ICU新護(hù)士護(hù)理癲癇持續(xù)狀態(tài)病人真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)是神經(jīng)科常見(jiàn)急危重癥，是一種以反復(fù)或持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的，具有病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、難以預(yù)測(cè)和病死率高的特點(diǎn)[1]。有研究表明，SE總體病死率高達(dá)20%[2-3]。SE如果不及時(shí)識(shí)別和處理，具有較高的致死及致殘率。不同國(guó)家、地區(qū)或同一地區(qū)的不同科室之間，在SE的認(rèn)知水平及處理方式上均存在差異，這種差異可能會(huì)導(dǎo)致病人的治療或預(yù)后的不同[4-5]。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新，有85.3%的醫(yī)師認(rèn)為將SE病人收治到重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)或者神經(jīng)科ICU可能給病人更好的轉(zhuǎn)歸[6]。剛進(jìn)入ICU的新護(hù)士很難把所學(xué)的課本知識(shí)很好地應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中，了解護(hù)理SE病人的真實(shí)感受和體驗(yàn)，針對(duì)新護(hù)士存在的心里狀況，采取針對(duì)性措施，促進(jìn)新護(hù)士更好地適應(yīng)工作，并提高自身的工作能力及效率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，抽取在我院ICU(包括急救ICU、腦外ICU)護(hù)理過(guò)SE病人的臨床新護(hù)士11例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年新入職或新定科的護(hù)士；②護(hù)理過(guò)SE病人的護(hù)士；③同意受訪者。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，達(dá)到飽和的原則確定。本組訪談新護(hù)士共11人，編號(hào)N1～N11，其中女8人，男3人；年齡20～28(23.09±1.76)歲；專(zhuān)科5人，本科4人，碩士2人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究采用現(xiàn)象學(xué)的研究方法，訪談前擬定訪談提綱，提綱內(nèi)容：①在您工作中護(hù)理過(guò)SE的病人嗎？②對(duì)于SE你們了解多少？③請(qǐng)您談?wù)劦?次護(hù)理SE病人的經(jīng)歷和感受是什么？④您覺(jué)得在之前接受的培訓(xùn)能讓您在實(shí)際工作中很好地護(hù)理這類(lèi)病人嗎？⑤您覺(jué)得對(duì)于護(hù)理SE的病人還有什么心得體會(huì)？訪談地點(diǎn)為醫(yī)護(hù)值班室或辦公室，研究者取得知情同意后開(kāi)始訪談。訪談在安靜無(wú)干擾的環(huán)境中進(jìn)行，每次訪談時(shí)間為20～40 min，每組訪談1或2次，訪談全程錄音，并及時(shí)記錄各種非語(yǔ)言性資料，仔細(xì)觀察訪談對(duì)象的表情及情感變化。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束后1 d內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)化成文字，采用Colaizzi分析法對(duì)資料進(jìn)行分析[7]。通過(guò)閱讀所有訪談資料，形成整體概念，逐字逐句分析其含義并行分類(lèi)推理，最終提煉出四大主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：病人的發(fā)作癥狀影響ICU新護(hù)士的反應(yīng)

SE病人損傷可能是持續(xù)性的、瞬間性的、漸進(jìn)性的或是永久性的，具體取決于病人的發(fā)病情況、發(fā)病持續(xù)時(shí)間、潛在腦損傷以及癲癇藥物的不良反應(yīng)等[8]。N4：“看到SE病人的心理反應(yīng)主要還是看病人的發(fā)作類(lèi)型吧，我們的病人肌陣攣性SE，就一側(cè)肢體或局部的抽搐，我看到了還是很鎮(zhèn)靜的。”N5：“對(duì)于一些SE診斷進(jìn)來(lái)的病人，我們會(huì)對(duì)他們的發(fā)作癥狀了解一點(diǎn)，所以處理起來(lái)得心應(yīng)手，但是對(duì)于突發(fā)的SE還是要多準(zhǔn)備一點(diǎn)?！盢7：“如果是全身抽搐，看到會(huì)焦慮，心跳都會(huì)加速的，會(huì)立馬叫人一起搶救，如果只是一個(gè)肢體抽搐的話(huà)，心里接受程度會(huì)好點(diǎn)?！盢11：“上次看到一個(gè)四肢抽搐、咬舌，后來(lái)還口吐白沫了，很害怕，都不知道該怎么辦”。

2.2 主題2：護(hù)理時(shí)的心理狀態(tài)

SE是一種危及生命的急癥，發(fā)作進(jìn)展迅速、難以預(yù)測(cè)，因此，搶救時(shí)護(hù)理工作者的心理體驗(yàn)很復(fù)雜。

2.2.1 緊張、慌亂

N2：“剛開(kāi)始看到病人抽起來(lái)的時(shí)候就開(kāi)始緊張了，不知道該怎么辦， 這個(gè)只在讀書(shū)的時(shí)候聽(tīng)老師說(shuō)過(guò)，但是沒(méi)有親眼見(jiàn)過(guò)?！盢3：“第1次看到突發(fā)的病人還是很緊張，就慌忙叫人，然后就慌亂地按照醫(yī)囑搶救了?！盢6：“第1次看到很緊張，手足無(wú)措。雖然我們上崗前會(huì)培訓(xùn)，但是也是書(shū)面的知識(shí)，真的看到了還是很緊張”。

2.2.2 恐懼、擔(dān)心

N1：“看到病人意識(shí)喪失，表情痛苦、猙獰的在床上抽搐，內(nèi)心惴惴不安?！盢5：“第1次碰到這樣的病人，心里很恐懼，也擔(dān)心病人，害怕出問(wèn)題，希望可以為他多做點(diǎn)事情，讓他緩解?！盢7：“看到病人已經(jīng)抽了3～5 min了，害怕他會(huì)出意外或者猝死了。”N10：“剛工作看到SE病人確實(shí)有點(diǎn)害怕，上次搶救的那個(gè)病人還咬破舌頭了”。

2.2.3 懷疑自己的能力

N1：“當(dāng)看到病人抽起來(lái)的時(shí)候，會(huì)擔(dān)憂(yōu)是不是自己的操作出問(wèn)題導(dǎo)致的，會(huì)懷疑是不是輸液引起來(lái)的或者用了什么藥的變態(tài)反應(yīng)?！盢7：“病人抽搐的時(shí)候開(kāi)始不敢處理，怕自己會(huì)出錯(cuò)，會(huì)等醫(yī)生過(guò)來(lái)處理?！盢5：“研究生3年在臨床待的時(shí)間也不多，剛工作就遇到這類(lèi)病人，真的害怕自己處理不好”。

2.2.4 無(wú)奈

N2：“有的病人是SE進(jìn)來(lái)的，基本上一直再抽，給他們用藥后也就能保持一會(huì)，耐受了藥物后又開(kāi)始抽搐了，很難控制得住(搖頭)。”N6：“上次看到這類(lèi)病人的處理措施也就是給予鎮(zhèn)靜藥，然后就讓我們觀察他，沒(méi)有看到一個(gè)很有效的方式去控制癥狀，減輕病人的痛苦，我感覺(jué)很難過(guò)?！盢8：“隨著工作時(shí)間的延長(zhǎng)，看到這類(lèi)病人也多起來(lái)，看到他們大多數(shù)的預(yù)后不好，很惋惜，年輕的生命，外面等候的是著急的家屬，哎!(嘆氣)”。

2.3 主題3：護(hù)理中需要支持

2.3.1 需要同事的支援

N1：“看到突發(fā)的SE病人，害怕病人出事，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員在旁邊，醫(yī)生趕到床邊的時(shí)候，我感覺(jué)心理負(fù)擔(dān)小點(diǎn)了?！盢9：“在病人發(fā)作過(guò)程中，希望有醫(yī)護(hù)人員在我身邊，哪怕是實(shí)習(xí)生也可以，這樣我也就安心一點(diǎn)?！盢6：“ICU沒(méi)有家屬，因此看到病人發(fā)病了，只能大聲喊叫同事，有同事看到了或者應(yīng)聲了，心理會(huì)欣慰一點(diǎn)，等大家都過(guò)來(lái)幫忙搶救了，感覺(jué)懸著的一顆心就落地了?！盢10：“我剛工作，還是覺(jué)得老師們是我堅(jiān)持工作和面對(duì)SE病人的后備支持力量(微笑)”。

2.3.2 需要知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)支撐

N5：“老師他們對(duì)于一些疾病還是蠻了解的，如果是高致癇性的疾病，比如大面積腦外傷等，他們都會(huì)告訴我們要準(zhǔn)備預(yù)防措施，看到他們抽搐起來(lái)也會(huì)胸有成竹?！盢10：“我第1次護(hù)理這類(lèi)病人的時(shí)候，基本上就是跟著醫(yī)生或老師們指揮走的，感覺(jué)自己都沒(méi)有動(dòng)腦筋，當(dāng)然我也要學(xué)習(xí)起來(lái)，方便以后自己?jiǎn)为?dú)處理這類(lèi)病人?！盢8：“我剛來(lái)科室，看到過(guò)SE病人，但是我護(hù)理的床位上這類(lèi)病人不多，平時(shí)看老師們處理起來(lái)都很麻利，感覺(jué)我自己處理的話(huà)會(huì)有點(diǎn)慌亂吧，這個(gè)是需要經(jīng)驗(yàn)積累的?！盢9：“剛開(kāi)始上班的時(shí)候還是經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)理的次數(shù)多了，心理和行動(dòng)上都能適應(yīng)過(guò)來(lái)，立馬開(kāi)始采取搶救措施”。

2.4 主題4：加強(qiáng)和改變培訓(xùn)方式

N7：“感覺(jué)對(duì)于這類(lèi)病人的護(hù)理培訓(xùn)很多時(shí)候都是一筆帶過(guò)或者只是看到一些書(shū)面的知識(shí)。但是真的看到了，心理防線(xiàn)崩塌了后就一片空白，書(shū)本知識(shí)都忘記了。我希望培訓(xùn)我們的時(shí)候能讓我們看一下視頻或者讓我們演習(xí)一下?lián)尵鹊慕?jīng)過(guò)?！盢5：“臨床上培訓(xùn)帶教老師有時(shí)候會(huì)疏忽具體疾病的護(hù)理和搶救，這些也需要我們自己去學(xué)習(xí)，我們會(huì)在護(hù)理SE病人后請(qǐng)教老師或者自己組織小組討論心得體會(huì)，這樣子進(jìn)步快一點(diǎn)?！盢11：“其實(shí)我希望能在護(hù)理這類(lèi)病人之前就能看到或者熟悉他們的發(fā)作癥狀，就是希望接受科室培訓(xùn)的時(shí)候，可以放點(diǎn)相關(guān)的視頻看看，如果只是書(shū)面的知識(shí)要點(diǎn)，接受度不高”。

3 討論

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)SE的相關(guān)知識(shí)

SE為神經(jīng)外科較為常見(jiàn)的一種臨床急癥。在病人SE期間病人的神經(jīng)功能及意識(shí)并未完全恢復(fù)至正常水平，因此，在此期間病人的病死率及致殘率是相對(duì)比較高的。肖利華[9]認(rèn)為，SE病人的院前急救與護(hù)理工作關(guān)系著病人的治療療效。因此，作為醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)履行自己應(yīng)盡的職業(yè)義務(wù)，學(xué)會(huì)、掌握SE的急救和管理措施，從而有效地控制病人病情的惡化，提高搶救的成功率。目前臨床上對(duì)于SE的治療多數(shù)以及時(shí)、準(zhǔn)確地?fù)尵戎委?，合理、有效地護(hù)理為主[10]，并在病人SE時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化，并積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 采用多元化策略，豐富培訓(xùn)方式

在訪談過(guò)程中很多新護(hù)士反映之前的培訓(xùn)對(duì)護(hù)理SE病人的技能仍有待改進(jìn)和提高。有研究表明，通過(guò)情景模擬可以提高護(hù)士的綜合能力，對(duì)于SE的護(hù)理不能是呆板的護(hù)理操作練習(xí)，面對(duì)的不應(yīng)是冰冷的模型，應(yīng)設(shè)計(jì)形象的肢體語(yǔ)言[11]，還可以采用視頻和書(shū)面講解相結(jié)合的方式，促進(jìn)理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)新護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。此外，通過(guò)情景模擬訓(xùn)練還可以檢測(cè)新護(hù)士對(duì)知識(shí)地掌握程度。王艷紅等[12]研究表明，經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)圈培訓(xùn)的理論操作性和實(shí)用性都很強(qiáng)，可以提高低年資護(hù)士的參與、體驗(yàn)、求知、踐行的主動(dòng)性。因此可以采用多種培訓(xùn)方式提高新護(hù)士的臨床護(hù)理能力。

3.3 建立支持系統(tǒng)，減輕護(hù)士的心理壓力和應(yīng)激

新護(hù)士經(jīng)歷從學(xué)校學(xué)生到護(hù)生，再到護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變，面對(duì)陌生的學(xué)習(xí)、工作環(huán)境以及突發(fā)的緊急臨床問(wèn)題，其專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能相對(duì)欠缺，臨床勝任力有限，這些常會(huì)導(dǎo)致新護(hù)士面臨較大的心理應(yīng)激與壓力。訪談過(guò)程中護(hù)士們均表現(xiàn)出較大的心理壓力，有研究指出，可采用同伴教育減輕護(hù)士的心理壓力和不良情緒[13]。因此，作為管理者應(yīng)及時(shí)了解新護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)，給予情感支持，走進(jìn)其內(nèi)心世界，加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士的心理支持，從而維護(hù)他們的心理健康。

3.4 提高護(hù)士的工作信心

要增強(qiáng)ICU新護(hù)士的工作信心，讓所有帶教老師對(duì)新護(hù)士做到放手不放眼，積極鼓勵(lì)其參與病人的管理，并在新護(hù)士工作出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)給予指導(dǎo)，提醒其在搶救和護(hù)理的過(guò)程中要時(shí)刻保持頭腦清醒，并有意識(shí)地讓他們參與到一些復(fù)雜病人的護(hù)理中，讓其經(jīng)歷復(fù)雜的病情觀察，見(jiàn)識(shí)工作中的各種意外狀態(tài)，使其鍛煉自身的心理素質(zhì)，克服急救護(hù)理中的忙亂現(xiàn)象，提高工作信心，督促自己去學(xué)習(xí)并掌握處理問(wèn)題的方法。

4 小結(jié)

SE是一種危及生命的急癥，需要及時(shí)識(shí)別、救治及合理、有效的護(hù)理。ICU收治的SE病人日益增多，ICU新護(hù)士能否勝任對(duì)這種病人的護(hù)理至關(guān)重要。作為ICU的護(hù)理管理者或帶教老師有責(zé)任和義務(wù)增強(qiáng)新護(hù)士的工作信心，減輕新護(hù)士的心理壓力和應(yīng)激，進(jìn)而提高新護(hù)士的搶救和護(hù)理癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的綜合能力。