新型冠狀病毒肺炎疫情下長期住院老年患者的管理策略

鄒艷慧，劉貞慶，高學文*，胡亦新，娜日松，張志芳

(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院：1老年醫(yī)學中心，2健康管理中心，呼和浩特 010017；3解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100853)

2019年12月以來，湖北武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情進展，我國所有省市都發(fā)生了感染病例，現(xiàn)已將其作為急性呼吸道疾病傳染病，納入乙類傳染病范疇，并且按照甲類傳染病進行管理?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》和已發(fā)表的臨床研究結果表明，老年人，尤其是高齡、基礎狀況差、免疫力低下的老年人以及共病狀態(tài)的老年人更容易感染該病毒，且感染后病情危重的可能性更大、預后更加不良、死亡風險更高[1,2]。如何針對長期住院老年患者進行有效預防和管理，幫助其順利度過疫情期，對于降低新冠肺炎的感染率和死亡率具有重要意義。在老年科病房，長期住院患者具有以下特點：(1)無法居家隔離；(2)共病、免疫力低下、認知功能不同程度障礙、生活能力下降，免疫力低下；(3)機體功能下降，應激能力降低；(4)雖然生活空間相對封閉，但是頻繁接觸外來人員。以上特點決定了該人群對新型冠狀病毒的高度易感性。因此，筆者結合以上特點和臨床實際工作，從老年病房院感防控的組織管理、預防措施和患者個案管理三大方面，闡述了新型冠狀病毒肺炎疫情下長期住院老年患者的管理工作。

1 疫情期間老年病房院感防控的組織管理

1.1 重視老年病房的防控工作

新型冠狀病毒肺炎期間，雖然老年病房屬于中等風險暴露區(qū)域，但是要按照高風險暴露區(qū)域進行管理，將其防控工作與發(fā)熱門診、呼吸科病房具有同等重要的地位和防護級別，保障其備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品、人員配備，嚴格安保。完善老年病房院感防控制度建設，嚴格規(guī)范人流、物流、車流、信息流在內的動線流程。

1.2 成立全所感控應急指導組

以科室感染小組為成員框架，服從醫(yī)院統(tǒng)一管理。同時，結合老年醫(yī)學中心工作的特點，開展針對性防護，強化科室感染小組的工作，保證科室感控措施有效實施。組織人員進行感控培訓，特殊時期應以視頻培訓、遠程培訓為主，做到全體醫(yī)護人員能及時更新最新的預防和診療規(guī)范，并開展科學有效的科普工作。

1.3 建立嚴格的病房管理制度

對病房進行全封閉管理，對病房工作人員進行規(guī)范化管理。醫(yī)護人員上下班嚴格執(zhí)行相關防護規(guī)范，清潔人員集中管理(不出病區(qū)，提供居住場地)，陪護人員固定管理。病區(qū)設立應急隔離病房，用于病房可疑患者的隔離；設立專門通道，包括進入病區(qū)的專用通道和疑似患者專用通道。

2 具體預防措施

主要的預防措施包括居住環(huán)境消毒、陪護和家屬探視管理、與其存在密切接觸的醫(yī)護人員的個人防護和科普工作四個方面。

2.1 居住環(huán)境消毒

因為新冠病毒對紫外線敏感，在56℃下30 min即可滅活，75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑可以對其有效滅活[3]。老年人所在的病房要嚴格執(zhí)行各項消毒清潔和感染控制制度，病房和公共空間定期消毒，包括紫外線消毒和通風空氣消毒。一旦出現(xiàn)可疑癥狀，立即進行單間隔離。對公共區(qū)域的物體表面、垃圾等進行消毒和有效管理，醫(yī)療垃圾進行分類存放，口罩、帽子、防護服等一次性用品要單獨存放?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》指出：在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下病毒存在氣溶膠感染的可能，因此，對于長期住院的老人來說，衛(wèi)生間內也存在潛在的風險，應指導患者和陪護人員正確沖水，及時通風，正確消毒，管理好馬桶、衛(wèi)生間公共物品。

2.2 陪護和家屬探視管理

陪護和家屬探視是長期住院老年患者生活中重要組成部分。在疫情確定之初，我們就對病房進行了封閉管理，同時與患者家屬進行積極溝通，做到每1位患者固定陪護人員，限定經常探視人員1名。疫情期間，謝絕外地返家人員對長期住院老人進行探視，鼓勵家屬使用現(xiàn)代通訊手段(包括電話、微信視頻等)進行親情溝通。同時針對固定陪護人員和經常探視人員進行流行病學調查，確保其不是可疑病毒攜帶人員。鼓勵經常往來于醫(yī)院和家庭之間的探視人員最大程度地減少乘坐公共交通工具的次數(shù)，送生活物品時可以送到病區(qū)大門口，避免直接進入病區(qū)。發(fā)放患者陪伴卡，做好相關信息登記，掌握人員信息，對陪護人員和經常探視人員進行登記、體溫管理，如出現(xiàn)發(fā)熱或可疑癥狀，尤其是不典型癥狀時，要高度警惕新型冠狀病毒肺炎的可能性，并立即啟動中國疾病預防控制中心程序進行排查。

2.3 醫(yī)護人員個人防護

鑒于長期住院老年患者的特殊性，所有醫(yī)護人員必須嚴格按照國家《新冠肺炎期間醫(yī)務人員防護技術指南》和醫(yī)院《新型冠狀病毒感染與預防控制要求》，執(zhí)行標準化的預防措施，正確佩戴口罩、及時更換口罩、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。根據(jù)診療活動的暴露程度，采取合適的飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施，特別在接觸或者有可能接觸患者的血液、體液、分泌物、嘔吐物及污染物品時，要戴好手套和護目鏡、穿防滲隔離衣。進行有創(chuàng)操作時，要采取空氣隔離措施，保證口罩密閉性，做好眼部防護，防止液體滲入隔離衣，保證工作人員充足，杜絕醫(yī)護人員被感染或成為傳染源。

2.4 科普工作

通過科學宣教，幫助患者、陪護人員和家屬樹立正確的疾病觀，引導其進行正確的疾病預防。在疫情蔓延的情況下，患者本人、陪護、家屬對疫情的認知具有一定盲目性，因此要積極開展疫情相關知識的科普工作。首先，利用查房時間，解答患者對新型冠狀病毒的疑問，包括病毒結構、傳播途徑、治療進展、病情復雜性等，避免老年患者陷入恐慌；同時鼓勵患者通過官方傳媒了解權威信息。其次，要普及正確的防護知識，鼓勵患者通過電視、視頻、宣傳手冊等方式了解、掌握自我防護知識。引導患者、陪護、探視人員正確配戴口罩、洗手，認真執(zhí)行這些最安全、最簡便、最經濟的防控措施，樹立戰(zhàn)勝疫情的信心。

3 患者的個案管理

做好患者的個案管理，多方面增強其自身免疫力，這才是避免感染的根本。目前的研究表明，老年人新冠肺炎發(fā)病的關鍵因素是免疫功能低下[4]。長期住院老人多數(shù)為高齡老人，目前我老年醫(yī)學中心長期住院的老年患者中80歲以上患者占70%以上，這些老年人普遍處于多病共存、認知能力下降、日常生活能力下降、衰弱的狀態(tài)，因此在疫情期間更應進行詳細的個體化管理。

3.1 以患者為核心的疾病管理

加強對現(xiàn)有疾病的管理，以患者為核心，同時發(fā)揮會診制度的優(yōu)越性，尤其是中西醫(yī)結合、中蒙醫(yī)結合治療，進行多學科合作。研究表明，老年住院患者中共病的發(fā)生率高達91.36%[5]，這些疾病不僅包括高血壓、冠心病等常見慢性病，也包括老年綜合征[6]?？紤]到患者在疫情期間的特殊生理、心理和環(huán)境體驗，應結合具體情況對現(xiàn)有疾病的進行管理，指導患者在特殊時期合理用藥，避免潛在的用藥風險，及時監(jiān)測血壓、血糖、心率、消化功能、營養(yǎng)指標、電解質水平等指標。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)的內容，中藥對感染的預防有一定的作用，因此可以根據(jù)患者情況，啟動中藥預防治療方案。患者的病情有重大變化時，及時進行多學科會診。

3.2 老年綜合征的管理

老年綜合征是指由于年齡增加，功能衰退，各種損傷效應累積影響機體多個系統(tǒng)，表現(xiàn)出對外界刺激應激性差、脆弱性明顯增加進而出現(xiàn)一系列臨床病象癥狀的癥候群。我國老年綜合征的患病率在30%以上[7]，包括營養(yǎng)不良、睡眠障礙、尿失禁、譫妄、視覺障礙、認知障礙、衰弱、肌肉減少等，可導致老年人機體功能不斷下降，免疫力降低，感染風險增加。臨床醫(yī)師應運用老年綜合評估技術，對每一位患者進行全面評估，確定可能導致其免疫力下降的危險因素。

3.2.1 營養(yǎng)狀態(tài)管理 疫情期間，應對所有長期住院的老年患者重新進行營養(yǎng)評估[8]。營養(yǎng)篩查結果不清楚的患者，可結合臨床中心會診意見，并根據(jù)患者身體情況、出入量情況、糖脂代謝情況以及肝腎功能，依據(jù)序貫治療的原則，制定合適的營養(yǎng)治療方案。對于能夠自主進餐的長期住院老年人，應該做到提供充足的能量及蛋白質，倡導膳食個體化[9]。具體要求如下。(1)每日供給的能量要充足。推薦攝入250～400 g谷薯類食物，包括雜糧、面粉、大米等；保證蛋白質攝入充足，每天攝入150～200 g優(yōu)質蛋白質類食物，包括蝦、瘦肉、魚、蛋等，保證每天300 g的奶及奶制品(酸奶能提供腸道益生菌，可每天選用)和1個雞蛋；增加必需脂肪酸的攝入，總脂肪供能的比例達到膳食總能量的25%～30%。(2)攝入足夠的新鮮蔬菜和水果。每天500 g以上蔬菜，200～350 g水果，蔬菜和水果應該盡量洗凈，原則上多選深色蔬果。(3)保證每日充足的飲水量。每天1 500～2 000 ml，可采用少量、多次的飲水方式，做到有效飲水，可選擇白開水或淡茶水。飯前飯后可提供有助于提高抵抗力的湯類，如菜湯、魚湯、雞湯等。(4)少吃辛辣刺激性食物，杜絕食用野生動物。(5)堅持單獨用餐和分餐；餐具要消毒，各人專勺、?？?。對于食欲較差、進食不足的患者，以及存在營養(yǎng)不良風險或無法攝入推薦攝入量60%以上的患者，管床醫(yī)師可與臨床營養(yǎng)師溝通，確定能否使用經口營養(yǎng)補充劑(oral nutritional supplements，ONS)，包括營養(yǎng)強化食品、營養(yǎng)素補充劑、特殊醫(yī)學用途配方食品以及維生素等。一部分長期住院的重癥患者無法自主進食，留置胃管，可在評估后確定是否更改營養(yǎng)治療方案，在疫情期間要密切觀察其出入量、肝功能、腎功能、電解質變化情況，根據(jù)病情變化及時更改治療方案。

3.2.2 情緒管理 新型冠狀病毒肺炎的傳播及治療手段目前尚未完全明確，疫情防控措施會對生活產生不同程度的影響，長期住院老年患者信息獲取受限，容易導致恐慌、過度焦慮、煩躁等[10]。長期住院的老年患者很有可能出現(xiàn)過分關注身體不適癥狀、反復查看疫情相關信息、過度洗手和防護甚至譫妄、驚恐發(fā)作的現(xiàn)象。老年人的情緒應激反應可能表現(xiàn)為失眠、消化不良、頭痛、頭暈等不適癥狀。因此在疫情期間，要根據(jù)患者的情緒變化進行心理疏導，鼓勵其保持良好的情緒。首先，鼓勵老年人向醫(yī)護人員咨詢關于疫情的疑問，獲取正確的疾病知識；其次，因為疫情期間探視減少，有相當一部分老年人會有無助、被拋棄的錯覺，進而導致情緒低落、焦慮、抑郁傾向，醫(yī)護人員要密切觀察患者狀態(tài)，同時在日常查房中，鼓勵患者家屬通過手機等多與患者交流，體現(xiàn)親情，隔空不隔愛，依靠現(xiàn)代的通訊方式傳遞關愛與支持。老年人一旦出現(xiàn)焦慮、抑郁等問題，立即請精神科會診，給予專業(yè)的心理疏導。

3.2.3 睡眠管理 增齡導致老年人機體的生理機能老化、減退，睡眠也會出現(xiàn)相應的改變：總體睡眠質量不同程度下降，表現(xiàn)為睡眠結構改變、晝夜節(jié)律變化、睡眠時間縮短、早睡早醒、睡眠效率下降(實際睡眠時間與臥床時間比值降低)、對睡眠-覺醒各階段轉變的耐受力較差，以上生理改變加上病理及心理因素影響，老年人容易出現(xiàn)睡眠障礙。研究顯示，我國老年人群睡眠障礙的患病率范圍是21.3%～81.1%[11]。老年人睡眠障礙會導致生理機能進一步減退、情緒低落、焦慮、現(xiàn)有疾病加重，以上后果可直接導致免疫力下降，因此，在疫情期間要針對個體管理睡眠，詳細了解患者有無睡眠障礙、屬于哪種睡眠障礙和睡眠障礙的原因，針對病因進行積極治療。在日常查房中，應從側面尤其是陪護人員處獲得有效的患者睡眠信息。鼓勵長期住院老年患者在病房內進行適量身體活動，每天身體活動時間不少于30 min。

3.2.4 提高護理質量 強化全人護理特色，進一步加強對患者的護理力度。疫情期間護理人員應積極關心長期住院老年患者的任何不適，并做到及時處理；還要注意對患者的態(tài)度，避免將自身的焦慮和不良情緒傳遞給患者。在日常查房和治療中要額外關注細節(jié)，比如對言語羅嗦者要有耐心，切記隨意打斷其話題，做到耐心靜聽，恰當?shù)亟Y束談話；對反應遲鈍者不能性急。特殊時期應該給予長期住院老年患者更多的關心和愛護，尊重患者，耐心解答問題，幫助患者正確認識疫情的特殊性和管理好自己的必要性。

4 小結

綜上所述，鑒于長期住院患者的特殊性，其感染新型冠狀病毒肺炎的風險增加，預防前行是控制該類人群感染的關鍵，包含感控組織管理、環(huán)境、共病管理、可能的危險因素管理和科普在內的綜合管理能夠有效預防此類人群發(fā)生感染的風險。