哮喘治療依從性評(píng)估和改善

孫璘，湯葳

近年來(lái)，支氣管哮喘的發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為威脅人們健康的主要慢性疾病之一。中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示哮喘的發(fā)病人數(shù)在3000萬(wàn)以上[1]。無(wú)論是全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)還是我國(guó)哮喘防治指南均指出：哮喘治療的依從性不佳是導(dǎo)致哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)，甚至死亡的主要原因[2-3]。

1 哮喘治療依從性不容樂(lè)觀

2018年，本團(tuán)隊(duì)在上海地區(qū)進(jìn)行了成人哮喘患者治療依從性及影響因素研究。這是一項(xiàng)多中心橫斷面研究，對(duì)上海地區(qū)9家醫(yī)院門診復(fù)診的成人哮喘患者進(jìn)行調(diào)查，選擇這9家醫(yī)院是按照統(tǒng)計(jì)學(xué)要求根據(jù)地區(qū)分布、醫(yī)院等級(jí)均衡原則進(jìn)行的。問(wèn)卷內(nèi)容包括患者基本情況、疾病認(rèn)知、Morisky用藥依從性問(wèn)卷、哮喘藥物使用情況、不遵醫(yī)囑用藥原因。根據(jù)Morisky評(píng)分，將499例使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者分為依從性差組(Morisky評(píng)分<6)和依從性較好組(Morisky評(píng)分≥6分)進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示依從性差組為259例(51.9%)，依從性較好組為240例(48.1%)。與依從性較好組相比，依從性差組在18～30年齡段，專病門診就診的人數(shù)比例較高；而在50～70年齡段，專家門診就診的人數(shù)比例較低。依從性差組對(duì)5項(xiàng)哮喘知識(shí)的知曉率均明顯低于依從性較好組，且知曉知識(shí)點(diǎn)≤2項(xiàng)的人數(shù)比例明顯增加。依從性差組吸入短效支氣管擴(kuò)張劑、聯(lián)合口服復(fù)方甲氧那明、聯(lián)合中藥治療的人數(shù)比例高于依從性較好組，而且同時(shí)使用4種及以上藥物的人數(shù)比例明顯高于依從性較好組。依從性差組因自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)、忘記用藥、不愿長(zhǎng)期采用吸入方式、害怕藥物依賴、難以長(zhǎng)期堅(jiān)持、裝置使用麻煩而不遵醫(yī)囑用藥的比例均明顯高于依從性較好組?？傮w上反應(yīng)出即便是在多次獲得全國(guó)哮喘防治先進(jìn)省市、中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)的一線超大城市上海，成人哮喘治療依從性依然不足50%。主要原因包括患者對(duì)哮喘長(zhǎng)期治療認(rèn)知不足、自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)、忘記用藥、不愿長(zhǎng)期采用吸入方式等。需采取相應(yīng)措施提高治療依從性，達(dá)到哮喘良好控制[4]。

哮喘治療以抗炎為主，吸入激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物，每天使用吸人性糖皮質(zhì)激素(ICS)或在病情相對(duì)較為嚴(yán)重的患者中使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑(ICS/LABA)是持續(xù)性哮喘循證管理的基礎(chǔ)。2013年哮喘洞察與管理(asthma insight and management,AIM)調(diào)查亞太結(jié)果顯示：我國(guó)哮喘患者規(guī)范化治療比例低，吸入給藥比例更低。我國(guó)57%哮喘患者堅(jiān)持?jǐn)?shù)月使用維持治療藥物，其中吸入給藥者僅為15%[5]。2016年我國(guó)涵蓋4 125例哮喘患者的多中心臨床研究顯示，治療依從性差是哮喘控制不佳的首要原因。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)哮喘患者治療依從性對(duì)于哮喘的治療和管理十分重要[6]。

2 哮喘用藥依從性評(píng)估方法

目前哮喘用藥依從性的評(píng)價(jià)方法包括：(1)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：如肺功能和無(wú)創(chuàng)炎癥監(jiān)測(cè)等。(2)醫(yī)護(hù)人員判斷。(3)患者自我報(bào)告。(4)處方配藥數(shù)據(jù)反應(yīng)等。其中相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)方法分為直接法和間接法，直接法是測(cè)定血液中藥物濃度以判斷患者足否按時(shí)服藥，此法準(zhǔn)確性高，但是操作復(fù)雜，費(fèi)用高，患者不易接受[7]。間接法包括：(1)由醫(yī)護(hù)人員計(jì)數(shù)剩余藥片或稱量用過(guò)的定量霧化器重量。此法較為準(zhǔn)確，但是比較耗時(shí)，不適于繁忙的門診工作。(2)在吸入器上安裝一個(gè)藥物使用電子監(jiān)測(cè)器，自動(dòng)記錄吸入藥物次數(shù)、劑量、時(shí)間。目前被認(rèn)為是測(cè)定依從性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是較為昂貴，不易推廣。(3)問(wèn)卷調(diào)查法，較為省時(shí)省力，但目前并不統(tǒng)一，且缺乏對(duì)于哮喘和ICS的針對(duì)性[8]。國(guó)外研究者設(shè)計(jì)了專門測(cè)量哮喘患者ICS依從性的簡(jiǎn)易問(wèn)卷，即支氣管哮喘用藥依從性量表(medication adherence report scale for asthma，MARS-A)，并在國(guó)外哮喘患者中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，效果較為滿意[9]。在我國(guó)的翻譯版本也得到了高信效度的評(píng)分結(jié)果[10]。

3 哮喘用藥依從性不佳的原因

依從性不佳的原因是多方面的，既牽涉到患者的主觀原因，也有部分客觀原因(包括藥物的獲取和裝置的使用)。主觀原因中有部分是源于無(wú)意識(shí)導(dǎo)致依從性差：包括對(duì)吸入裝置使用的誤解；忘記用藥；沒(méi)有養(yǎng)成每天用藥習(xí)慣；覺(jué)得治療費(fèi)用過(guò)高。有意識(shí)導(dǎo)致依從性差：包括主觀認(rèn)為長(zhǎng)期治療沒(méi)有必要；或拒絕治療；不合理的期望(如希望哮喘盡快根治)；過(guò)度關(guān)注不良反應(yīng)；對(duì)經(jīng)治醫(yī)生的醫(yī)療水平不滿；對(duì)疾病或治療的誤解；某些文化或宗教因素；感覺(jué)治療費(fèi)用無(wú)法承擔(dān)等。客觀原因主要源于藥物/裝置因素：包括某些地區(qū)的藥物獲取(配藥，醫(yī)保報(bào)銷等因素)仍舊存在限制；患者對(duì)吸入裝置使用存在困難(如關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致無(wú)法掌控吸入制劑)；用藥次數(shù)(如一天多次)導(dǎo)致患者用藥依從性降低；使用多種不同的吸入裝置導(dǎo)致用藥類別和劑量上的混淆等[11]。專家認(rèn)為我國(guó)哮喘患者治療依從性差主要集中在以下幾個(gè)方面：(1)擔(dān)心激素不良反應(yīng)而拒絕ICS治療。(2)擅自采用所謂能“根治”哮喘的“驗(yàn)方”。(3)不能正確使用藥物吸入裝置。(4)不能定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診。(5)不能客觀、正確地評(píng)估和監(jiān)測(cè)自己的病情，癥狀好轉(zhuǎn)則自行減量或停藥[12]。

4 提高哮喘治療依從性的方法

提高哮喘患者治療依從性，首先是對(duì)疾病和哮喘用藥知識(shí)的不斷推廣普及教育，其中也包括加強(qiáng)用藥依從性的宣傳。醫(yī)護(hù)人員本身也應(yīng)該不斷提高專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，2018-2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行哮喘防治巡講活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方的合作關(guān)系，建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。當(dāng)然，加強(qiáng)對(duì)藥物行業(yè)的監(jiān)管和督促衛(wèi)生行政部門對(duì)常用哮喘藥物的普及，擴(kuò)大報(bào)銷范圍等措施將切實(shí)解決患者的藥品獲取和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是在邊遠(yuǎn)地區(qū)更為迫切。降低藥價(jià)也是這類常見(jiàn)慢性疾病管理的重要組成部分。優(yōu)化配藥流程，使患者更方便獲得哮喘藥物在我國(guó)各個(gè)地區(qū)存在不同程度的困難，但隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，這一問(wèn)題將逐步得到解決。吸入藥物的裝置多元化對(duì)不同的患者既帶來(lái)了一定的便利，也不可避免地帶來(lái)一些困惑。長(zhǎng)效且速效ICS/LABA復(fù)合制劑在維持按需使用的治療策略中對(duì)哮喘患者依從性可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響。更長(zhǎng)效速效ICS/LABA吸入制劑(一日一次給藥)也可能為提高治療依從性帶來(lái)一定益處。目前，在吸入裝置提醒器的研發(fā)方面，國(guó)外已經(jīng)在對(duì)壓力式定量氣霧裝置(metered dose inhaler, MDI)、準(zhǔn)納器吸入裝置進(jìn)行研究，得到了很好的臨床數(shù)據(jù)[13-14]。隨著物聯(lián)網(wǎng)更廣泛的應(yīng)用，這一方法可能會(huì)成為吸入藥物提高依從性的主流監(jiān)測(cè)方法之一。