路徑式呼吸功能訓練對微創(chuàng)食管癌根治術(shù)后患者心肺功能及預后的影響

耿 萍，彭紀芳，駱金華

(江蘇省人民醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 210009)

我國2018年新發(fā)食管癌25.8萬，占全球新發(fā)食管癌(57.2萬)的55%[1]。微創(chuàng)食管癌根治術(shù)(minimal invasive esophagectomy，MIE)是治療食管癌的有效方法，但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、術(shù)后疼痛等均會影響患者呼吸功能，導致術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。有效的呼吸功能訓練能夠減少MIE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者心肺功能[2，3]。路徑式呼吸功能訓練以訓練時間為橫軸，以訓練項目及內(nèi)容為縱軸，為患者制定個性化、規(guī)范化的訓練方案，可為護理人員及患者提供呼吸功能訓練最佳路徑指引，從而保證訓練質(zhì)量[4]。目前還少有路徑式呼吸功能訓練在MIE患者的研究報道。本文以血氣指標、肺功能等為切入點，分析路徑式呼吸功能訓練在MIE患者中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月至2019年8月我院收治的MIE患者93例，均符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]診斷標準，且經(jīng)病理學及影像學檢查確診，患者或家屬知情同意，排除術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。男64例，女29例，年齡48～66歲，腫瘤直徑1.5～6.0 cm。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組49例和對照組44例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組MIE患者基線資料比較

1.2 方法對照組給予MIE患者常規(guī)護理干預，包括食管癌及MIE知識介紹、心理調(diào)護、MIE基礎(chǔ)護理、呼吸功能訓練方法、并發(fā)癥預防等。試驗組聯(lián)合應用路徑式呼吸功能訓練干預：①編制路徑式呼吸訓練訓練表：組建呼吸功能訓練小組，包括主治醫(yī)師1名、護士長1名、?？谱o士5名，以訓練時間為橫軸，訓練內(nèi)容(項目、方法、頻率、注意事項)為縱軸，組織編制MIE患者路徑式呼吸功能訓練表及視頻資料。②培訓與實施：組織參與呼吸功能訓練指導的專科護理人員進行統(tǒng)一培訓，要求她們掌握表格內(nèi)容及訓練方法，考試合格后(理論與操作考試成績>90分)方可參與MIE患者呼吸功能訓練護理指導。向每位MIE患者及家屬發(fā)放路徑表，專科護士嚴格按照路徑式MIE患者呼吸功能訓練表操作，每完成一項“√”確認，未完成任務“×”注明，并簡要說明原因。③干預方法：入院當天：介紹醫(yī)院環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師、?？谱o士，評估患者心肺功能，制定個體化呼吸功能訓練計劃。住院第2 d至術(shù)前：介紹呼吸功能鍛煉方法，如腹式與縮唇呼吸、有效咳嗽排痰、霧化吸入、上下樓梯、散步慢跑等，3～4次/天，每次每種方法5～10 min。術(shù)前1 d：介紹MIE相關(guān)知識及術(shù)中配合要求，評估患者呼吸功能訓練掌握情況，指導患者進行床上大小便訓練。手術(shù)當天：術(shù)后6 h，協(xié)助患者作腹式、縮唇呼吸訓練(5～6次)；鼓勵患者排痰(1～2次)；指導家屬按摩肩臂、后背、四肢(15～20 min/次，3～4次/天)。術(shù)后1～3 d：腹式、縮唇呼吸訓練(5～10 min/次，3～4次/天)；霧化吸入(5～10 min)，引導患者咳嗽排痰(3～5次/天)；呼吸訓練器訓練(10～15 min/次，3次/天)。術(shù)后4～7 d：腹式、縮唇呼吸訓練(5～10 min/次，3～4次)；有效咳嗽(3次/天)；呼吸訓練器訓練(15～20 min/次，4次/天)。協(xié)助患者進行床邊床下活動。術(shù)后8 d至出院：呼吸操訓練(15～20 min/次，3次/天)；病區(qū)慢走(200～500 m)；上下樓梯(一層樓)；原地蹲起(10～20下/次，3～4次)。出院當天：評估患者心肺功能；囑患者出院后根據(jù)身體情況加大呼吸功能訓練量及術(shù)后康復訓練量。

1.3 觀察指標①血氣指標：采用血氣分析儀(日本JP202 M)檢測PaO2、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)。②肺功能：采用肺功能監(jiān)測儀(德國JAEGER)檢測用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)。③并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組肺部感染、肺不張等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血氣指標比較治療后兩組MIE患者PaO2、PaCO2較均入院時降低(P<0.05)；出院時試驗組MIE患者PaO2高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MIE患者干預前后PaO2、PaCO2比較 (mmHg)

2.2 兩組患者肺功能指標比較治療后兩組MIE患者FVC較入院時降低(P<0.05)；出院時試驗組患者FVC、FEV1、MVV高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MIE患者干預前后FVC等肺功能指標比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.521，P<0.05)。見表4。

表4 兩組MIE患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

MIE是全腔鏡下的一種食管癌切除術(shù)，具有創(chuàng)傷輕、恢復快的特點。但手術(shù)同樣會破壞胸廓的完整性，影響患者肺通氣功能[6]。食管、胃部吻合術(shù)后胃位上移，可致肺臟擴張受限。氣管插管吸入麻醉會損傷呼吸道黏膜，增加氣道黏稠分泌物。術(shù)后疼痛也會影響呼吸運動，致使咳嗽無力、排痰受限。這些因素均可至MIE術(shù)后患者呼吸功能障礙[7，8]。

呼吸功能訓練是指通過有效的呼吸，以緩解呼吸肌疲勞、增強呼吸肌肌力和耐力，進而減輕呼吸困難障礙。呼吸功能訓練方法很多，不同方法作用機制各不相同。如腹式呼吸重在增強膈肌運動，縮唇呼吸能預防小氣道過早關(guān)閉，咳嗽訓練能排出氣道分泌物，呼吸訓練器能鍛煉吸氣群肌群耐力[9]。文獻研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24～48 h是肺不張發(fā)生高峰時間，術(shù)后24～72 h是排痰的關(guān)鍵時間[10]。因此呼吸功能訓練有很強的時機性與訓練項目的融合性。

臨床常規(guī)呼吸功能訓練多由護士根據(jù)自身經(jīng)驗指導患者，訓練時間、訓練項目、訓練強度隨意性較大，訓練效果并不十分理想[11]。路徑式呼吸功能訓練將訓練時間、訓練項目、訓練強度(頻率)以表格條目的形式呈現(xiàn)給護理人員與患者，可保證呼吸訓練的計劃性與條理性[12]。不同的時間節(jié)點賦予不同呼吸訓練項目及訓練強度，能滿足呼吸訓練的標準化與程序化的需求，可保證呼吸訓練的時效性[13]。同時路徑式的指引能保證不同年資、不同職稱護理人員呼吸訓練指導的同質(zhì)性。路徑式呼吸訓練表發(fā)給患者，也能使用患者了解呼吸功能訓練項目與時間安排，增強其呼吸功能訓練依從行為[14]。本文研究中，試驗組MIE患者PaO2、FVC、FEV1、MVV均高于對照組，與蔡秋霞[15]文獻報道基本相似。

肺部感染等是MIE術(shù)后常見并發(fā)癥，影響因素眾多。有效的呼吸功能訓練能夠降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。路徑式呼吸功能訓練指引能夠規(guī)范護理人員呼吸功能訓練指導行為，提高患者呼吸功能訓練的認知程度與參與積極性[16，17]。護理人員呼吸功能訓練指導行為的規(guī)范性，輔以MIE患者呼吸功能訓練的配合參與，是試驗組MIE患者肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的主要原因。

綜上，本研究結(jié)果表明，路徑式呼吸功能訓練應用于MIE患者中，對于改善患者心肺功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，有積極的應用價值。需要指出的是，本文路徑式呼吸功能訓練中，尚未對呼吸功能訓練方法進行具體闡述，需要后續(xù)研究中不斷完善。