老年下肢骨折患者全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的影響因素分析

王麗萍，季中華，任 莉

(廣東省珠海市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者在全身麻醉手術(shù)后常見并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為精神異常、智力受損及認(rèn)知障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，持續(xù)時(shí)間幾天至幾個(gè)月，部分患者可遺留永久性改變，其病因尚不清楚，目前普遍認(rèn)為可能與年齡、心腦血管疾病及麻醉手術(shù)等多種因素協(xié)同作用引起神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌功能減退或紊亂有關(guān)[1～3]。POCD可明顯降低患者術(shù)后康復(fù)速度，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不僅對(duì)患者身心健康造成不利影響，同時(shí)還增加家庭醫(yī)療開支。因此積極探尋POCD病因并制訂相應(yīng)預(yù)防措施是臨床麻醉學(xué)近年來(lái)關(guān)注重點(diǎn)。高齡患者因骨密度降低發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，高齡也是POCD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[4]。本研究主要探討老年下肢骨折患者在全麻手術(shù)后發(fā)生POCD的影響因素，為臨床采取針對(duì)性預(yù)防措施減少POCD發(fā)生提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年9月至2018年9月進(jìn)行治療的192例下肢骨折患者，男94例，女98例，年齡65～91歲[(71.32±6.48)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為下肢骨折；②年齡≥65歲；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④均在靜吸全麻下完成手術(shù)；⑤患者和家屬完全了解本研究?jī)?nèi)容并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身其它部位骨折；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或重要器官功能不全；③伴神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、手術(shù)或外傷史；④伴麻醉或手術(shù)禁忌證；⑤伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙；⑥伴酒精或藥物長(zhǎng)期依賴。

1.2 方法收集患者一般資料、既往史及手術(shù)情況等相關(guān)信息。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]評(píng)估患者定向力、記憶力及注意力等，總分30分，正常值范圍根據(jù)文化程度不同分別為初中及以上24分、小學(xué)20分、文盲17分，得分低于以上參考值可確定為POCD，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為POCD組和正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料記為[n(%)]并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析研究影響POCD發(fā)生的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 全身麻醉老年下肢骨折患者POCD發(fā)生情況

192例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后7 d時(shí)MMSE評(píng)分14～23分[(20.37±1.68)分]，其中POCD發(fā)生54例(28.13%)。

2.2 全身麻醉老年下肢骨折患者發(fā)生POCD的單因素分析兩組年齡、受教育年限、手術(shù)時(shí)間、高血壓病史、腦卒中病史、術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)、術(shù)后感染及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 全身麻醉老年下肢骨折患者發(fā)生POCD的單因素分析

2.3 全身麻醉老年下肢骨折患者發(fā)生POCD的多因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育年限和術(shù)后自控鎮(zhèn)痛為POCD保護(hù)因素，年齡、腦卒中病史及手術(shù)時(shí)間為影響POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響POCD發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)我國(guó)老年人群接受骨折手術(shù)者明顯增多。報(bào)道顯示截至2016年我國(guó)年齡>60歲的人口數(shù)量已超過(guò)2.3億，占全部人口總數(shù)的14.9%，其中65歲以上患者在接受麻醉手術(shù)的全部患者中占比約30%，預(yù)計(jì)到2050年將增加一倍，且以骨科手術(shù)最為常見[5，6]。由于身體機(jī)能減退和各器官儲(chǔ)備能力大幅度降低，老年患者病理生理改變與正常成年人存在較大差異，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受能力相對(duì)較差，在應(yīng)激反應(yīng)刺激下極易導(dǎo)致POCD發(fā)生[7]。

目前臨床POCD診斷已基本達(dá)成共識(shí)，采用韋氏智力量表(WAILS)及MMSE等工具可進(jìn)行量化分析，受麻醉藥物遺留效應(yīng)影響，即便術(shù)后積極進(jìn)行心理治療或其它干預(yù)，POCD恢復(fù)時(shí)間一般仍需要數(shù)天左右甚至更久[8]，因此本文選擇術(shù)后第7 d時(shí)采用MMSE評(píng)估全身麻醉老年下肢骨折患者認(rèn)知功能，結(jié)果顯示192例老年患者中發(fā)生54例POCD，發(fā)生率為28.13%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9]。POCD通常在術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均可對(duì)患者認(rèn)知功能造成影響，其可能機(jī)制麻醉藥物與乙酰膽堿作用引起膽堿能神經(jīng)元功能異常而影響腦組織信息傳遞，從而造成記憶減退或注意力下降等認(rèn)知功能損害表現(xiàn)，因此任何能影響麻醉藥物作用效果的因素均可能影響POCD發(fā)生[10，11]。

本文結(jié)果顯示年齡是POCD發(fā)生危險(xiǎn)因素，分析認(rèn)為老年人群肝腎等器官生理功能明顯減退，導(dǎo)致藥物清除能力較正常水平下降，同時(shí)機(jī)體脂肪組織比例升高導(dǎo)致藥物脂溶性分布容積相對(duì)較大，藥物作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)；此外老年人群腦組織內(nèi)特定區(qū)域神經(jīng)元數(shù)量和乙酰膽堿、NE及5-HT等遞質(zhì)含量也相應(yīng)減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲(chǔ)備功能和代償能力不足，因此受麻醉藥物影響容易導(dǎo)致POCD發(fā)生，且風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大而升高[12，13]。本研究結(jié)果表明受教育時(shí)間增加對(duì)老年下肢骨折患者完成全麻手術(shù)后POCD發(fā)生具有良好保護(hù)作用，這與Buanes等[14]報(bào)道結(jié)果基本一致，分析原因主要為良好教育有利于建立更廣泛的信號(hào)傳導(dǎo)通路并增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償能力，因此麻醉手術(shù)時(shí)相較于同齡教育水平偏低的患者可減輕麻醉藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，從而減少POCD發(fā)生。長(zhǎng)期高血壓刺激可引起腦血管結(jié)構(gòu)改變和功能異常并增加循環(huán)阻力，全麻手術(shù)過(guò)程中患者血壓下降可能引起腦組織缺血缺氧而發(fā)生損傷和POCD。本研究中兩組患者高血壓發(fā)病率和術(shù)中MAP均存在顯著差異，但均不明顯影響POCD發(fā)生，這可能是優(yōu)勢(shì)血壓波動(dòng)幅度偏小或病程較短，患者腦血管結(jié)構(gòu)和功能仍保持良好。本研究顯示腦卒中病史為POCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見血流動(dòng)力學(xué)對(duì)POCD的影響主要是與腦血管基礎(chǔ)病變有關(guān)，腦血管狹窄或者梗阻患者因麻醉或手術(shù)造成血壓降低，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)腦組織灌注不足并造成神經(jīng)元能量代謝障礙而受到損傷，引起認(rèn)知功能障礙[15]。手術(shù)時(shí)間對(duì)POCD發(fā)生影響較為明顯，時(shí)間越長(zhǎng)表明患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受麻醉藥物作用時(shí)間增加，此外部分患者腦組織灌注減少持續(xù)時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，進(jìn)而增加POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間一方面對(duì)減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物用量極為重要，同時(shí)還能降低創(chuàng)傷打擊和應(yīng)激反應(yīng)水平，從而降低POCD發(fā)生率。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)水平明顯升高，有效鎮(zhèn)痛可減少傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，減輕炎癥和應(yīng)激所致中樞神經(jīng)損傷，減少POCD發(fā)生。

綜上所述，老年下肢骨折患者在全麻手術(shù)后容易發(fā)生POCD，其中年齡、腦卒中病史及手術(shù)時(shí)間為主要危險(xiǎn)因素，受教育時(shí)間和術(shù)后自控鎮(zhèn)痛則具有一定保護(hù)作用，采取合理措施進(jìn)行干預(yù)對(duì)提升治療效果和保障身心健康具有重要意義。