腰方肌阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

趙文麗 李躍兵

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（趙文麗）310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（李躍兵）

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的管理仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。阿片類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥、傷口浸潤(rùn)、氯胺酮、加巴噴丁、神經(jīng)阻滯等多種鎮(zhèn)痛方法已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］。目前術(shù)后疼痛的治療策略主要是使用阿片類(lèi)藥物，但阿片類(lèi)藥物的使用伴隨較多副作用，包括術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等。因此，人們對(duì)使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛技術(shù)等產(chǎn)生了新的興趣。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中起著重要的作用，包括椎旁、腹橫肌平面、腰方肌、髂腹下和髂腹股溝、豎脊肌阻滯等。其中腰方肌阻滯（QLB）是后腹壁肌肉之間的淺筋膜阻滯，由Blanco在2007年首次提出，適用于腹部、髖部及下肢手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，對(duì)于剖宮產(chǎn)的切口痛和內(nèi)臟痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果［2］。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后QLB鎮(zhèn)痛的方法進(jìn)展、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)等進(jìn)行綜述。

1 腰方肌的解剖

腰方肌（quadratus lumborum，QL）是位于脊柱兩側(cè)的不規(guī)則扁肌。起自髂嵴上緣的后內(nèi)側(cè)，附著于第12肋和L1～L4橫突間，外側(cè)游離緣由骶外側(cè)斜向顱內(nèi)側(cè)［3］。腰方肌和腰大肌分別位于膈肌外側(cè)和內(nèi)側(cè)弓狀韌帶的后方。豎脊肌群位于腰方肌后方，由棘肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌構(gòu)成。

通過(guò)了解腰方肌周?chē)慕钅哟危梢愿玫乩斫庋郊〉慕馄式Y(jié)構(gòu)，其中最重要的是胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）。胸腰筋膜是環(huán)繞下半身肌筋膜帶的一部分，對(duì)于腰椎的姿勢(shì)、負(fù)荷轉(zhuǎn)移和穩(wěn)定非常重要。胸腰筋膜包裹著腰方肌和其他背部肌肉，分為前層、中層和后層。前層位于腰方肌的前緣，中層位于豎脊肌和腰方肌之間，而后層包圍著豎脊?。?］。

腹內(nèi)筋膜沿著腰方肌和腰大肌穿過(guò)膈肌的內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶和主動(dòng)脈裂孔形成胸內(nèi)筋膜。這為局部麻醉藥從腹腔到胸腔和椎旁間隙提供了一條潛在的路徑。大容量局部麻醉藥，如羅哌卡因或布比卡因0.125%～0.375%（每側(cè)15～30ml，0.2～0.4ml/kg），注射至這些筋膜平面中，會(huì)影響鄰近的神經(jīng)纖維，如髂腹下、髂腹股溝和肋下神經(jīng)的外側(cè)皮支，也有可能進(jìn)入椎旁間隙，而從后路擴(kuò)散至椎旁間隙可能會(huì)影響交感神經(jīng)，給內(nèi)臟和軀體帶來(lái)鎮(zhèn)痛作用。QLB的方法不同，阻滯的皮區(qū)也有一定的差異。

2 QLB的不同入路

目前有四種經(jīng)典的QLB入路。第一種入路，QLB1或通常被稱(chēng)為外側(cè)路，曾被認(rèn)為是注射至Petit三角的一種腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）［5］。首次于2007年在7例腹壁成形手術(shù)患者中成功實(shí)施。局部麻醉藥擴(kuò)散較少，擴(kuò)散方式與后路TAPB相似，可向胸段椎旁間隙擴(kuò)散［2，6］。

操作方法：患者取仰臥位，使用高頻線性探頭，成像深度設(shè)置為1～9cm。清潔腹部后，將探頭放置在髂前上棘水平，分清三塊腹壁肌肉，向后追蹤可見(jiàn)腹壁三層肌肉逐漸匯聚，在匯聚點(diǎn)后方可見(jiàn)腎周脂肪旁邊的橢圓形或楔形肌肉即為腰方肌。辨認(rèn)出腰方肌后，在Petit三角進(jìn)針，針尖直達(dá)腰方肌前外側(cè)緣，即與腹橫筋膜交界處，注入局部麻醉藥。

第二種方法，QLB2，也被稱(chēng)為后路Q(chēng)LB?；颊呷⊙雠P位，使用低頻凸陣探頭，將局部麻醉藥注射至豎脊肌的外側(cè)緣，腰方肌的后側(cè)，即腰筋膜三角（LIFT）的區(qū)域。Blanco的研究利用對(duì)比增強(qiáng)MRI比較外側(cè)路和后路Q(chēng)LB對(duì)比劑在筋膜平面內(nèi)的擴(kuò)散。核磁共振圖像顯示，在腰方肌后緣，即腰方肌和背闊肌之間注入，局部麻醉藥進(jìn)入椎旁間隙的擴(kuò)散更可靠。而且后路Q(chēng)LB注射點(diǎn)更淺，超聲分辨率更好。由于針尖由腰方肌與腹膜分離，降低了腹腔內(nèi)注射和腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此安全性更高，所以摒棄了外側(cè)路Q(chēng)LB［7］。

第三種方法，QLB3，即經(jīng)肌肉QLB或前路Q(chēng)LB?；颊呷?cè)臥位，使用低頻凸陣探頭，將局部麻醉藥注入至腰大肌和腰方肌之間的平面。前路Q(chēng)LB可阻滯腰叢神經(jīng)，術(shù)后功能鍛煉時(shí)股四頭肌的肌力無(wú)減弱，與腰叢阻滯比較存在優(yōu)勢(shì)。這是由于前路Q(chēng)LB對(duì)股神經(jīng)的阻滯不全，對(duì)股四頭肌的肌力影響較小，因而更有利于患者術(shù)后的功能鍛煉。

Ahmed等［8］納入40例擇期行單側(cè)腹股溝疝的患者，比較前路和后路Q(chēng)LB的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明與后路相比，前路Q(chēng)LB的鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)［（20.1±6.2）h vs （12.0±4.8）h］，術(shù)后即刻及12h 患者VAS評(píng)分及嗎啡需要量也明顯降低。

最后，對(duì)于在兒童中應(yīng)用的肌內(nèi)QLB（QLB4），患者取仰臥位，使用線陣探頭，將局部麻醉藥直接注入至腰方肌肌肉中。在Tamura等［9］的一項(xiàng)研究中，納入6名志愿者行肌內(nèi)QLB，結(jié)果顯示局部麻醉藥并未擴(kuò)散至椎旁間隙，但仍有同側(cè)鎮(zhèn)痛效果。因此，肌內(nèi)QLB并不適用于需要局部麻醉藥擴(kuò)散至椎旁間隙的手術(shù)。

不同的QLB入路有不同的皮區(qū)阻滯范圍。據(jù)報(bào)道，外側(cè)路Q(chēng)LB和后路Q(chēng)LB可阻滯T7至L1，前路Q(chēng)LB阻滯的平面為T(mén)10至L4，肌內(nèi)QLB阻滯T7至T12［10］。對(duì)于前路Q(chēng)LB，由于注藥部位位于腰大肌和腰方肌之間，其間恰好有腰叢神經(jīng)通過(guò)，因此，此入路能同時(shí)阻滯腰叢神經(jīng)，應(yīng)用于腹部及下肢手術(shù)。

3 QLB應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床研究

Blanco等［11］通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后行后路Q(chēng)LB注射0.125%布比卡因（2ml/kg）與生理鹽水安慰劑相比，減少了6h和12h的嗎啡用量，減少了6h、12h、24h和48h的嗎啡需要量，降低了運(yùn)動(dòng)和休息時(shí)的疼痛評(píng)分（24h不顯著），因此QLB在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得了滿(mǎn)意的效果。隨后QLB相較于TAPB在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的優(yōu)越性也得到了證實(shí)［7］。

Krohg等［12］的研究結(jié)果表明與安慰劑組相比，QLB組在休息和咳嗽時(shí)均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果，但在這項(xiàng)研究中，多模式鎮(zhèn)痛方案并不包括鞘內(nèi)注入嗎啡。Tamura等［13］也發(fā)現(xiàn)復(fù)合后路Q(chēng)LB與鞘內(nèi)注入嗎啡，并未進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果。因此，更多的臨床研究逐步開(kāi)始實(shí)施，以進(jìn)一步比較鞘內(nèi)注入嗎啡后QLB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

Roda等［14］的一項(xiàng)回顧性研究，比較了鞘內(nèi)注入嗎啡后側(cè)路Q(chēng)LB的鎮(zhèn)痛效果。發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，術(shù)后24h、48h羥考酮消耗量無(wú)明顯差異，而QLB組首次需要羥考酮鎮(zhèn)痛時(shí)間10.6h與對(duì)照組2.9h 相比明顯延長(zhǎng)。其他結(jié)果如疼痛評(píng)分、惡心嘔吐發(fā)生率也相同。

另外一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究觀察90例剖宮產(chǎn)患者，鞘內(nèi)注入嗎啡后行后路Q(chēng)LB，與對(duì)照組相比，QLB組24h嗎啡用量未明顯降低，但術(shù)后6h運(yùn)動(dòng)和安靜時(shí)的疼痛評(píng)分明顯降低，而其他時(shí)間疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異［15］。

通過(guò)以上臨床研究，發(fā)現(xiàn)QLB可以明顯改善剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛，但對(duì)于應(yīng)用包括鞘內(nèi)注入嗎啡的多模式鎮(zhèn)痛患者，QLB能否帶來(lái)額外的鎮(zhèn)痛效果，還需要更多、更高質(zhì)量的臨床研究加以證實(shí)。另外，QLB能否取代傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式，從而減少瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，也有待進(jìn)一步研究。

4 影響QLB鎮(zhèn)痛效果的因素

局部麻醉藥的種類(lèi)、濃度和容積會(huì)影響神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果。臨床研究表明，0.2%～0.5%羅哌卡因或0.1%～0.25%布比卡因，劑量在0.2～0.4ml/kg行QLB均可有完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［3］。但目前尚無(wú)比較局部麻醉藥對(duì)于QLB療效影響的研究。

局部麻醉藥中加入佐劑等也會(huì)影響QLB的鎮(zhèn)痛效果。Tsuchiya等［16］納入18例開(kāi)放腹部手術(shù)的研究表明，用大劑量低濃度（100ml 0.1%）羅哌卡因加上8%低分子右旋糖苷混合行后路Q(chēng)LB可以減少術(shù)中地氟烷和瑞芬太尼的用量，而且能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

另外QLB平面及注藥點(diǎn)的選擇同樣也可影響局部麻醉藥擴(kuò)散范圍。一項(xiàng)在志愿者中實(shí)施的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將22名志愿者隨機(jī)分為兩組，分別在L2和L4水平行前路Q(chēng)LB（20ml 0.375%羅哌卡因），結(jié)果顯示在L2水平實(shí)施QLB后皮膚感覺(jué)阻滯范圍更廣［（748±171）cm2vs （501±186）cm2］，阻滯時(shí)間更長(zhǎng)［（18.5±2.0）h vs （14.1±4.7）h］［17］。Elsharkawy等［18］的一項(xiàng)研究，在尸體上行后路Q(chēng)LB，通過(guò)比較兩組注藥點(diǎn)位置的不同，觀察局部麻醉藥擴(kuò)散范圍。發(fā)現(xiàn)在L2水平的針尖位置偏內(nèi)側(cè)行后路Q(chēng)LB，局部麻醉藥向頭端擴(kuò)散的更廣。這可能與腰肋韌帶限制了后外側(cè)入路局部麻醉藥向頭端擴(kuò)散有關(guān)。其他可能影響QLB鎮(zhèn)痛效果的因素，如右美托咪定、地塞米松等佐劑，阻滯方法的改進(jìn)等還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

5 QLB相關(guān)并發(fā)癥

與TAPB不同，腰方肌更靠近脊柱，椎旁擴(kuò)散更廣泛，從而對(duì)于內(nèi)臟痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響也更大［10］。QLB相關(guān)的并發(fā)癥：下肢肌力減弱、交感神經(jīng)阻滯、血腫等逐漸被報(bào)道。

Sá等［19］在2018年報(bào)道兩例行全胃及右半結(jié)腸切除術(shù)的患者，在實(shí)施后路Q(chēng)LB后30～40min，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過(guò)速，后經(jīng)麻黃素和補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)，這可能與局部麻醉藥向頭端擴(kuò)散至胸段椎旁和硬膜外間隙產(chǎn)生的交感阻滯相關(guān)。QLB還可導(dǎo)致局部麻醉藥向腰叢擴(kuò)散，從而延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，患者下床活動(dòng)和出院時(shí)間延長(zhǎng)。已有報(bào)道指出QLB所有入路均會(huì)出現(xiàn)下肢肌力減退。在一項(xiàng)回顧性研究中，分析發(fā)現(xiàn)4種入路的股四頭肌肌力減弱發(fā)生率分別為1%、19%、65%及0%，且后路和前路Q(chēng)LB后股四頭肌肌無(wú)力的發(fā)生率明顯高于外側(cè)路［20］。Visoiu等［21］報(bào)道兩例與單次QLB相關(guān)的血腫。一例是位于髂骨上方三英寸大小瘀斑，還有一例位于左側(cè)背部，均于術(shù)后幾天出現(xiàn)，并伴隨著疼痛，可以與腰動(dòng)脈損傷相關(guān)。

除了上述報(bào)道的并發(fā)癥，臨床操作中還應(yīng)注意避免穿刺部位感染及器官（腎臟、腸管等）損傷等。

5 結(jié)語(yǔ)

QLB作為一種新興的神經(jīng)阻滯技術(shù)，在臨床上得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。了解QLB相關(guān)的解剖、技術(shù)要點(diǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，對(duì)其安全有效的實(shí)施至關(guān)重要。不同的入路方法有不同的局部麻醉藥擴(kuò)散機(jī)制，但目前每種入路方法的具體擴(kuò)散機(jī)制尚不明確，而且QLB對(duì)內(nèi)臟痛的有效性還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。未來(lái)還需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)摸索應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估將QLB作為剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分常規(guī)實(shí)施的科學(xué)性、實(shí)用性等。