娠期婦女；③合并胰腺或膽道惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各41例。兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病原因等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法 入院后所有患者均給予抗感染、補(bǔ)充體循環(huán)、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予早期益生菌添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療：入院48 h以內(nèi)確定鼻飼方法，選擇Treitz韌帶20～30 cm的位置放置頭端，早期給予5%的葡萄糖50 ml，若未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)則給予0.9%的NaCl溶液50 ml，待其病情穩(wěn)定發(fā)展后給予能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(無錫紐迪希亞制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010284；規(guī)格：1.5 kcal×500 ml)，初始以75 ml/h的速度給予總能量的25%，每6 h檢查營(yíng)養(yǎng)液殘留量，若≤100 ml，則加快泵注速度為150 ml/h，直到滿足患者所需，24 h內(nèi)共給予500 ml，第2 d后初始滴速可增加至80～100 ml/h，在此基礎(chǔ)上服用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5 g×12 s，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19980004)水化后加入營(yíng)養(yǎng)混懸液中，2片/次，2次/天，7 d為1個(gè)療程；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以六合丹濕敷腹部治療：其主要中藥配方為生大黃3兩、生黃柏3兩、白芨1.8兩、烏梅1.5兩、薄荷1.5兩、白芷1.5兩、烏金(即亮煤炭)1.8兩，由四川大學(xué)華西醫(yī)院所提供，調(diào)制后外敷于患者腹部疼痛處，利用新鮮的菜葉進(jìn)行保濕，厚度約0.5 cm，夏季7 h，冬季9 h，7 d為1個(gè)療程。

1.2.2檢測(cè)方法 行常規(guī)靜脈采血5 ml，離心后提取血清冷藏保存待測(cè)；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(上海臻科生物科技有限公司)測(cè)定患者白細(xì)胞介素6(IL-6)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(杭州聯(lián)科美訊生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司)測(cè)定腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，采用膠體金法試劑盒(上海凱創(chuàng)醫(yī)藥生物科技有限公司)測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，所有試劑盒操作均嚴(yán)格按照試劑盒自帶說明書進(jìn)行。采用博科BK-1200全自動(dòng)生化分析儀(山東博科科學(xué)儀器有限公司)測(cè)定兩組血清酶學(xué)指標(biāo)：AMY、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清脂肪酶(LPS)、乳酸脫氫酶(LDH)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①臨床療效：參考《中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見》[4]中的規(guī)定，評(píng)估兩組患者治療前、治療14 d后的臨床療效，治愈：治療后5 d內(nèi)臨床癥狀完全消失，上腹部壓痛、腸鳴音、生化指標(biāo)等檢查恢復(fù)正常，CT分級(jí)降低至正常范圍，影像學(xué)顯示無明顯病變；顯效：治療后7 d內(nèi)臨床癥狀完全改善，各項(xiàng)檢查均恢復(fù)正常水平；有效：治療后10 d內(nèi)相關(guān)臨床癥狀完全消失，各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；無效：治療后10 d內(nèi)臨床癥狀未改善或加重，影像學(xué)檢查存在異常；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②病情嚴(yán)重程度評(píng)分：分別于治療前、治療14 d后，采用Ranson評(píng)分系統(tǒng)[7]、APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)、中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)分，其中Ranson評(píng)分系統(tǒng)包括患者入院時(shí)的5項(xiàng)指標(biāo)及入院后48 h內(nèi)的6項(xiàng)指標(biāo)，總分11分，得分越高病情越嚴(yán)重；APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)由急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3部分組成，理論最高分為71分，得分越高病情越嚴(yán)重；中醫(yī)證候積分選擇腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、口干、腹脹、黃疸等癥狀進(jìn)行評(píng)分，按無、輕、中、重對(duì)應(yīng)記0、1、2、3分，總分18分，得分越高病情越嚴(yán)重。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組短期(14 d內(nèi))臨床療效，記錄其治療前、治療14 d后的病情嚴(yán)重程度評(píng)分(Ranson評(píng)分系統(tǒng)、APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)、中醫(yī)證候積分)、炎癥因子(IL-6、TNF-α、CRP)水平、血清酶學(xué)指標(biāo)(AMY、ALT、LPS、LDH)變化，并通過死亡率評(píng)估其預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡率比較治療過程中，觀察組死亡1例(2.44%)，對(duì)照組死亡4例(9.76%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.852，P= 0.356)。

2.2 兩組臨床療效比較兩組臨床療效及臨床治療總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.3 兩組病情嚴(yán)重程度比較治療14 d后，兩組Ranson評(píng)分、APACHE-II評(píng)分、中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Ranson評(píng)分、APACHE-II評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較 (分)

2.4 兩組炎癥因子比較治療14 d后，兩組IL-6、TNF-α、CRP水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IL-6、TNF-α、CRP水平比較

2.5 兩組血清酶學(xué)指標(biāo)比較治療14 d后，兩組AMY、ALT、LPS、LDH水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組AMY、ALT、LPS、LDH水平比較 (U/L)

3 討論

我國(guó)中醫(yī)學(xué)將SAP歸為“胃脘痛”、“腹痛”等范疇，認(rèn)為其主要與肝郁脾虛有關(guān)，《內(nèi)徑》中曾記載道“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅痛，膈噎不通，食飲不下”，詳細(xì)描述了該病的主要表現(xiàn)[8]。而《此事難知》又補(bǔ)充道“臍腹痛者，少陰也”，表明癥狀與病因之間的聯(lián)系決定了該病的發(fā)病機(jī)制，陰寒為邪者，則滿腹而吐[9]。而究其根本可歸納為酒食不節(jié)，肝膽失瀉，胃腸濕熱內(nèi)積，抑制臟腑不通，外加日常情志不佳，或外邪侵入，以致肝氣郁結(jié)，血瘀氣滯進(jìn)而不通則痛[10]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)將SAP急性期分為肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證、瘀熱(毒)互結(jié)證等，流行病學(xué)顯示其中腑實(shí)熱結(jié)證或肝膽濕熱證最為常見，其治療以疏肝理氣、活血解毒為主[11]。因此，本研究采用四川大學(xué)華西醫(yī)院研制的六合丹進(jìn)行外敷治療，發(fā)揮各類中藥材清熱利濕效果的同時(shí)，利用濕敷腹部延長(zhǎng)用藥時(shí)間，進(jìn)而提高藥物療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有理想的臨床效果。陽(yáng)緒容等[12]研究中，利用中藥六合丹濕敷的方案治療老年患者高危藥物外滲致皮膚損傷的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)確可達(dá)到消腫止痛、清熱解毒的效果，進(jìn)而減輕患者疼痛，有利于預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的臨床療效更好，更有利于病情恢復(fù)，分析原因，可能是因?yàn)楝F(xiàn)臨床治療中早期益生菌添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的聯(lián)合療法可在一定程度上平衡患者體內(nèi)胃腸道菌群，改善其臨床腹痛、惡心等癥狀。但值得注意的是，SAP患者入院后應(yīng)胰液逆流，引起胰腺組織自身消化，進(jìn)而產(chǎn)生大量的炎癥因子，影響其吸收能力，對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持采用整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑，成分單一，一方面無法滿足患者對(duì)各營(yíng)養(yǎng)素的需求，另一方面長(zhǎng)期鼻飼治療易增加相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為SAP病性以里、實(shí)、熱為主，本研究采用六合丹由華西醫(yī)院的吳介誠(chéng)先生所創(chuàng)，原方中藥方組成中生大黃為大黃原生藥材的飲片，具有攻積導(dǎo)滯、逐瘀通經(jīng)、涼血解毒之能，且《日華子本草》中記載其可：“通宣一切氣，調(diào)血脈”[13]；生黃柏瀉火解毒、清熱養(yǎng)陰，為清熱藥下屬分類的清熱燥濕藥；白芨收斂止血，消腫生肌，《本草逢原》中認(rèn)為其可“入肺止血”[14]；烏梅屬補(bǔ)益藥之一，有酸澀收斂、生津止渴、驅(qū)蛔止痛之能，對(duì)脾虛久瀉有奇效，古方中以固腸止瀉；薄荷為中藥常用藥材，具有清新怡神，疏風(fēng)散熱之功效；白芷入肺、胃、肝經(jīng)，清熱燥濕、消腫止痛，性溫氣厚，行足陽(yáng)明；烏金石又稱“黑金石”，國(guó)外因其質(zhì)地堅(jiān)硬，純黑發(fā)亮又稱之為“夜玫瑰”，可活血化瘀、祛風(fēng)止痛，諸藥合用共奏清熱解毒、散結(jié)化瘀之功效，以明顯改善患者臨床癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)SAP的發(fā)病機(jī)制尚未得到明確解釋，考慮與“細(xì)胞炎癥反應(yīng)”、“胰酶自身消化”、“氧化因子學(xué)說”等均有關(guān)，而針對(duì)該病的治療，則主要以抑制細(xì)菌及毒素的移位為主[15]。結(jié)果顯示，觀察組治療后的炎癥因子及血清酶學(xué)指標(biāo)均得到更為明顯的改善，對(duì)照組中雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片是由長(zhǎng)型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌3種益生菌組成的對(duì)宿主健康有益的微生物制劑，對(duì)患者胃腸道微生物菌群的調(diào)節(jié)起到理想效果的同時(shí)，還可有效刺激免疫系統(tǒng)分泌大量細(xì)胞因子，進(jìn)而降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者胃腸道粘膜的保護(hù)起到積極作用，且通過抑制內(nèi)毒素移位，進(jìn)而改善其體內(nèi)炎癥因子水平。在此基礎(chǔ)上使用六合丹濕敷腹部提高其療效，因六合丹各藥材清熱解毒的功效，且濕敷腹部對(duì)患處的刺激作用同樣重要，生大黃中游離蒽醌、黃柏中的小檗堿具有良好的抗菌、保護(hù)胃腸道黏膜的作用，而烏梅中的有機(jī)酸及甾醇類同樣具有較強(qiáng)的殺菌作用，且還可提高肝臟功能，而利用新鮮菜葉的保濕性延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，在保證局部滲透性的同時(shí)增加藥物保濕性，以達(dá)到消腫止痛、清熱解毒的功效，使臟腑及各組織恢復(fù)正常功能，抑制組織壞死，并有利于炎癥因子的降低，進(jìn)而防止腸源性感染，降低死亡率。

綜上所述，在早期益生菌添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上聯(lián)合六合丹濕敷腹部，可有效改善SAP患者臨床癥狀，提高其臨床療效，糾正其血清炎癥因子及酶學(xué)指標(biāo)水平紊亂，有利于預(yù)后。