膽囊結石合并膽總管結石的治療研究進展

朱冠鵬

膽道結石是膽道系統(tǒng)常見疾病，膽固醇代謝失調及膽汁淤積是結石形成的主要原因，主要包括膽囊結石、膽總管結石、肝內膽管結石，可單獨存在，也可合并發(fā)生[1]。膽囊結石合并膽總管結石屬于膽道結石中復雜類型，且易引起膽囊炎、胰腺炎等，持續(xù)發(fā)展對肝膽功能及代謝循環(huán)影響越嚴重，臨床建議需盡早清除結石，以促使膽汁舒暢流通[2-3]。因膽總管結石較為復雜，常規(guī)的內科療法難以避免結石殘留，需采取手術治療。隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下膽道結石治療術式呈多樣性，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、內鏡下球囊擴張術(EPBD)、內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)、內鏡下機械碎石術(EML)等術式廣泛應用于膽道結石治療中。本文就膽囊結石合并膽總管結石的治療術式應用效果及局限性進行一一綜述，以根據(jù)不同患者的特點選擇最佳術式，進而增強臨床治療效果。

1 腹腔鏡膽囊切除術(LC)＋EST

LC是治療單純性膽囊結石的首選術式，較開腹膽囊切除損傷小，且療效確切，術后恢復快。但對于膽囊結石合并膽總管結石患者，單純LC手術不能滿足臨床取石要求，需聯(lián)合其他術式共同進行，以避免結石殘留[4]。EST最主要的適應證即是膽總管結石，特別是對于存在膽總管下端良性狹窄或合并膽管、胰腺并發(fā)癥者，能夠在內鏡輔助下切開乳頭括約肌，擴大開口，以利于膽總管結石的取出，不僅療效顯著，還具有微創(chuàng)性、恢復快等優(yōu)點[5]。徐等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在膽囊結石合并膽總管結石中采取LC＋EST治療療效確切，且手術時間短，有利于患者術后盡早下床活動。但EST術會對乳頭括約肌功能造成一定破壞，且在膽總管下端狹窄2 cm以上者適用性較低，若結石較大需慎用該術式，術前需做好綜合評估。

2 LC＋EPBD

EPBD是EST的衍生術式，可通過放置擴張器達到擴張狹窄膽管，以在保留乳頭括約肌功能的前提下取出結石，減少膽管炎、乳頭瘢痕狹窄等手術并發(fā)癥的發(fā)生[7]。魏亞軍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，采取內鏡下大球囊擴張術(EPLBD)治療膽總管結石是安全有效的，能夠簡化操作，減輕手術對患者術后恢復的影響。但對膽總管結石伴急性炎癥、管腔狹窄過長及結石鑲嵌或過大者，均不適用該術式。同時，因EPBD術保留乳頭括約肌功能，在處理結石時會在一定程度增加操作難度及取石次數(shù)，延長取石時間，需加以注意。

3 LC＋ERCP

ERCP是用于膽、胰腺疾病微創(chuàng)治療的常用技術，適用于各種膽道結石治療當中，在復雜性膽總管結石中也有較高的適用性，且不會破壞膽總管結構的完整性，維持膽總管生理功能[9-10]。黃玉斌等[11]研究結果顯示，在膽囊結石合并膽總管結石患者中采取LC＋ERCP術治療效果確切，手術時間短，創(chuàng)傷小，出血量少，術后恢復快，且對患者造成的應激反應小，可減輕手術對患者生活質量的影響。但該術式可能會增加消化道出血及術后急性胰腺炎發(fā)生風險，且此技術需要造影劑的輔助，對于造影劑不耐受者無法采用該術式治療。

4 LC＋LCBDE

膽總管探查手術是治療急性膽道結石的主要術式，可通過切開膽管壁取出膽總管結石，在膽總管巨大結石患者中具有較高的應用價值，且適用于合并梗阻性黃疸、合并化膿性感染患者[12]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，LCBDE術廣泛應用于膽總管結石的治療當中，能夠減輕手術創(chuàng)傷，促進患者術后康復[13]。郝余慶等[14]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石具有顯著優(yōu)勢，其中LC＋LCBDE治療效果較LC＋ERCP更佳，術后結石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，對血清堿性磷酸酶、γ- 谷氨酰轉肽酶等影響小，可考慮將其作為膽囊結石合并膽總管結石治療的主要術式。但LC＋LCBDE對膽道造成的創(chuàng)傷較大，手術時間及住院時間較長，臨床認為對于部分患者切開膽管進行探查是不必要的，不僅術后恢復時間長，還增加術后膽管損傷發(fā)生風險[15]。因此，在采取LCBDE治療時需嚴格控制手術指征，對于存在膽管下端結石嵌頓、肝門膽管狹窄、腹腔廣泛粘連者禁用此術，以提高手術治療安全性。

5 LC＋EML

對于膽囊結石合并膽總管巨大結石患者，采用任何一種術式均有較高的取石難度，極易導致結石殘留，增加復發(fā)風險。EML主要適用于巨大結石、結石遠端狹窄等取石困難，或乳頭周圍憩室難以行EST、EPBD治療者，可經EML后再進行取石治療，以降低手術難度，增強結石清除效果，且在取石后可經膽道鏡清楚觀測膽管通暢情況，降低術后復發(fā)概率[16-18]。臨床包括激光碎石、體外碎石、液點碎石等多種碎石方法，可根據(jù)結石質地堅硬程度及直徑大小選擇合適的處理方式，以避免網籃鑲嵌或斷裂，保障治療效果。研究結果顯示[19-20]，在膽囊結石繼發(fā)膽總管結石患者中采取LCP配合膽管鈥激光碎石術治療安全、有效，對于結石直徑＞4 mm、膽總管下段結石鑲嵌等均能取石成功，且術后6～24個月無膽漏、膽道狹窄發(fā)生，術后復發(fā)率極低。但不同大小、性質結石適用的碎石方法不同，臨床還需做好術前檢查，以更好的提高治療安全性及有效性。

6 小結

隨著醫(yī)療水平及科技的進步，微創(chuàng)手術在膽囊結石合并膽總管結石中的應用價值得到廣泛認可。但內鏡下微創(chuàng)手術多種多樣，各有其適應證、優(yōu)越性及局限性，目前尚無統(tǒng)一標準，臨床需根據(jù)患者特點選擇合適術式，以提高治療安全性及有效性。同時，微創(chuàng)手術作為目前治療膽囊結石合并膽總管結石的主要術式，其基礎是內鏡技術，臨床還需不斷深入研究發(fā)展該項技術，為膽囊結石合并膽總管結石的治療提供更好的技術支持。