利福平對(duì)肺結(jié)核合并高血壓患者降壓藥物的影響及處理策略

李國(guó)境，郭 蕾，高小娜，郭 濤，伍 魏，張偉杰，楊 芳，陳小霞，李曉霞

（寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，寧夏 銀川 750021）

對(duì)我院收治的肺結(jié)核合并高血壓24例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)利福平對(duì)肺結(jié)核合并高血壓患者降壓藥物的影響，為臨床合理選擇降壓藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年12月我院收治的肺結(jié)核合并高血壓患者24例，既往有高血壓病史，服用硝苯地平控釋片30 mg/次，1次/d，血壓控制在正常120～130/70～80 mmHg，對(duì)利福平無(wú)過(guò)敏史、無(wú)藥物熱反應(yīng)。男16例，女8例，年齡45～76歲。所有患者用藥前監(jiān)測(cè)血壓、血常規(guī)和肝腎功均正常。

1.2 方法

肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療方案2HRZE/4HR [異煙肼片（H）300 mg/次，1次/d；吡嗪酰胺片（Z）500 mg/次，3次/d；乙胺丁醇片（E）750 mg/次，1 次/d；利福平注射液（R）450～600 mg溶入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，1 次/d，2～3 h滴注完畢，或者利福平膠囊450～600 mg/次，1次/d，空腹頓服；強(qiáng)化期2個(gè)月，鞏固期4個(gè)月]。高血壓病患者降壓治療方案服用硝苯地平控釋片30 mg/次，1次/d，血壓控制理想，否則給予調(diào)整降壓治療方案。

2 結(jié) 果

所有患者在靜脈滴注利福平5～7 d時(shí)，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、血壓逐漸升高至180～200/100～120 mmHg，經(jīng)加大硝苯地平控釋片60 mg 1次/d降壓及對(duì)癥處理，血壓不降，又聯(lián)合使用利尿劑或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑類降壓藥物，3天后血壓有所下降但仍偏高，考慮利福平導(dǎo)致血壓增高，停用利福平3～5 d后血壓降至抗結(jié)核治療前水平，波動(dòng)于120～130/70～80 mmHg，此時(shí)恢復(fù)原降壓方案治療，硝苯地平控釋片30 mg/次，1 次/d，患者血壓均維持在正常水平。用藥前后血常規(guī)及肝腎功正常。

3 討 論

3.1 利福平對(duì)肺結(jié)核合并高血壓患者降壓藥物的影響

①利福平是肝藥酶CYP450誘導(dǎo)劑，通過(guò)激活CYP3A4加速鈣離子拮抗劑類降壓藥物的代謝[1]，與硝苯地平降壓藥同時(shí)使用時(shí)，能快速減弱硝苯地平的降壓作用從而使血壓升高[2]；②利福平可增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮作用釋放神經(jīng)沖動(dòng)遞質(zhì)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)促進(jìn)醛固酮的分泌引起水鈉潴留而導(dǎo)致血壓升高[3]；③異煙肼是肝藥酶CYP450抑制劑，與利福平的肝藥酶CYP450誘導(dǎo)作用相反，在抗結(jié)核聯(lián)用時(shí)利福平對(duì)肝藥酶CYP450的誘導(dǎo)作用強(qiáng)于異煙肼；乙胺丁醇和吡嗪酰胺對(duì)CYP450活動(dòng)無(wú)明顯影響[4]；④用利福平5～8 d肝藥酶的誘導(dǎo)作用較強(qiáng)，停用后5～7 d肝藥酶的誘導(dǎo)作用逐漸消失。利福平400～600 mg產(chǎn)生的肝藥酶誘導(dǎo)作用已經(jīng)達(dá)到誘導(dǎo)高峰，對(duì)降壓藥物的影響明顯[5]。所有患者停用利福平3～5 d后血壓逐漸下降至用藥前水平，改用原降壓藥物，患者血壓均穩(wěn)定。

3.2 肺結(jié)核合并高血壓患者降壓藥物的選擇：

①鈣通道阻滯劑CCB（硝苯地平控釋片）經(jīng)CYP3A4代謝，受利福平影響較強(qiáng)；②除鈣離子拮抗劑外，其他類降壓藥物如利尿劑類的吲達(dá)帕胺、β受體阻滯劑類的美托洛爾和ARB類的纈沙坦代謝同樣受肝藥酶CYP450影響，與利福平合用時(shí)也會(huì)減弱其降壓效果；③ACEI類的卡托普利和賴諾普利與利福平合用時(shí)，在體內(nèi)不受利福平肝藥酶CYP450的影響而以其自身活性直接發(fā)揮降壓作用[6]。

利福平對(duì)肺結(jié)核合并高血壓患者降壓藥物的影響，用利福平時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，一方面在不影響抗結(jié)核治療的情況下停用利福平避免減弱CCB類降壓效果，另一方面確實(shí)不能停用利福平時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要合理選擇其他類降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類、利尿劑類、β受體阻滯劑類。肺結(jié)核合并高血壓患者降壓藥物可優(yōu)先選擇ACEI類[7]。