超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)電生理學(xué)和形態(tài)學(xué)的影響

馮 晴，余曉峰，王大鵬，陳 勇，樂永平，袁 園

(1.江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科，b.康復(fù)科，江蘇 鹽城 224200；2.江蘇省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315040)

腦卒中是指血液由于腦血管阻塞或破裂而無法流入大腦，引發(fā)腦組織損傷的急性腦血管疾病[1]。腦卒中的發(fā)病率及死亡率較高，中老年群體是高發(fā)人群[2]。大部分腦卒中存活患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，偏癱是常見的癥狀之一[3]。腦卒中偏癱患者的康復(fù)關(guān)鍵是在條件適宜的情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分神經(jīng)細(xì)胞能再生，并進(jìn)行重組[4]。臨床常給予抗感染、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等藥物進(jìn)行治療，但效果普通，無法達(dá)到預(yù)期的干預(yù)效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲電刺激可以有效改善腦卒中偏癱患者的肢體功能，提高生活質(zhì)量[5]。目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療結(jié)合患者所處的康復(fù)階段及自身恢復(fù)情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并告知患者每個(gè)階段的康復(fù)目標(biāo)，有利于患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練。本研究探討超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)電生理學(xué)和形態(tài)學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年12月我院收治的80例腦卒中偏癱患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)檢查確診為腦卒中；③偏側(cè)肢體癱瘓；④首次發(fā)??；⑤意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)；⑥依從性較高，配合完成康復(fù)訓(xùn)練；⑦患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并周圍神經(jīng)病變及其他中樞神經(jīng)病變；②合并惡性腫瘤、癡呆、腦外傷、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫者；③發(fā)病前存在運(yùn)動(dòng)功能障礙者；④腎、心、肝等多器官嚴(yán)重功能障礙者；⑤合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙、完全性失語(yǔ)者；⑥存在新的梗死或出血部位者；⑦臨床資料不全者。觀察組男24例，女16例；年齡45～75歲[(60.12±6.86)歲]；發(fā)病時(shí)間1～5 d[(3.63±0.72)d]；文化程度：大專以下26例，大專及以上14例；偏癱部位：左側(cè)19例，右側(cè)21例；病變性質(zhì)：腦出血17例，腦梗死23例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡42～76歲[(60.87±6.41)歲]；發(fā)病時(shí)間1～6 d[(3.86±0.79)d]；文化程度：大專以下23例，大專及以上17例；偏癱部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例；病變性質(zhì)：腦出血16例；腦梗死24例。兩組性別、年齡、偏癱部位、病變性質(zhì)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另選取同期40例健康體檢者為健康組。

1.2 方法對(duì)照組給予早期常規(guī)康復(fù)治療，主要包括上下肢痙攣模式的抑制性訓(xùn)練，采用橋式鍛煉、牽拉、坐位、擠壓關(guān)節(jié)、被動(dòng)訓(xùn)練等方式進(jìn)行軀干康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，2次/天，康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)6個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療。超聲電刺激：超聲掃描治療儀進(jìn)行電刺激：將生物電超聲電極片置于偏癱側(cè)，選擇上肢肱二頭肌、下肢股四頭肌作為起始與終止短，刺激量以患者耐受為標(biāo)準(zhǔn)，15分鐘/次，1次/天；將腦超聲探頭置于病灶頭皮反射區(qū)、顳區(qū)、頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等部位，超聲劑量：腦梗死0.75 W/cm2，腦出血稍低，但需在血腫吸收后進(jìn)行。目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療：①設(shè)置目標(biāo)：近期目標(biāo)：在生命體征穩(wěn)定后設(shè)置目標(biāo)，選擇合適的體位進(jìn)行擺放，提升舒適度，做好由臥床到坐立的準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，確?；颊叻e極配合康復(fù)訓(xùn)練。中期目標(biāo)：設(shè)置時(shí)間在術(shù)后3個(gè)月左右，由坐位開始向行走的過度，先轉(zhuǎn)移坐位重心，后借助外力行走。遠(yuǎn)期目標(biāo)：設(shè)置時(shí)間在術(shù)后5個(gè)月左右，在家屬及護(hù)理人員的幫助下完成走路，如果有能力，患者可獨(dú)立行走、完成簡(jiǎn)單的生活活動(dòng)。②實(shí)施目標(biāo)：近期目標(biāo)：保證患者肢體體位正確擺放，將上肢肩胛骨向前、下肢屈髖屈膝，避免患側(cè)關(guān)節(jié)被壓傷；按摩患者肢體，對(duì)患肢由近端至遠(yuǎn)端，再近端折返循環(huán)，確保按摩力度適當(dāng)、緩慢平穩(wěn)，10分鐘/次，3次/天；幫助患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，包括膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈、肩外展外旋等，活動(dòng)應(yīng)穩(wěn)定漸進(jìn)，幅度由小到大，關(guān)節(jié)由大至小，15分鐘/次，2次/天；患者對(duì)疾病不了解，加之突然發(fā)病，心理波動(dòng)較大，常易出現(xiàn)悲觀、抑郁、焦慮等情緒，護(hù)理人員需要耐心傾聽患者真實(shí)想法，鼓勵(lì)患者走出負(fù)面情緒的影響，通過聊天、看視頻、聽歌等方式分散患者注意力、放松心情。中期目標(biāo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，包括平衡訓(xùn)練(坐起坐立、翻身等)，幫助患者利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行站立訓(xùn)練，患者向前緩慢移動(dòng)雙腳，向上伸直雙上肢，保持直立狀態(tài)，抬高臀部，伸直膝關(guān)節(jié)，根據(jù)患者恢復(fù)情況，延長(zhǎng)站立時(shí)間。遠(yuǎn)期目標(biāo)：開展步行訓(xùn)練，做好上下樓練習(xí)，步行時(shí)間5分鐘/次，根據(jù)患者耐受度適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間；幫助患者自行拿取物品、穿衣、脫衣、行走、吃飯、洗臉等精細(xì)訓(xùn)練，詳細(xì)演示步驟，鼓勵(lì)患者自行完成，如拿取物品訓(xùn)練，將藥物、手機(jī)、書籍等物品放置于患側(cè)床邊，鼓勵(lì)患者使用患肢拿取物品，生活自理能力的恢復(fù)是長(zhǎng)期過程，發(fā)現(xiàn)患者有進(jìn)步時(shí)應(yīng)及時(shí)給予鼓勵(lì)和贊賞，確?；颊哂行判倪M(jìn)行自理能力訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)①采用神經(jīng)傳導(dǎo)速度評(píng)價(jià)患者周圍神經(jīng)電生理學(xué)變化。在治療前后使用丹麥迪丹公司生產(chǎn)的keyponit-4型肌電圖機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，患者平躺，利用表面電極測(cè)定兩組雙側(cè)脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)。②采用偏癱側(cè)正中神經(jīng)(MN)不同位點(diǎn)的寬度評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變。在治療前后使用美國(guó)Philip iU 22彩超儀進(jìn)行檢測(cè)，患者充分暴露檢查部位，將探頭垂直放置于受檢部位，在腕橫紋處顯示MN后，沿解剖結(jié)構(gòu)不斷移動(dòng)，對(duì)腕橫紋(MN1)、豌豆骨水平(MN2)、鉤骨水平(MN3)、腕橫紋上方6 cm(MN4)、肱骨內(nèi)上髁上方4 cm(MN5)、肱骨中點(diǎn)(MN6)等六個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。③在治療前后，使用Fugl-Meyer量表對(duì)兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Fugl-Meyer量表[7]由患側(cè)肢體反射活動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)等組成，上肢部分總分66分，下肢部分總分34分，得分越高，患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。④在治療前后使用Barthel評(píng)分評(píng)估兩組自理能力，QOL量表評(píng)估生活質(zhì)量。Barthel評(píng)分[8]包括穿衣、修飾、洗澡、日常進(jìn)食等方面，總分100分，得分越高，自理能力越強(qiáng)。QOL量表[9]由自我認(rèn)知、家庭關(guān)系、心理狀態(tài)、工作經(jīng)濟(jì)情況、社會(huì)角色等多方面組成，總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組周圍神經(jīng)電生理學(xué)比較觀察組和對(duì)照組治療前后脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)SCV、MCV均低于健康組(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組治療前脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)SCV、MCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組治療后脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)SCV、MCV較治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 三組周圍神經(jīng)電生理學(xué)比較 (m/s)

2.2 三組周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)比較觀察組和對(duì)照組治療前后偏癱側(cè)MN各位點(diǎn)寬度均低于健康組(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組治療前偏癱側(cè)MN各位點(diǎn)寬度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組治療后偏癱側(cè)MN各位點(diǎn)寬度較治療前增大，且觀察組大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 三組周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)比較 (mm)

2.3 兩組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較兩組治療前上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 (分)

2.4 兩組治療前后自理能力及生活質(zhì)量比較兩組治療前Barthel評(píng)分、QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后Barthel評(píng)分、QOL評(píng)分較治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后自理能力及生活質(zhì)量比較 (分)

3 討論

腦卒中患者因?yàn)槟X及相關(guān)部位的神經(jīng)損傷，往往出現(xiàn)后遺癥。偏癱是以自主運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能損傷、關(guān)節(jié)痙攣、肌力衰減為特征的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，是腦卒中后遺癥中較為常見的病癥[10]。腦卒中偏癱嚴(yán)重影響了患者的患肢運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，采取有效的治療方法有利于改善患者預(yù)后。

研究[11，12]證實(shí)，腦卒中偏癱患者患側(cè)會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能異常及損害。臨床研究[13，14]發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)損傷，損傷的中樞傳導(dǎo)通路會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致周圍神經(jīng)傳導(dǎo)的速度出現(xiàn)顯著變化。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是臨床評(píng)估神經(jīng)電生理學(xué)的重要指標(biāo)，能夠充分反映神經(jīng)纖維的功能和結(jié)構(gòu)。臨床常使用SCV、MCV評(píng)價(jià)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)SCV、MCV均低于健康組，說明腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)電生理學(xué)發(fā)生了變化，這與上述研究結(jié)果一致。此外，觀察組治療后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)SCV、MCV均高于對(duì)照組，提示超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療能夠顯著提升腦卒中偏癱患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)SCV、MCV。超聲電刺激能提高受損神經(jīng)元的興奮性，有利于大腦皮質(zhì)形成相應(yīng)興奮灶，建立新的神經(jīng)突觸、重塑傳導(dǎo)通路，提高運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

多項(xiàng)臨床研究[15～17]發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)的髓鞘厚度及神經(jīng)纖維直徑均減小。這可能是因?yàn)?，腦卒中患者大腦皮質(zhì)及神經(jīng)纖維損傷后，使小腦、黑質(zhì)、丘腦等部位神經(jīng)元出現(xiàn)變性，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能損傷。此外，中樞神經(jīng)損傷會(huì)影響軸漿運(yùn)輸對(duì)神經(jīng)纖維的營(yíng)養(yǎng)作用，也會(huì)使神經(jīng)纖維變性。腦卒中偏癱患者受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)使周圍神經(jīng)出現(xiàn)適應(yīng)性變化，只有更加菲薄及纖細(xì)的神經(jīng)纖維才可以確保神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)正常進(jìn)行。本研究中觀察組和對(duì)照組治療前后偏癱側(cè)MN各位點(diǎn)寬度均低于健康組，表明腦卒中偏癱會(huì)改變患者周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后偏癱側(cè)MN各位點(diǎn)寬度大于對(duì)照組，表明超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療能夠改善腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)形態(tài)。超聲電刺激治療將生物電超聲作用于患側(cè)，通過電刺激將神經(jīng)促通信息反饋于大腦，在不斷刺激的過程中神經(jīng)功能得到重建。

曹娟娟等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者肢體功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年，但病后3個(gè)月內(nèi)卻是開展功能康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，盡早進(jìn)行肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練有利于降低肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。本研究中觀察組治療后上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，提示超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療有利于腦卒中偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療通過正確擺放肢體，避免關(guān)節(jié)壓傷。護(hù)理人員對(duì)患者的患肢進(jìn)行按摩，能夠調(diào)節(jié)癱瘓肢體血液循環(huán)，有利于加快運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此外，目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，通過牽引肌肉、平衡訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)軟骨的生理功能。

本研究中觀察組治療后Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，說明超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療能夠提升腦卒中偏癱患者的生活自理能力，這是因?yàn)?，目?biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療注重幫助患者進(jìn)行拿取物品、穿衣、吃飯、洗臉等精細(xì)訓(xùn)練，有利于患者進(jìn)行自我管理。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后QOL評(píng)分高于對(duì)照組，表明超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療能夠改善腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量。腦卒中偏癱患者常出現(xiàn)抑郁、悲觀、焦慮等負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者不配合接受治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療注重患者心理護(hù)理，能夠提升患者康復(fù)意愿，幫助患者以積極、樂觀的心態(tài)接受康復(fù)治療。同時(shí)，目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練改變了患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及自理能力訓(xùn)練的配合度，也有利于提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在腦卒中偏癱患者的治療中，超聲電刺激結(jié)合目標(biāo)設(shè)置理念下康復(fù)訓(xùn)練治療能夠改善患者周圍神經(jīng)電生理學(xué)及形態(tài)學(xué)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提升自理能力，改善生活質(zhì)量。