食管癌圍手術(shù)期護(hù)理研究進(jìn)展

費 靜，沈黎黎

（1.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院外三病區(qū)，上海 201100；2.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院外二病區(qū)，上海 201100）

食管癌總致死率在全部癌種中排名全球第六，5年生存率僅為15%～25%[1]。手術(shù)是當(dāng)前食管癌的首要治療方案，而高復(fù)發(fā)率以及高轉(zhuǎn)移率是導(dǎo)致治療手術(shù)失敗的主要原因。食管癌手術(shù)成敗的評價指標(biāo)不僅僅局限于患者生存率和生存時間，患者生存質(zhì)量也逐漸成為圍術(shù)期關(guān)注熱點，因此對圍術(shù)期護(hù)理與治療手段的研究也非常重要。本文基于國內(nèi)外食管癌患者圍術(shù)期護(hù)理方式方面的研究，綜述該領(lǐng)域研究進(jìn)展，以期為提高食管癌患者圍術(shù)期生存質(zhì)量提供參考。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

食管癌手術(shù)給患者帶來的身體創(chuàng)傷，非常容易引發(fā)患者出現(xiàn)不良的心理活動。護(hù)理人員在宣教醫(yī)院治療環(huán)境和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊成員的同時，也需要耐心介紹疾病本身及手術(shù)相關(guān)的知識，盡量緩解患者焦慮恐慌的心理反應(yīng)。對于部分年齡偏長的患者，需本著更高的耐心與責(zé)任心進(jìn)行宣教，同時注意爭取病患家屬從心理和經(jīng)濟(jì)等方面支持患者治療。

1.2 呼吸道管理

護(hù)理人員需告知吸煙患者吸煙對手術(shù)管理的危害，并與患者家屬溝通協(xié)助戒煙。在禁煙2周后安排手術(shù)，同時培訓(xùn)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練，提高肺部通氣量和氧氣含量，預(yù)防肺部感染及肺不張并發(fā)癥。具體步驟如下：①有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者完全閉聲門，在深吸氣后充分屏氣。通過輕柔的連續(xù)咳嗽，先將痰液震至氣管上部，再通過胸腹力量大力咳嗽，排出痰液。②腹式深呼吸訓(xùn)練：患者呈仰臥位或者坐位，通過鼻吸氣完成5～6次深吸氣，并屏氣3～5 s，隨后張嘴緩緩呼氣。保持胸廓不動，呼氣時腹部下降成舟狀，呼氣過程需要平穩(wěn)，保持氣息均勻。腹式深呼吸訓(xùn)練每天進(jìn)行2次，每次在10 min[2]。

1.3 胃腸道管理

①局部感染控制：食管癌伴隨炎癥和梗阻患者，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在術(shù)前1周口服抗生素溶液數(shù)次，以降低局部感染發(fā)生率[3]。②胃和食管沖洗：食管癌伴隨反流或者食物滯留的患者，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在術(shù)前1日以100 mL生理鹽水加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗胃部和食管，緩解表面張力，降低水腫和術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。③腸道管理：保持腸道術(shù)中排空，避免腸道殘渣導(dǎo)致吸入性肺炎或者窒息風(fēng)險。通知患者及家屬術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)禁食禁飲失敗，需及時通知醫(yī)生推遲手術(shù)。④胃管管理：留置胃管在經(jīng)過梗阻位置需調(diào)整角度，防止損傷食管或者胃部黏膜。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征觀察

重視患者術(shù)后生命體征的監(jiān)測和記錄，尤其在術(shù)后2～3 h內(nèi)需重點監(jiān)測體溫、血壓、心率、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、排尿量以及積液排量等指標(biāo)。觀察是否存在高熱、寒戰(zhàn)、或者休克等吻合口瘺的臨床特征。操作上，護(hù)理人員需要在術(shù)后2～3 h內(nèi)嚴(yán)格管理管路、手術(shù)物品以及靜脈管路，防止胸腔積液或者全身中毒癥狀等情況發(fā)生。

2.2 營養(yǎng)支持

胃腸移行性復(fù)合運動波在中等開腹術(shù)后6 h內(nèi)信號明顯，是界定術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的重要指標(biāo)[4]。Minard等[5]發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)后的胃腸道麻痹主要指胃與結(jié)腸，而小腸在術(shù)后數(shù)小時便可恢復(fù)正常功能。Basking等[6]認(rèn)為，通常消化道手術(shù)后6～12 h內(nèi)小腸蠕動、營養(yǎng)素吸收等功能得到恢復(fù)，佐證了對食管癌患者術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持的合理性。當(dāng)前臨床實踐時，通常在術(shù)后6～24 h內(nèi)進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。食管癌患者在術(shù)后3～4天，其吻合口基本處于水腫期?；颊咝鑷?yán)格遵醫(yī)囑禁食、禁飲并重視胃腸持續(xù)減壓。需待胃腸蠕動充分即所謂排氣發(fā)生后去除胃管，去管早期建議適量飲水并攝入流食為主。若術(shù)后3周未發(fā)現(xiàn)明顯不適癥狀，患者可攝入普食。進(jìn)食時需要注意少食多餐原則，同時需要控制咀嚼和吞咽幅度，切忌攝入過多或者過快攝入食物。食物選擇方面，需避免過冷、過熱、過硬或者生食等，以降低吻合口瘺發(fā)生率。囑咐患者在進(jìn)食后2 h內(nèi)禁止平臥，同時枕頭或者床頭位置需要上抬，防止食物反流導(dǎo)致嘔吐等癥狀。接受食管-胃吻合術(shù)的患者，進(jìn)食后因胃拉入胸腔導(dǎo)致肺受壓，會出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。建議患者少食多餐。該癥狀通常在術(shù)后1～2月可逐漸消除[7]。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

吻合口瘺是食管癌術(shù)后非常重要的一種并發(fā)癥。臨床認(rèn)為的吻合口瘺發(fā)病原因主要包括：①食管生理結(jié)構(gòu)；②食管處血液供應(yīng)不及時；③吻合口處的張力偏大，容易造成血管破裂，繼而誘發(fā)貧血、低蛋白血癥和營養(yǎng)不良等，護(hù)理人員需關(guān)注引流情況。此外, 乳糜胸也是一種食管癌術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率相對較低。通常的發(fā)病原因主要認(rèn)為是胸壁導(dǎo)管損傷。臨床上大部分患者主要在術(shù)后2～10 d出現(xiàn)乳糜胸，而也有小部分在2～3 d發(fā)病[9]。鑒于乳糜胸并發(fā)癥的病情非常兇險，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)胸壁導(dǎo)管損傷，積極預(yù)防并給予早期治療。

2.4 健康宣教

護(hù)理人員術(shù)后健康宣教需結(jié)合患者接受的手術(shù)類型，其中包括飲食選擇、具體進(jìn)食時間以及多項飲食注意事項，降低并發(fā)癥發(fā)病率。鼓勵患者進(jìn)行適量運動，重視術(shù)后睡眠質(zhì)量。術(shù)后需盡量遠(yuǎn)離引發(fā)癌變的危險因素，例如亞硝胺、乙醇、腌漬物等。對于食管上皮增生需盡早醫(yī)治，同時盡量避免進(jìn)食過硬或者過燙食物，保護(hù)食管上皮。

3 小 結(jié)

早中期的食管癌患者在臨床上主要實行手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合療法，而增強(qiáng)患者營養(yǎng)補(bǔ)充是提高手術(shù)成功率和放化療同步進(jìn)行的重要保障。此外，護(hù)理人員需強(qiáng)化對患者呼吸道和引流管管理的護(hù)理手段，以降低肺部感染、吻合口瘺等多種并發(fā)癥發(fā)病率，提高食管癌患者圍術(shù)期生存質(zhì)量。