一例1型糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理

張 琴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430000）

1型糖尿病占糖尿病總數(shù)的10%，臨床癥狀較典型，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）。DKA具有較高的致死率與致殘率[1-2]，其主要病理生理改變?yōu)榇x紊亂，脂肪分解加速，酮體大量產(chǎn)生而發(fā)生酸中毒，嚴(yán)重失水，電解質(zhì)平衡紊亂，循環(huán)和腎功能衰竭及中樞神經(jīng)功能障礙[3]。2018年8月我科成功救治了1例1型糖尿病酮癥酸中毒患者，現(xiàn)匯報(bào)如下，旨在為1型糖尿病酮癥酸中毒患者的糾酸、降血糖等治療及護(hù)理提供參考。

1 病例介紹

患者,女，2 6 歲，于9 年前因懷孕體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖20mmol/L,予以口服藥降糖治療,血糖控制尚可后停藥。7年前因突發(fā)昏迷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，對(duì)癥降糖補(bǔ)液治療后，于以“諾和銳10U-10U-10U三餐前ih、來(lái)得時(shí)睡前20U ih ”降糖治療，未監(jiān)測(cè)血糖，期間改用預(yù)混胰島素降糖治療，效果不佳，仍以四次方案降糖治療?；颊咦允銮耙蝗沼辛苡?，當(dāng)日出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，感乏力嗜睡，門(mén)診查隨機(jī)血糖27.3 mmol/l，為求進(jìn)一步治療，門(mén)診以1型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒收入我科。入院實(shí)驗(yàn)室急查血示:葡萄糖28.78 mmol/L，糖化血紅蛋白17.3%，總二氧化碳15.5 mmol/L，白細(xì)胞14.39G/L，中性粒細(xì)胞11.73G/L。尿常規(guī)：尿糖4+，尿酮體3+，尿潛血3+，尿酸559.9 ummol/L。血?dú)猓篜H值7.1，氧分壓180 mmHg，實(shí)際HCO3-5 mmol/L，鈉129 mmol/L，乳酸2.3 mmol/L。立即給予大量補(bǔ)液治療，胰島素靜脈滴注降糖治療，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，尿酮體，電解質(zhì)等變化。后期根據(jù)患者血糖給于胰島素泵調(diào)節(jié)血糖等對(duì)癥支持治療，住院治療12天后好轉(zhuǎn)出院.

2 護(hù) 理

2.1 快速、大量補(bǔ)液的護(hù)理

只有補(bǔ)足液體才能使血液中的廢物和糖分從尿中排出，使患者的血液循環(huán)維持正常[4]。首先給該患者建立2條靜脈通道，一條用于快速補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，另一條用于靜脈滴注胰島素，降低患者血糖。給該患者選擇粗且直的大血管穿刺，控制輸液速度，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，開(kāi)始2 h內(nèi)補(bǔ)液量2015 mL,24 h內(nèi)補(bǔ)液4845 mL。先輸注生理鹽水，當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL加8U胰島素和10%氯化鉀注射液15 mL靜脈滴注，另一通路用0.9%氯化鈉注射液50 mL加普通胰島素50 IU靜脈泵入。

2.2 血糖的管理

本病是胰島素絕對(duì)不足引起，需用胰島素治療。本例患者入院后首先用0.9%氯化鈉注射液50 ml加胰島素50 U靜脈泵入，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整胰島素泵的速度，胰島素泵靜脈泵入過(guò)程中，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。第二日血糖平穩(wěn)后給予上胰島素皮下泵治療。胰島素皮下泵能有效糾正糖尿病酮癥酸中毒患者代謝紊亂，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)[5]。該例患者入院32 h后血糖穩(wěn)定在13 mmol/L左右，遵醫(yī)囑暫停胰島素靜脈泵，血糖監(jiān)測(cè)改為三餐前后加睡前和凌晨3:00的血糖。

2.3 病情監(jiān)測(cè)

患者入院時(shí)惡心嘔吐，入院后立即給予低流量吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察患者血壓、心率、呼吸等生命體征變化。同時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量。該例患者入院24h內(nèi)經(jīng)過(guò)大量補(bǔ)液后，每隔3～6 h行尿常規(guī)、尿酮體、血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?次，以便及時(shí)了解患者病情。入院三天后患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較入院前明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 心理護(hù)理

患者入院時(shí)惡心、嘔吐，患者及家屬處于焦慮、恐懼狀態(tài)，遵醫(yī)囑給于胃復(fù)安10 mg肌肉注射，待嘔吐好轉(zhuǎn)后由主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士給于患者解釋病情，講解治療方案，解除患者恐懼心理，積極配合治療。

2.5 健康教育

患者對(duì)糖尿病治療存在誤區(qū)，治療依從性差，平素?zé)o血糖自我管理。為提高患者依從性，預(yù)防糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，特跟患者一對(duì)一講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因，及糖尿病急慢性并發(fā)癥的危害，引起患者及家屬對(duì)糖尿病的重視，讓他們充分認(rèn)識(shí)到胰島素治療的重要性和隨意停藥、更改劑量的危險(xiǎn)性。教會(huì)患者正確注射胰島素，讓患者自行購(gòu)買(mǎi)血糖儀，定期監(jiān)測(cè)血糖。宣教藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)血糖和學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)的重要性。教會(huì)患者識(shí)別低血糖及酮癥酸中毒的臨床癥狀并告知預(yù)防及自救方法。

3 小 結(jié)

本例糖尿病患者以惡心、嘔吐為主要癥狀，病情發(fā)展快，誤診率較高[6],臨床需掌握鑒別診斷。該患者依從性差，故臨床醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)患者血糖的監(jiān)測(cè)并積極宣教糖尿病相關(guān)知識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，同時(shí)密切觀(guān)察患者病情，快速補(bǔ)液盡早糾正酮癥酸中毒，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高患者依從性，幫助患者早日康復(fù)。