糖尿病社區(qū)護理研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

糖尿病是由于人體內(nèi)胰島素分泌不足或無法有效利用胰島素而導(dǎo)致血液中葡萄糖水平升高的一種慢性疾病[1-2]。鑒于目前的醫(yī)療水平尚無法完全治愈糖尿病，改善生活方式仍是控制這種慢性疾病的主要方式。因此，專業(yè)的護理及自我管理對于維持和促進糖尿病病人的健康尤為關(guān)鍵[3]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐漸成為糖尿病的重要防治場所，其服務(wù)對象和功能逐漸明晰，已初步具備集預(yù)防、監(jiān)測、康復(fù)于一體的管理功能。本研究通過對糖尿病社區(qū)護理的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢進行綜述，旨在為完善社區(qū)護理工作內(nèi)容提供參考。

1 社區(qū)護理概述

社區(qū)護理是綜合公共衛(wèi)生學(xué)與專業(yè)護理學(xué)理論，以健康為中心，需求為導(dǎo)向，以促進和維護社區(qū)人群健康為目標(biāo)的一種連續(xù)性護理服務(wù)。其實施主體是以社區(qū)護士為主的多元化全科醫(yī)生團隊，服務(wù)內(nèi)容以疾病防治、基礎(chǔ)保健、健康教育、家庭訪視等為主[4]。社區(qū)護理最早起源于英國，我國于20世紀(jì)50年代開展社區(qū)保健工作[5]。從2009年起，我國開始實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病糖尿病管理項目[6]，對糖尿病病人長期血糖控制具有重要意義。

2 開展糖尿病社區(qū)護理服務(wù)的必要性

2.1 糖尿病患病率逐年上升

在經(jīng)濟快速發(fā)展、生活習(xí)慣改變、慢性病低齡化及人口老齡化等多種因素的影響下，我國糖尿病流行形勢十分嚴峻。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)發(fā)布的第8版糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前全球共有4.25億例成人(20～79歲)糖尿病病人，其中中國成人糖尿病病人達1.14億例，居世界首位，預(yù)計到2045年將增至1.20億例[7]。同時，近10年的3次大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國糖尿病的未診斷率為60%～70%，知曉率、治療率和控制率不容樂觀[8]，遠低于歐美國家[9]，這意味著在未來由糖尿病并發(fā)癥引起的非計劃性再住院、殘疾和過早死亡都可能會增加該疾病的間接成本，對國家經(jīng)濟產(chǎn)生負面影響。綜上所述，我國糖尿病防治工作任重道遠。作為一種經(jīng)濟、有效的健康維持和促進方法[10]，開展以慢性病危險因素控制為主的社區(qū)健康教育與健康促進工作勢在必行。

2.2 社區(qū)居民對糖尿病的防治需求

現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)居民以社區(qū)居住模式為主，且現(xiàn)代家庭多為小型化結(jié)構(gòu)，功能逐漸弱化，無法為糖尿病病人提供日常所需的照料。社區(qū)糖尿病病人健康管理參與度低、規(guī)范化不足以及對于疾病自我管理需求的迫切性強，會使他們比一般社區(qū)居民更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診[11-14]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)糖尿病護理需求主要集中在數(shù)據(jù)采集、血糖監(jiān)測、用藥干預(yù)和健康教育等方面[15]。在病人主動需求的促進下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐漸承擔(dān)起了轄區(qū)內(nèi)糖尿病病人早期發(fā)現(xiàn)、治療、指導(dǎo)和管理等一系列工作。

2.3 國家政策的導(dǎo)向與扶持

近年來，我國政府將基本公共衛(wèi)生服務(wù)等均作為社會發(fā)展和人民共享改革成果的發(fā)展目標(biāo)[16]，不斷建立健全的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。2009年頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[17]中提倡，要大力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；在我國慢性病高發(fā)的嚴峻形勢和國外先進經(jīng)驗的啟發(fā)下，《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》均提出了“實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略”的任務(wù)要求，并明確了“降低重大慢性病過早死亡率”的發(fā)展目標(biāo)[18]；《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》[19]文件要求推動糖尿病等慢性疾病由治療轉(zhuǎn)向健康管理。在社區(qū)開展糖尿病護理服務(wù)是對國家關(guān)于慢性病防控與慢性病管理政策的積極響應(yīng)與有效踐行，作為慢性病病人的主要照顧者、咨詢者、教育者及管理者,護士角色在社區(qū)糖尿病管理中不可或缺。

3 糖尿病社區(qū)管理模式

3.1 多學(xué)科團隊管理模式

糖尿病的防治是一項精細而復(fù)雜的工程，需要多部門、多學(xué)科、多環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)合作。20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)學(xué)研究中心學(xué)者Wagner[20]提出的多學(xué)科團隊管理理念被正式運用到慢性病病人的管理中。國外糖尿病多學(xué)科護理團隊對醫(yī)院及社區(qū)糖尿病病人的管理初見成效，澳大利亞、加拿大等國已將其納入初級保健衛(wèi)生事業(yè)[21]。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)扎實推進和分級診療改革的有序開展，我國糖尿病社區(qū)管理也由傳統(tǒng)的全科醫(yī)生管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷？漆t(yī)生、社區(qū)護士、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等參與的多學(xué)科團隊管理。研究表明，實施多學(xué)科團隊服務(wù)模式護理干預(yù)，能夠穩(wěn)定病人病情，提高自我管理水平和生活質(zhì)量，降低再住院率[22]。

3.2 家庭護理管理模式

家庭護理管理模式提倡由家庭扮演教育者、支持者和協(xié)調(diào)者的角色，增強病人及家屬的健康意識，幫助糖尿病病人改變不良生活習(xí)慣，增強自我管理能力，改善焦慮、抑郁的心理狀態(tài)[23]。國外一項關(guān)于糖尿病家庭干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，配偶或女性作為照顧者參與到家庭護理當(dāng)中會對病人的血糖改善起到積極影響[24]。雖然多數(shù)研究都側(cè)重于證實家庭支持對糖尿病病人產(chǎn)生的正向作用，但面對疾病時，家庭成員在情感、認知和行為方面也會受到影響，特別是當(dāng)家庭任務(wù)超負荷時，家庭糾紛可能會導(dǎo)致病人無法獲得相應(yīng)的照護[25]。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動干預(yù)模式

醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動干預(yù)模式是一種多部門合作的疾病管理模式，也是社區(qū)保健范圍的拓展和健康管理方式的轉(zhuǎn)型之策。其中，廣泛輻射的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為連接綜合醫(yī)院與家庭的紐帶，可以有效避免病人出院后出現(xiàn)護理干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象。社區(qū)護士作為在各個環(huán)節(jié)溝通協(xié)調(diào)的關(guān)鍵角色，其糖尿病知識水平、護理實踐技術(shù)和健康指導(dǎo)能力直接關(guān)系到疾病管理的效果?，F(xiàn)階段由于存在補償機制不明確、三方信息阻滯、關(guān)鍵角色和崗位缺如等問題，我國尚未形成本土化的、可供借鑒的、成熟的互動干預(yù)模式，需要進一步探索更加清晰的服務(wù)路徑[26]。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)遠程管理模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)普及率的提高，利用新興的信息傳播與互動方式實現(xiàn)護患溝通和及時反饋，進而促進社區(qū)糖尿病病人自我管理有效性的優(yōu)勢得以展現(xiàn)。相比于傳統(tǒng)的電話、短信隨訪，互聯(lián)網(wǎng)移動平臺具有即時性強、獲取便捷、交互體驗良好等優(yōu)勢。以大數(shù)據(jù)和云平臺為導(dǎo)向，計算機系統(tǒng)和手機應(yīng)用程序為載體的糖尿病智能化管理方式將會是未來研究的主要趨勢，而個性化定制是推進遠程和移動式干預(yù)的關(guān)鍵點和著力點[27]。在今后的發(fā)展中，如何解決老年病人對于移動設(shè)備的接受程度有限、信息采集時保障病人知情同意及信息安全等問題將會是繼續(xù)開展互聯(lián)網(wǎng)遠程管理面臨的挑戰(zhàn)。

3.5 授權(quán)理論干預(yù)模式

授權(quán)是指病人的知識、技能、態(tài)度和自我意識影響其自身行為，以提高其生活質(zhì)量的過程[28]。《中國糖尿病護理及教育指南》提到，教育的目的不只是傳授知識與技能，改變病人行為才是教育的最終目標(biāo)[29]。相比于傳統(tǒng)的健康教育，授權(quán)教育的目的是使病人個體具有控制感,更易進行自我決策和自我管理。有研究表明，影響糖尿病病人授權(quán)能力的因素來自年齡、性別、癥狀的數(shù)量、宗教信仰、情感和家庭支持等多個方面[30-31]，提示醫(yī)務(wù)人員在進行社區(qū)干預(yù)時應(yīng)根據(jù)病人的生理、心理及社會支持等多方面評估結(jié)果來制定管理計劃。

4 糖尿病社區(qū)護理的主要內(nèi)容

4.1 飲食護理

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的基石，飲食會對糖尿病的病情變化造成很大影響。傳統(tǒng)的飲食護理主要包括傳統(tǒng)細算、手法測量和主食固定等[32]，這些側(cè)重于食譜設(shè)計的方法存在忽略脂肪因子、熱量計算復(fù)雜等缺陷，容易造成病人營養(yǎng)失衡[33]。當(dāng)下科學(xué)的糖尿病飲食更加提倡以谷類食物為主，高膳食纖維、低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食模式，尊重病人的飲食習(xí)慣及喜好，而不是給出特定的飲食處方。但是常規(guī)的門診隨訪和健康教育很難幫助病人合理定制個人飲食計劃，采用社區(qū)護士與注冊營養(yǎng)師聯(lián)合干預(yù)模式能夠給予他們科學(xué)的飲食指導(dǎo)，提高飲食治療依從性[34]。隨著智能手機的普及，移動醫(yī)療APP憑借其智能便捷的特點也逐漸應(yīng)用到社區(qū)糖尿病飲食管理中。邢磊[35]設(shè)計的糖尿病飲食APP能夠收集、利用病人信息，并結(jié)合其飲食偏好自動生成食譜；Wei等[36]運用APP對飲食治療問題直接進行識別、評估，并給出處理方案，病人還可接受糖尿病護理專家、社區(qū)醫(yī)生和營養(yǎng)師的在線指導(dǎo)。這些新興的飲食護理途徑不僅保證了病人飲食信息記錄的準(zhǔn)確性，而且能夠促使他們主動調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，在保證需求的同時也提高了社區(qū)護士的工作效率。

4.2 心理護理

病情控制困難、經(jīng)濟狀況不佳、缺乏支持或孤獨等因素都有可能使病人產(chǎn)生糖尿病管理的“倦怠”[37]，使用特定的心理治療方法已成為支持病人自我管理的常見工具。然而，僅僅由心理學(xué)和行為改變管理專家提供干預(yù)措施成本過高，并且他們?nèi)狈I(yè)的糖尿病知識[38]。1990年和2004年英國政府頒布的《全科醫(yī)生合同規(guī)范》中提到，初級醫(yī)療保健人員必要時可以在專業(yè)服務(wù)的支持下承擔(dān)管理疾病的責(zé)任[39]。有證據(jù)表明，糖尿病?？谱o士接受動機訪談(motivational interviewing，MI)和認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)培訓(xùn)可顯著改善1型糖尿病病人血糖控制水平[40]。所以在社區(qū)護理的過程中，護理人員可以與全科醫(yī)生、心理咨詢師團隊合作，注意識別病人的疾病態(tài)度和負面感受，幫助他們適應(yīng)角色，增強抗壓能力，在社區(qū)人文環(huán)境的感染下充分發(fā)揮自身主觀能動性。開展團體輔導(dǎo)、放松訓(xùn)練、心理咨詢等綜合性心理干預(yù)措施可以改善糖尿病病人的心理健康狀況[41]；社區(qū)護理人員也可鼓勵病人參與社交活動并建立積極、正確的態(tài)度，支持和鼓勵病人之間互相分享經(jīng)驗，增強自我護理和與治療團隊合作的動力[42]。

4.3 運動護理

1990年，美國糖尿病協(xié)會(ADA)正式宣布把運動作為糖尿病病人，特別是2型糖尿病病人的綜合管理手段之一。運動能夠調(diào)節(jié)血糖代謝和增強胰島素敏感性，減少并發(fā)癥，且運動療法的安全性已得到證實[43]。為了提高病人參與運動的積極性與依從性，社區(qū)護理人員研究出了適應(yīng)不同運動能力、不同運動喜好人群的運動護理方案。羅佳彬等[44]利用移動智能手環(huán)記錄2型糖尿病病人運動步數(shù)，保證了病人每日的有效運動量；邢建紅等[45]在既往推薦的糖尿病運動治療應(yīng)在以有氧運動為主的基礎(chǔ)上增加彈力帶力量訓(xùn)練，結(jié)果顯示：與單純進行有氧運動相比，力量訓(xùn)練在改善血糖、血脂方面均有優(yōu)勢。此外，將中醫(yī)傳統(tǒng)運動八段錦加入糖尿病病人的日常鍛煉中，可以通過調(diào)節(jié)機體的臟腑、氣血、陰陽平衡調(diào)節(jié)血糖[46]。應(yīng)注意的是：運動指導(dǎo)干預(yù)措施雖可以提高糖尿病病人疾病控制的有效性，但也會在一定程度上增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員勞動時間和健教場地占用的支出成本，并且需要專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)人員進行科學(xué)的技術(shù)指導(dǎo)。社區(qū)護理人員在關(guān)注運動方式的同時，還應(yīng)關(guān)注運動環(huán)境的宏觀管理，提醒病人選擇合適的鞋類、器材、場所等，預(yù)防足潰瘍和跌倒發(fā)生[47]。

4.4 用藥護理

目前用于糖尿病病人治療的藥物種類較多，胰島素皮下注射也十分常見，糖尿病病人在居家治療過程中容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)和胰島素注射不規(guī)范等問題。關(guān)于藥物不良反應(yīng)的問題，社區(qū)干預(yù)通常采用針對性的用藥指導(dǎo)，為病人講解各種藥物的藥理作用、用法、用量和藥物聯(lián)用等相關(guān)知識；在治療過程中為病人介紹各種藥物使用后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、預(yù)防方法和發(fā)生不良反應(yīng)后的處理方法；根據(jù)病人的年齡對用藥量進行調(diào)節(jié)，降低低血糖的發(fā)生率[48]。也有研究者在此基礎(chǔ)上進行了進一步探索，如黎海凌等[49]針對社區(qū)老年病人實施用藥“知-信-行”教育活動，由社區(qū)工作人員、高校師生及三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)生共同參與，取得了良好效果；有條件的社區(qū)或者家庭還可以給病人配備智能藥盒，教育家庭成員督促病人準(zhǔn)確、按時、規(guī)律服用藥物，提高合理用藥水平。針對社區(qū)糖尿病病人胰島素注射行為不規(guī)范的問題，護士的健康教育重點則在于完善其相關(guān)知識體系，重視操作技能的規(guī)范性，保證病人出院后也能得到高質(zhì)量護理。俞瀅等[50]已證實在社區(qū)糖尿病管理護士的主導(dǎo)下設(shè)立糖尿病教育門診對病人進行注射技能的規(guī)范化教育與管理，其注射技能、注射部位皮膚不良反應(yīng)和血糖控制情況優(yōu)于教育前。

5 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進和醫(yī)療資源的重新分配,護理工作范圍日益擴大，其職責(zé)與功能遠遠超出了傳統(tǒng)領(lǐng)域。糖尿病的治療和管理需要長期甚至終生醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)護士的糖尿病相關(guān)知識水平直接決定了病人教育管理的效果。由于受到觀念、人員、制度等多重因素的影響，我國社區(qū)護理仍處于探索性研究階段，存在護理服務(wù)核心不明晰、開展形式單一、護士角色模糊等不足。建議積極借鑒先進經(jīng)驗，培養(yǎng)社區(qū)“一專多能”護理人才，發(fā)掘社區(qū)干部、醫(yī)學(xué)生和志愿者等潛在力量，為糖尿病病人提供更高質(zhì)量的護理服務(wù)。