股骨髁間開(kāi)放骨折髓內(nèi)針治療30例效果觀察

侯洪亮

（北京市紅十字會(huì)急診搶救中心 創(chuàng)傷骨科，北京 100192）

0 引言

股骨髁骨折是骨折疾病中較為常見(jiàn)的類型，發(fā)病時(shí)以膝關(guān)節(jié)積血、腫脹、疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)，部分患者可同時(shí)合并半月板或韌帶損傷，肢體活動(dòng)異常，對(duì)患者正常生活有著嚴(yán)重影響[1]。接骨板是常用的治療方案，但易破壞軟組織，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。髓內(nèi)針是骨科內(nèi)固定器械，自身牢固性高，無(wú)需額外外固定，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后盡早開(kāi)展肢體功能鍛煉，為醫(yī)護(hù)人員和廣大患者所接受。為充分發(fā)揮髓內(nèi)釘對(duì)骨折病變的治療效果，我院對(duì)收治的部分股骨髁間開(kāi)放骨折患者實(shí)施髓內(nèi)針治療方案，研究詳情和所得結(jié)論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象為30例Gustilo3A以內(nèi)股骨髁間開(kāi)放骨折患者，起止時(shí)間為2015年2月至2019年2月，采用隨機(jī)抽簽法分成各為15例的對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男9例，女6例，年齡22-70歲，平均（47.52±2.75）歲，骨折原因：9例交通事故，4例高處墜落，2例重物砸傷，Gustilo分型：10例Ⅰ型，5例Ⅱ型；觀察組男7例，女8例，年齡24-69歲，平均（47.15±2.81）歲；骨折原因：7例交通事故，5例高處墜落，3例重物砸傷，Gustilo分型：11例Ⅰ型，4例Ⅱ型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診為股骨髁間開(kāi)放骨折；②患者年齡不低于20歲；③滿足研究中所用方案禁忌癥；④患者知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)質(zhì)性臟器功能異常者；②股骨髁間閉合骨折患者；③現(xiàn)行其他治療者；④認(rèn)知水平有限，配合度差者。組間基線數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)差異（P>0.05），可予以對(duì)比。

1.2 方法。對(duì)照組用接骨板治療，根據(jù)患者病情需要選擇合適的接骨板，于股骨外側(cè)行一切口直至脛骨結(jié)節(jié)上方，外露骨折段，重建股骨踝，復(fù)位關(guān)節(jié)面；根據(jù)AO原則固定接骨板，根據(jù)骨缺損情況確定是否需要植骨，術(shù)后放置引流管并對(duì)切口行縫合處理，24 h后拔除引流管，根據(jù)患者恢復(fù)情況開(kāi)展功能鍛煉。在觀察組的治療中使用髓內(nèi)針，均予以硬膜外麻醉，Ⅰ期處理：徹底清創(chuàng)，進(jìn)行復(fù)位處理，股骨髁間骨折在X線透視下行骨折閉合復(fù)位，透視下置入空心釘導(dǎo)針，確認(rèn)位置后置入合適長(zhǎng)度空心釘，使用外固定行骨折跨關(guān)節(jié)固定，維持骨折復(fù)位及長(zhǎng)度，置入空心釘以免繼發(fā)移位，空心釘位置避開(kāi)二次髓內(nèi)針通道；Ⅱ期處理：1周后，對(duì)照組經(jīng)外側(cè)入路，直視下復(fù)位，固定后放置引流管，及時(shí)拔除，予以抗生素；觀察組用髓內(nèi)針固定，測(cè)定股骨長(zhǎng)度和髓內(nèi)針長(zhǎng)度，進(jìn)針點(diǎn)位于后交叉韌帶起點(diǎn)前0.5-1.0 cm處，經(jīng)X線透視進(jìn)針；使用髓內(nèi)針擴(kuò)髓，觀察進(jìn)針深度，經(jīng)瞄準(zhǔn)器輔助上交叉螺釘；沖洗關(guān)節(jié)腔，清除碎屑，關(guān)閉手術(shù)切口，不留置引流管，術(shù)后予以抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組疾病治療效果對(duì)比：參照膝關(guān)節(jié)（Hospital for special surgery，HSS）評(píng)分[2]判定治療效果，得分在85分以上為優(yōu)，70-84分為良，60-69分為可，低于60分為差。治療優(yōu)良率=1-（可+差）/總例數(shù)×100%。另比較切口感染發(fā)生率。

1.3.2 兩組治療前后疼痛程度和關(guān)節(jié)功能對(duì)比：分別以視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）[3]和HSS評(píng)分判定患者疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能。VAS分值在0-10分之間，0為無(wú)痛，10為劇烈疼痛；分散越高，提示疼痛感越強(qiáng)烈；HSS分值為100分，患者膝關(guān)節(jié)功能隨得分增加而上升。

1.3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：比較對(duì)照組和觀察組切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)和骨折延遲愈合發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將患者的研究數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS 22.0中，經(jīng)百分?jǐn)?shù)（%）和χ2表示檢驗(yàn)無(wú)序分類資料（優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率），名義變量資料（疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能經(jīng)）表示檢驗(yàn)，P<0.05提示數(shù)據(jù)有差異。

2 結(jié)果

2.1 觀察組疾病治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異明顯（P<0.05），如表1所示。

表1 兩組治療優(yōu)良率[n（%）]

2.2 兩組治療前后疼痛程度和關(guān)節(jié)功能對(duì)比。兩組手術(shù)治療前疼痛程度和關(guān)節(jié)功能對(duì)比無(wú)差異（P>0.05），觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間有差異（P<0.05），詳情如表2。

表2 兩組治療前后疼痛程度和關(guān)節(jié)功能比較結(jié)果（ ，分）

表2 兩組治療前后疼痛程度和關(guān)節(jié)功能比較結(jié)果（ ，分）

組別 例數(shù) 疼痛評(píng)分 關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 15 6.72±1.15 4.16±0.54 57.32±4.65 70.15±2.36觀察組 15 6.58±1.21 2.82±0.32 57.16±4.78 84.12±3.12 t - 0.325 8.268 0.093 13.831 P - 0.748 0.000 0.927 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），詳情見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果[n（%）]

3 討論

股骨髁間骨折在全身骨折中的占比約為0.4%，其中包括了腓腸肌起點(diǎn)2-4 cm范圍內(nèi)的股骨髁上骨折.該疾病可在任何年齡段出現(xiàn)，直接和間接暴力的產(chǎn)生都可導(dǎo)致股骨髁受傷，可同時(shí)伴隨韌帶撕裂和脛骨平臺(tái)骨折等合并癥，也可累及周圍組織血管，導(dǎo)致患者活動(dòng)范圍縮小，嚴(yán)重影響患者肢體活動(dòng)能力。

常用的接骨板方案可獲得較為滿意的復(fù)位效果，但受骨折類型影響，接骨板需切開(kāi)復(fù)位，剝離骨膜，對(duì)骨折血運(yùn)影響大，感染率高，創(chuàng)傷明顯，增加出血量，效果不佳。髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)是在骨折斷端兩側(cè)髓內(nèi)腔內(nèi)置入合適型號(hào)的髓針，以固定骨折部位，治療股骨髁間開(kāi)放性骨折效果好[4]。此外，髓內(nèi)針屬于微創(chuàng)方式，減少骨膜剝離，恢復(fù)力線，使手術(shù)切口長(zhǎng)度縮短，減少出血量，對(duì)切口感染有著明顯的防范作用。此外，該術(shù)式可對(duì)骨折部位軸向力線進(jìn)行控制，預(yù)防骨折畸形，降低內(nèi)固定物松動(dòng)脫落風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)骨膜血運(yùn)無(wú)明顯損傷，血腫內(nèi)生長(zhǎng)因子、自體植骨效應(yīng)和肌肉收縮產(chǎn)生的力學(xué)刺激可促進(jìn)骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)[5]。髓內(nèi)針牢固性好，可使患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，利于受損肢體功能鍛煉。

文中數(shù)據(jù)顯示，觀察治療優(yōu)良率和膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示髓內(nèi)針臨床應(yīng)用價(jià)值明顯。

總之，在股骨髁間骨折的治療中使用髓內(nèi)針，效果好，安全性高，可對(duì)疼痛感起到明顯緩解作用，利于患者術(shù)后功能鍛煉，值得推廣應(yīng)用。