重癥超聲評(píng)估下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度（RVI）在機(jī)械通氣感染性休克患者容量反應(yīng)性中的應(yīng)用價(jià)值

李彥君，吳文清

（新疆巴州人民醫(yī)院，新疆 巴州 841000）

0 引言

感染性休克是目前臨床上重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者重要的致死因素。臨床通常采用合理的、早期的液體復(fù)蘇等相關(guān)方式進(jìn)行治療，取得一定效果，但當(dāng)液體復(fù)蘇治療過(guò)度時(shí)，患者機(jī)體會(huì)受到不利影響，機(jī)體供氧受到阻礙，進(jìn)而引發(fā)肺水腫，加重病情。液體復(fù)蘇的治療原理是讓患者的組織灌注有效增加，但是患者在接受補(bǔ)液治療時(shí)，液體容量很難把控，因此，在患者補(bǔ)液治療時(shí)為患者選擇血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)十分有必要[1]。本研究通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣感染性休克患者實(shí)施超聲重癥監(jiān)測(cè)，為患者補(bǔ)液治療提供指導(dǎo)，分析超聲監(jiān)測(cè)在感染性休克患者補(bǔ)液治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年09月至2019年09月收治的45例機(jī)械通氣感染性休克患者。R組：男12例，女13例，年齡32-78例，平均（60.8±6.5）歲。其中，腹腔感染8例、泌尿道感染9例、肺部4例、其他4例。NR組：男11例，女9例，年齡33-79歲，平均（61.8±6.2）歲。其中，腹腔感染9例、泌尿道感染5例、肺部3例、其他3例。45例患者臨床資料對(duì)比無(wú)差異（P>0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；②存在明顯臨床感染；③存在急性神志障礙或少尿超過(guò)1 h等組織灌注不良表現(xiàn)；④與基礎(chǔ)值相比，收縮壓降低幅度超過(guò)40 mmHg，不少于1 h。或者血壓需要藥物或者輸液維持者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者為保留自主呼吸的機(jī)械通氣患者；②可接受超聲檢查和PLR試驗(yàn)；③休克時(shí)間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性心律失常；②動(dòng)靜脈置管禁忌證；③合并瓣膜性心肌病、慢性心功能衰竭、先天性心臟病、慢性阻塞性肺病及肝硬化等慢性病史；④心臟彩色超聲顯示，心內(nèi)解剖分流或嚴(yán)重的瓣膜反流，氣胸、非竇性心律，大面積肺栓塞；⑤存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、下肢骨折等禁忌行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)者；⑥嚴(yán)重腹水者；⑦妊娠、哺乳期患者；⑧依從性差，中途退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲指標(biāo)與方法：患者在接受檢測(cè)的整個(gè)過(guò)程中都要保持仰臥體位，檢測(cè)過(guò)程中為避免患者動(dòng)作對(duì)檢測(cè)產(chǎn)生影響，醫(yī)護(hù)人員要為患者實(shí)施鎮(zhèn)靜干預(yù)，超聲檢測(cè)時(shí)檢測(cè)壓力控制在7 mL/kg左右，RR 控制在每分鐘16-20次，呼氣末正壓5 cmH2O。補(bǔ)液方法是在在半小時(shí)內(nèi)為患者注射500毫升的乳酸鈉林格液。整個(gè)治療過(guò)程中患者檢測(cè)儀參數(shù)不能發(fā)生變化，補(bǔ)液各藥物比例也不能發(fā)生變化?；颊呓邮苎a(bǔ)液治療干預(yù)前后均需要接受超聲檢測(cè)，超聲檢測(cè)主要對(duì)患者左心室的流出量和流出內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，患者下腔靜脈呼氣末的最小值和最大值。為了確保數(shù)據(jù)的有效性，每個(gè)數(shù)據(jù)都要連續(xù)測(cè)量3次，選擇三個(gè)數(shù)據(jù)的平均數(shù)。補(bǔ)液前后通過(guò)公式計(jì)算獲得每搏量（SV）以及下腔靜脈變異度（RVI）。當(dāng)前臨床普遍認(rèn)為PICCO是評(píng)估補(bǔ)液容量的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)超聲檢測(cè)也可以獲得VTI算得SV，以補(bǔ)液后每搏量增加值（△SV）≥15%定義為液體反應(yīng)陽(yáng)性，將患者分為R組和NR組。分別對(duì)兩個(gè)小組補(bǔ)液前后的液體反應(yīng)情況進(jìn)行比較，分析R組和NR組補(bǔ)液前后RVI與SV的相關(guān)性，并繪制補(bǔ)液前△SV ≥15%的受試者工作特征曲線（ROC）[2-3]。

表1 兩組補(bǔ)液前、后相關(guān)參數(shù)的比較（ ）

表1 兩組補(bǔ)液前、后相關(guān)參數(shù)的比較（ ）

組別 n 補(bǔ)液前/后 HR/次·min CVP/kPa vtI RVI/%有容量反應(yīng)組R組 25 補(bǔ)液前 116.15±9.94 8.36±1.52 12.9±1.9 31.63±7.75補(bǔ)液后 109.25±7.36 9.26±1.41 15.6±2.4 14.33±5.42無(wú)容量反應(yīng)組NR組 20 補(bǔ)液前 115.35±8.93 9.47±1.12 16.1±4.8 16.87±2.18補(bǔ)液后 108.23±9.86 11.48±1.21 15.9±5..5 16.91±2.15

1.2.2 臨床指標(biāo)的檢測(cè)與方法：所有患者為了便于此次試驗(yàn)，所有患者干預(yù)期間都要留置靜脈和動(dòng)脈留置針，為了確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，醫(yī)護(hù)人員需要連續(xù)測(cè)量3次數(shù)據(jù)，取三次數(shù)據(jù)的平均數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本組實(shí)驗(yàn)涉及到的數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用均值標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用%表示，組間比較，差異顯著性水平均為：P<0.05。相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)，繪制ROC曲線，確定曲線下RVI的面積并判定最佳閾值，檢驗(yàn)基準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 補(bǔ)液前、后一般血流動(dòng)力學(xué)比較。補(bǔ)液前，患者的三項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差異。補(bǔ)液后，R組HR和RVI均低于補(bǔ)液前（P<0.05）；NR組HR低于補(bǔ)液前，RVI較補(bǔ)液前后未見明顯變化。R和NR2組CVP均較補(bǔ)液前升高（P<0.05），見表1。補(bǔ)液前，R組RVI值均高于NR組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；補(bǔ)液后R組RVI指標(biāo)值均較補(bǔ)液前減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；補(bǔ)液后NR組RVI較補(bǔ)液前變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 補(bǔ)液前通過(guò)超聲檢測(cè)的患者血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)評(píng)判患者對(duì)于補(bǔ)液的容量反應(yīng)。結(jié)果顯示，當(dāng)患者的RVI為21%時(shí)，超聲檢測(cè)儀的敏感度為65.0%，特異度為85.6%，此時(shí)患者接受超聲檢測(cè)儀的特異度和敏感度較高，對(duì)于患者的容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)效果也較好。

3 討論

感染性休克在臨床上也被叫做膿毒性休克，臨床研究數(shù)據(jù)表明，每100名感染性休克患者中就有約30-60例患者死亡，感染性休克屬于ICU重癥患者死亡的主要疾病種類。研究顯示，大部分血流不穩(wěn)定的感染性休克患者，會(huì)對(duì)液體復(fù)蘇治療產(chǎn)生一定程度的反應(yīng)。而液體容量反應(yīng)性是感染性休克治療的基礎(chǔ)，可以有效地對(duì)液體復(fù)蘇治療進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，因而容量反應(yīng)性是容量治療的基本前提。全新舒張末期容積指數(shù)可以為患者治療提供指導(dǎo)性意義，避免醫(yī)護(hù)人員盲目復(fù)蘇，顯著縮短患者接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間，縮短患者ICU治療時(shí)間。液體復(fù)蘇是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用范圍比較廣的一種感染性休克患者治療方法，液體復(fù)蘇治療的原理是通過(guò)增加患者心臟的血氧供應(yīng)量進(jìn)行治療。但是，治療過(guò)程中治療度較難把控，需要醫(yī)護(hù)人員在患者治療期間為患者建立一個(gè)實(shí)時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、有效的容量與心功能監(jiān)測(cè)方法。PiCCO監(jiān)測(cè)儀可以在患者治療期間獲得患者肺水等多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，患者使用PICCO監(jiān)測(cè)儀輔助治療可以更好地把握液體復(fù)蘇治療。重癥超聲主要是集中對(duì)一個(gè)臟器的監(jiān)測(cè)，可以在患者血流動(dòng)力不斷變化的情況下進(jìn)行超聲檢查，減少了中間時(shí)間的延遲[4]。

本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)液前后R組和RN組的各項(xiàng)指標(biāo)有顯著差異，說(shuō)明RVI能夠?yàn)榛颊呷萘糠磻?yīng)性提供參考價(jià)值；RVI與SV呈正相關(guān)，表明超聲檢測(cè)儀可以很好地為患者補(bǔ)液治療提供指導(dǎo)[5-6]。

通過(guò)ROC曲線對(duì)患者容量反應(yīng)的臨界值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)RVI為21%時(shí)，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度為65.0%，特異度為85.6%，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相近，表明下腔靜脈呼吸變異度可以快速、簡(jiǎn)便地評(píng)估危重患者的容量反應(yīng)性。綜上所述，重癥超聲可以為患者容量反應(yīng)提供參考價(jià)值，為臨床醫(yī)生的診治提供良好的引導(dǎo)。