延緩老年慢性腎臟病進展的綜合治療研究綜述

李雪

慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)是一類進行性發(fā)展的疾病，臨床表現(xiàn)為患病率、死亡率高，難以治愈，從而引起醫(yī)學界的廣泛重視[1]。當患者出現(xiàn)持續(xù)3個月以上至少一種以上的下列情況可定義為CKD[2]：①患者檢測出腎臟損害標志，即患者每日白蛋白尿的排泄率超過30 mg；檢測患者尿白蛋白肌酐比值超過3 mg/mmol；檢測出患者的尿沉渣、組織學檢查、影像學檢查出現(xiàn)異常，并且出現(xiàn)腎小管相關病變。②患者的腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)與正常標準值相比有所下降。研究表明年齡的增長是CKD發(fā)生的主要危險因素之一[3]，截止第六次全國人口普查結果顯示，我國人口在60歲以上的老年人占全國總人口數(shù)量的13.26%[4]。老年CKD患者通常合并患有老年綜合征及其他多種慢性疾病，因此，老年患者的認知功能及正常生活受到嚴重影響?？刂评夏闏KD患者發(fā)展的危險因素可有效地延緩老年腎臟疾病的發(fā)展，主要可以改善患者的高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、高尿酸血癥、蛋白尿和不良飲食習慣等狀況[5]。本文對延緩老年CKD綜合治療的研究進展進行綜述如下。

1 控制高血壓的綜合治療

CKD是形成高血壓的常見病因之一，隨著患者年齡的增加會提高CKD患者高血壓的發(fā)病率。CKD與高血壓相互影響會加重患者腎功能衰竭、心血管疾病的發(fā)生，最終引起死亡率的增加。老年患者的血壓調節(jié)功能明顯下降，血壓過高或過低都會影響患者的生命健康，因此要平穩(wěn)地控制老年患者的血壓。依據(jù)《2011年中國美國歐洲老年高血壓專家共識》[6]，表示年齡在70 歲以下的老年患者血壓控制標準與年輕患者相同(血壓＜140/90 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)；若老年患者患有冠心病、糖尿病或CKD，則患者血壓控制范圍為血壓＜130/80 mmHg；年齡在70～79歲的患者應控制平均收縮壓在135 mmHg；80歲以上的老年患者應控制平均收縮壓＜140 mmHg[7]。

控制老年CKD患者的血壓應結合具體情況合理使用降壓藥物。臨床常用降壓藥有血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、利尿藥、鈣通道阻滯劑(CCB)及α、β受體阻斷劑。其中ACEI或ARB對器官有良好的保護作用，并且降壓作用平穩(wěn)，可作為老年CKD患者優(yōu)先選擇[8]。此外，我國老年高血壓患者最常用的降壓藥是利尿劑和CCB，但長期過量服用利尿劑會引起患者體位性低血壓和高血尿酸癥。短效鈣通道阻滯劑降壓速度快，因此，易引起腎臟灌注降低造成低血壓反應，提示老年CKD患者選用長效鈣通道阻滯劑。此外，α和β受體阻斷劑不建議單獨應用于老年CKD患者的降壓治療，但可聯(lián)合其他降壓藥使用。

2 尿蛋白綜合治療

蛋白尿不僅會提高老年人心血管疾病的發(fā)生率，也是老年CKD的主要危險因素之一[9]。臨床定義正常人體一天尿蛋白量應＜30 mg，尿蛋白量在30 mg以上300 mg以下為微量，當尿蛋白量＞300 mg定義為顯性蛋白尿。對于老年患者的蛋白尿綜合治療主要包括基礎疾病的治療：高血壓、糖尿病、腫瘤等。其主要治療藥物有激素類、神經鈣調素抑制劑、雷公藤、ACEI和ARB等。使用藥物時個體化選擇藥物綜合治療，若患者出現(xiàn)少量蛋白尿，可給予ACEI或是ARB治療[10]；若患者出現(xiàn)大量蛋白尿，用藥選擇激素類、神經鈣調素抑制劑、雷公藤以降低蛋白尿，服用神經鈣調素抑制劑及雷公藤治療時應注意從小劑量逐漸加至治療量。在治療原發(fā)性腎小球疾病時，不同的病理類型選擇藥物不同。主要包括：糖皮質激素和免疫抑制劑治療。如治療原發(fā)性腎小球腎炎患者中，微小病變型腎病可選擇激素足量治療，4～12周后有所緩解；約60%CKD患者給予激素、雷公藤等藥物綜合治療后疾病有所緩解；治療繼發(fā)性腎臟病中，應控制患者血壓和血糖，必要時加用雷公藤聯(lián)合降血壓藥物綜合治療以降低蛋白尿，延緩CKD的進展。

3 糖尿病綜合治療

糖尿病會加速CKD進展，糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見并發(fā)癥，在糖尿病患者中有20%～40%的患者會出現(xiàn)糖尿病腎病[11]，有25%～50%的患者發(fā)展為CKD。臨床用于治療糖尿病的降糖藥物包括：胰島素、雙胍類藥物、胰島素促泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰高糖素肽-1(GLP-1)受體激動劑等藥物。對于老年CKD患者應注意血糖的控制，糖尿病早期的老年CKD患者可通過調節(jié)生活方式，輔助服用如伏格列波糖或利格列汀等不經腎臟排泄的降糖藥物。

老年CKD患者在控制血糖的時候應注意，老年患者的血糖不可過高或過低。選擇降糖藥物的原則應根據(jù)患者個體腎功能狀態(tài)劑量個體化，二甲雙胍是治療2型糖尿病老年患者的首選藥物。控制老年患者的血糖不僅需要服用降血糖藥物，也要求定期對老年CKD的飲食進行監(jiān)測與控制，患者家屬應重視患者飲食食譜的制定，改變患者的不良飲食習慣。

4 高尿酸癥綜合治療

尿酸的產生由正常機體飲食攝入，在體內代謝產生的嘌呤化合物，最終經肝臟代謝所產生。正常人體當尿酸濃度超過420 μmol/L時，會導致過量的尿酸鹽在機體的關節(jié)等多個部位沉積，造成痛風[12]。臨床控制高尿酸癥的一般治療措施包括：控制患者低嘌呤飲食、適量飲水、堿化尿液、多運動、控制患者吸煙酗酒等不良生活習慣等[13]。藥物治療方面臨床主要分為以下幾類藥物，包括：促進尿酸排泄藥、抑制尿酸生成藥，其中抑制尿酸生成類藥物的作用機制主要通過抑制黃嘌呤氧化酶，減少機體的尿酸合成，從而達到降低血尿酸水平的治療效果，常用藥物有：別嘌醇、非布司他等。促進尿酸排泄藥作用機制是通過抑制尿酸在腎小管的重吸收，促進尿酸的排泄，從而降低血尿酸水平。對于老年CKD患者在治療高尿酸癥的過程中需要監(jiān)視患者的腎臟功能，在臨床治療中，針對老年CKD患者強調結合實際情況個體化用藥。

5 其他

在飲食方面，老年CKD患者建議食用低蛋白食物，中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》表明[14]：慢性腎病患者攝入蛋白質的量為每天0.8 g/kg；患有糖尿病腎病患者在出現(xiàn)腎小球濾過率下降時，應立即進行低蛋白飲食治療；非糖尿病腎病的患者在病程3期后開始低蛋白飲食[蛋白質攝入量＜0.6 g/(kg·d)]。針對老年CKD患者，研究表明老年人在患病期間營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，而營養(yǎng)不良是老年CKD患者出現(xiàn)預后不良的主要危險因素[15]，因此，老年患者在進行低蛋白飲食治療前要對患者的營養(yǎng)狀況進行評估。此外老年患者應注意保持日常充分飲水，多排尿，保持尿路暢通以減少感染。改善患者不良生活習慣，戒煙、戒酒、適量鍛煉身體，提高機體免疫力[16-20]。

綜上所述，老年CKD已經成為我國廣泛重視的疾病，我們要關注老年人這一特殊群體，對老年人CKD的治療采取個體化的綜合治療，關注高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、高尿酸血癥、蛋白尿和不良飲食習慣等危險因素，綜合考慮老年人的身體狀況及腎臟功能緩解老年CKD患者進展為ESRD，以達到延長患者生命，提高患者生活質量的目的。