新型冠狀病毒肺炎疫情下老年骨質(zhì)疏松患者的管理

劉敏燕，孫般若，李春霖

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100853)

2015年底我國(guó)人口普查結(jié)果顯示>60歲人口已超過(guò)2.1億，約占總?cè)丝跀?shù)的15.5%，而>65歲人口近1.4億，約占總?cè)丝跀?shù)的10.1%[1]。2016年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示>60歲人群骨質(zhì)疏松患病率為36%(男性23% ,女性49%)[2]，骨質(zhì)疏松已成為影響老年健康和國(guó)家財(cái)政支出的重要因素。骨質(zhì)疏松是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，其嚴(yán)重后果是骨折，致死和致殘率都高。2019年12月底我國(guó)從湖北省武漢市開始暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)，目前多數(shù)患者預(yù)后良好，但老年和有慢性基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后較差，也是主要的死亡人群。因此，疫情期間做好老年骨質(zhì)疏松患者的科學(xué)防控和管理至關(guān)重要。

1 改變生活方式

疫情期間，老年骨質(zhì)疏松患者要盡可能避免各種聚集(包括家庭聚餐)和集體活動(dòng)，減少外出，尤其是到公共場(chǎng)所活動(dòng)。盡量減少乘坐公共交通工具，必須出行時(shí)要做好個(gè)人防護(hù)，戴好口罩，不近距離接觸人。外出回來(lái)后用流水洗手。定期對(duì)居住環(huán)境清潔消毒，開窗通風(fēng)。一旦患者有發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等可疑癥狀，尤其是有流行病接觸史的老年患者，需盡早及時(shí)就診[3]。

疫情期間患者健康的生活方式包括規(guī)律作息、均衡膳食、適當(dāng)而規(guī)律的運(yùn)動(dòng)、良好的心態(tài)、戒煙酒，避免過(guò)量的咖啡及碳酸飲料，避免使用影響骨代謝的藥物等。盡量采取低鈉、富含鈣質(zhì)、適量蛋白質(zhì)(0.8～1.0)g/kg的均衡膳食，建議每日攝入300 ml牛奶、酸奶或相當(dāng)?shù)哪讨破?，以補(bǔ)充每日所需鈣質(zhì)。保證綠色蔬菜和水果的攝入。疫情期間外出活動(dòng)受限，可改在室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式需兼顧老年人個(gè)體差異、疾病狀態(tài)、安全性和有效性，以老年人身體能耐受，不產(chǎn)生過(guò)度運(yùn)動(dòng)疲勞感為宜?；颊呖稍诩也扇∩⒉交蛐∨懿降姆绞?；也可扶著椅背做簡(jiǎn)單的踢腿或下蹲；如身體狀況允許可適當(dāng)進(jìn)行一些負(fù)重或抗阻力活動(dòng)，以增強(qiáng)肌力。運(yùn)動(dòng)前審視身體狀況，運(yùn)動(dòng)中也應(yīng)避免突發(fā)性動(dòng)作，少做軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，避免跌倒。建議每日活動(dòng)>30 min，避免久臥。傳統(tǒng)民族健身方法如五禽戲、八段錦、太極拳等也可在室內(nèi)進(jìn)行，這類運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，對(duì)提升身體機(jī)能作用較好。Meta分析結(jié)果也表明太極拳對(duì)老年患者的平衡能力有顯著和積極的影響，可預(yù)防和減少跌倒，但對(duì)骨密度的直接影響結(jié)果不一致[5,6]。

2 謹(jǐn)防跌倒

跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于>65歲的老年人則為首位原因。居家不良環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑不平、地面障礙物、地毯松動(dòng)、不合適的家具高度和擺放位置、衛(wèi)生間未安裝扶手、不合適的鞋子和行走輔助工具等均是跌倒的室內(nèi)危險(xiǎn)因素。疫情期間居家老年骨質(zhì)疏松患者要盡量減少這些室內(nèi)跌倒危險(xiǎn)因素，尤其高齡、肌力減退、視覺聽覺異常、感覺遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力減退、多種基礎(chǔ)疾病、服用安眠藥、抗癲癇藥、精神疾病類藥物的骨質(zhì)疏松患者，如果跌倒及骨折則需及時(shí)就醫(yī)。

3 服用骨健康基本補(bǔ)充劑

疫情期間老年骨質(zhì)疏松患者的防治目標(biāo)是維持當(dāng)前的骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防進(jìn)一步骨丟失，避免跌倒和骨折。初級(jí)預(yù)防針對(duì)具有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者，防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松并避免發(fā)生第一次骨折；二級(jí)預(yù)防針對(duì)已有骨質(zhì)疏松或已發(fā)生過(guò)脆性骨折的患者，避免其發(fā)生骨折或再次骨折。防治措施包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療，骨健康基本補(bǔ)充劑是基礎(chǔ)措施中的一項(xiàng)，鈣劑和維生素D是基礎(chǔ)藥物。

鈣是骨骼的重要組成成分，鈣攝入充足對(duì)獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨健康有益。青少年時(shí)期的鈣攝入量影響成人骨量峰值，而老年時(shí)的鈣攝入量則影響骨量峰值的保留，攝入不足、吸收率減低、維生素D不足、腎功能減退等是導(dǎo)致老年人鈣質(zhì)不足的因素。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦老年人每日鈣攝入量1 000～1 200 mg，每日膳食平均提供400 mg元素鈣，建議額外補(bǔ)充鈣元素500～600 mg/d。鈣制劑中碳酸鈣含鈣量最高(40%)，吸收好，易溶于胃酸，臨床應(yīng)用廣泛，其缺點(diǎn)是部分老年人出現(xiàn)上腹不適和便秘等副反應(yīng)。枸櫞酸鈣含鈣量較低(21%)，但水溶性好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑。此外，患者應(yīng)避免超大劑量補(bǔ)鈣，因?yàn)檫@會(huì)增加腎結(jié)石和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

老年人維生素D缺乏的因素包括攝入、日照和皮膚合成不足，維生素D吸收減少，腎臟1α-羥化酶功能降低，組織中維生素D受體數(shù)量下調(diào)，維生素D敏感性下降，腸道維生素D受體減少等。日照是獲取維生素D的最佳途徑，在紫外線B的作用下，皮膚可合成維生素D。我國(guó)骨質(zhì)疏松診治指南建議，上午11點(diǎn)到下午3點(diǎn)盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下15～30 min (取決于日照時(shí)間、緯度、季節(jié)等因素)，2次/周，可促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成[7]。

疫情期間骨質(zhì)疏松患者室外活動(dòng)受限，因此無(wú)法獲得足夠的紫外線B以合成維生素D。此外，冬季的太陽(yáng)入射角度小，光照量和強(qiáng)度都受到削弱，產(chǎn)生的日照量無(wú)法提供足夠的紫外線B，因此患者需補(bǔ)充外源性維生素D。充足的維生素D可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨骼礦化，保持肌力，改善平衡能力，降低跌倒和骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。而維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨吸收增加，抗骨質(zhì)疏松藥物療效受到影響，并導(dǎo)致免疫力下降。研究結(jié)果表明在接受抗骨吸收藥物治療的骨質(zhì)疏松患者中，相比較于維生素D缺乏組[25(OH)D<20 ng/ml]，25(OH)D≥20 ng/ml組患者的骨密度增加3～5倍，骨折發(fā)生率降低1.5倍[7]。25(OH)D≥30 ng/ml(或 33 ng/ml)時(shí)雙膦酸鹽的治療效果最好[8,9]。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議老年骨質(zhì)疏松患者維生素D攝入量為800～1 200 IU/d。

4 抗骨質(zhì)疏松藥物的使用

抗骨質(zhì)疏松藥物按作用機(jī)制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類藥物及傳統(tǒng)中藥。通常首選抗骨折的較廣譜藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)。低中度骨折風(fēng)險(xiǎn)者，如骨密度水平較低但無(wú)骨折史首選口服藥物，不能耐受口服藥物、口服藥物禁忌、依從性欠佳和高骨折風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮使用注射制劑(如唑來(lái)膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等)。僅椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)而非椎體和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，可考慮使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，新發(fā)骨折伴疼痛患者可考慮短期使用降鈣素。

4.1 雙膦酸鹽

抗骨質(zhì)疏松治療的時(shí)間長(zhǎng)，最初3～5 年內(nèi)應(yīng)全面評(píng)估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，建議雙膦酸鹽類藥物初始口服治療5年、靜脈治療3年后對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。如骨折風(fēng)險(xiǎn)低可考慮停用雙膦酸鹽藥物；如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可繼續(xù)使用雙膦酸鹽類藥物或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。除了雙膦酸鹽類藥物，其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效會(huì)快速下降，需給予序貫治療?？构琴|(zhì)疏松藥物治療方案相對(duì)固定，建議3～6月檢查一次骨代謝標(biāo)志物，1～2年檢查一次骨密度，因此，疫情期間患者無(wú)需頻繁復(fù)查，但需規(guī)律服藥，避免漏服。

雙膦酸鹽類藥物治療一旦開始, 患者必須正確、足程、規(guī)律地服用[10]。依從性差是雙膦酸鹽類藥物治療普遍存在的問(wèn)題，研究結(jié)果表明骨質(zhì)疏松女性, 雙膦酸鹽類藥物的服用率每降低1%，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)就升高0.4%，用藥依從性差的患者不僅發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加, 其額外醫(yī)療費(fèi)用支出也明顯增多[11-13]。

口服雙膦酸鹽類藥物要空腹服用，用200～300 ml白水送服，服藥后30 min內(nèi)避免平臥，此間避免進(jìn)食牛奶、果汁等任何食物和藥物。靜脈制劑唑來(lái)膦酸為靜脈給藥，1次/年，伊班膦酸鈉為1次/3個(gè)月，疫情期間如未到給藥時(shí)間，患者只需繼續(xù)服用鈣劑及維生素D。如已到下一次給藥時(shí)間，建議咨詢?？漆t(yī)師或酌情暫時(shí)改為雙膦酸鹽類口服制劑。

4.2 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬可用于老年女性骨質(zhì)疏松患者，降低錐體骨折風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外研究報(bào)告其有輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，疫情期間，患者規(guī)律服藥的同時(shí)要避免久坐和長(zhǎng)時(shí)間臥床等，特別是有靜脈栓塞病史和血栓傾向者。

4.3 甲狀旁腺激素類似物

甲狀旁腺素類似物特立帕肽是促進(jìn)骨形成藥物，椎體或非椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)且骨吸收抑制劑療效不佳、禁忌或不耐受的老年骨質(zhì)疏松患者可選用，可提高骨密度及降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。該藥治療時(shí)間不宜>2年，停藥后需序貫使用抗骨吸收藥物治療以維持或增加骨密度。用藥期間需定期監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥發(fā)生。疫情期間，患者如果已服藥到2年則應(yīng)停藥，并咨詢?？漆t(yī)師，在醫(yī)師指導(dǎo)下更換抗骨吸收藥物繼續(xù)治療。

4.4 其他抗骨質(zhì)疏松藥物

活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退及1α-羥化酶缺乏或減少的患者，可提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨折風(fēng)險(xiǎn)較低或腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者，可選擇維生素K2以維持骨健康。這兩個(gè)藥物都可以和其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。應(yīng)用活性維生素D時(shí)不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，需定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平，服用華法林的患者不能服用維生素K2。

4.5 注意事項(xiàng)

疫情期間，要注意長(zhǎng)期應(yīng)用下列藥物可致骨質(zhì)疏松，如激素、抗病毒藥物、質(zhì)子泵抑制劑、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、噻唑烷二酮類藥物和過(guò)量甲狀腺激素等。COVID-19的治療包括α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋 、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。研究顯示γ-干擾素對(duì)骨質(zhì)疏松有治療作用，其他藥物主要是惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損傷等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。

綜上所述，疫情期間老年骨質(zhì)疏松患者的管理面臨雙重考驗(yàn)，既要做好COVID-19的防控，又要保證骨質(zhì)疏松的治療和預(yù)防跌倒性骨折，只有這樣才能讓患者安全地度過(guò)疫期。