慢性心力衰竭的中西醫(yī)研究進(jìn)展

林冰冰 王 靂 葉 靖

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院，福建泉州362000）

1 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對CHF的認(rèn)識

1.1 病名

在古代，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并沒有“心衰”這樣的病名，但與其相關(guān)的病癥記載則是不少。比如《內(nèi)經(jīng)》對“心衰”的癥狀已有描寫：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，意思是勞累過度后會使氣耗于內(nèi)、泄于外而出現(xiàn)氣喘、流汗等癥狀，也即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中CHF的癥狀之“勞力性呼吸困難”；或如《靈樞·脹論》中提到：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，意思是有“心脹病”的病人會出現(xiàn)心煩、氣促、不能安睡等癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“夜間陣發(fā)性呼吸困難”異曲同工；再如漢代張仲景所著之《金匱要略》中提出：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，意思是有“心水病”的病人會出現(xiàn)陰證水腫，即下身水腫、按之凹陷，與CHF患者雙下肢水腫癥狀相符。其實中醫(yī)病名大都以癥狀命名，所以根據(jù)古代醫(yī)家的相關(guān)醫(yī)籍，我們可將心衰患者可能出現(xiàn)的典型癥狀都?xì)w屬為CHF，如中醫(yī)病癥中的“喘證”、“心脹”、“心水”、“水腫”等。

1.2 病因病機(jī)

中國首屆國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“五臟皆致心衰，非獨心也”[1]，意思是肝、心、脾、肺、腎都可導(dǎo)致心衰，并不只有“心病”可以導(dǎo)致心衰，所以病因病機(jī)不能局限于“心”。根據(jù)我國2016年發(fā)布的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[2]：CHF的基本病機(jī)可大致概括為本虛標(biāo)實之證，本虛常以氣虛為主，常見的兼證有氣虛兼陰虛，即氣陰兩虛證，和氣虛兼陽虛，即陽氣虧虛證；而標(biāo)實是由本虛所致：即因氣虛無力推動血行而成血瘀，故標(biāo)實常表現(xiàn)為血瘀證，此外，陽氣虛無力蒸化水液，故可出現(xiàn)水飲停留而成水飲證，陰虛煉液為痰，故形成痰濁證。

1.3 臨床分型

根據(jù)我國中華醫(yī)學(xué)會在2014年發(fā)布的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[3]，CHF大致可分為以下3型：

（1）氣陰兩虛證，基本治法：益氣養(yǎng)陰法。

（2）氣虛血瘀證，基本治法：益氣活血化瘀法。

（3）陽氣虧虛、血瘀水停證，基本治法：溫陽益氣、活血化瘀利水法。

1.4 中醫(yī)治療

1.4.1 中藥治療（1）附子（別名烏頭、附片等）

附子在中藥分類中屬于溫里藥一類；功效：回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛；附子的化學(xué)成分主要是單酯類生物堿，具有強(qiáng)心鎮(zhèn)痛的作用；吳美萍等研究發(fā)現(xiàn)[4]，對于患有CHF的大鼠，使用大劑量的附子可導(dǎo)致其血流動力學(xué)惡化并使神經(jīng)內(nèi)分泌水平紊亂，加速心衰進(jìn)展；而小劑量地使用附子則可起到與卡托普利相似的作用，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌水平，延緩心衰進(jìn)展。

（2）人參（別名地精、百草之王等）

人參在中藥分類中屬于補(bǔ)氣藥一類；功效：大補(bǔ)元氣、復(fù)脈固脫、生津養(yǎng)血、安神益智；其化學(xué)成分主要是人參皂苷；陳徐彬研究發(fā)現(xiàn)[5]，人參總皂苷可使CHF大鼠的血清BNP指標(biāo)下降，使其心功能得到明顯的改善。

（3）黃芪（別名黃耆、綿芪等）

黃芪在中藥分類中屬于補(bǔ)氣藥一類；功效：益氣固表止汗、利尿消腫排膿；其化學(xué)成分主要是黃酮類、皂苷類、多糖類，有增強(qiáng)免疫力的作用；唐彬等研究發(fā)現(xiàn)[6]，黃芪甲苷可以抑制CHF大鼠的心肌纖維化，從而改善心室重構(gòu)、改善心功能。

1.4.2 中藥湯劑治療

（1）附子湯

附子湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，由附子、茯苓、人參、白術(shù)、芍藥5味藥組成，具有祛寒濕、溫脾腎的功效。王瑞等研究發(fā)現(xiàn)[7]，附子湯可通過抑制RAAS系統(tǒng)的活性，下調(diào)CHF大鼠神經(jīng)細(xì)胞因子的含量，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，改善心室重構(gòu)，從而改善心功能、減輕心衰的癥狀。

（2）真武湯

真武湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，由茯苓、芍藥、生姜、附子、白術(shù)5味藥組成，具有溫脾腎以助陽、利小便以利水的功效。李崢等研究發(fā)現(xiàn)[8]，真武湯可通過對心肌細(xì)胞凋亡進(jìn)程的抑制，保護(hù)心肌細(xì)胞，從而延緩充血性CHF的進(jìn)展。

（3）桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出東漢自張仲景的《金匱要略》，由桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮5味藥組成，具有化瘀生新、調(diào)和氣血的功效。劉曉帥等研究發(fā)現(xiàn)[9]，桂枝茯苓丸可保護(hù)心肌細(xì)胞，使CHF大鼠的心肌損傷進(jìn)程減緩，保護(hù)心功能。

（4）桂枝湯

桂枝湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，由桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜5味藥組成，具有調(diào)和營衛(wèi)的功效。閆紅等研究發(fā)現(xiàn)[10]，桂枝湯加減能夠使CHF患者的心功能得到明顯的改善,并可降低腦鈉肽前體水平,提高活動耐量、改善生活質(zhì)量。

（5）血府逐瘀湯

血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡組成，具有活血化瘀、行氣止痛的功效。林煒基等研究發(fā)現(xiàn)[11]，對于慢性心衰患者，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用血府逐瘀湯可增加左室射血分?jǐn)?shù)，增加每搏輸出量，從而提高療效。

1.4.3 中成藥治療

（1）芪藶強(qiáng)心膠囊

芪藶強(qiáng)心膠囊的主要成份是黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮，主要功效是益氣活血、溫陽通絡(luò)、利水消腫。趙偉濤等研究發(fā)現(xiàn)[12]，芪藶強(qiáng)心膠囊能改善CHF大鼠的心功能及血流動力學(xué)指標(biāo)，這一效應(yīng)可能與其降低心肌組織中MMP-2、MMP-9的高表達(dá)、抑制心肌重塑有關(guān)。馬柳一等研究發(fā)現(xiàn)[13]，芪藶強(qiáng)心膠囊可抑制RASS系統(tǒng)的激活、抑制交感神經(jīng)興奮，從而改善CHF大鼠的心功能，延緩心衰的進(jìn)展。

（2）麝香保心丸

麝香保心丸的主要成份是人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片，主要功效是芳香溫通、益氣養(yǎng)心。黃明華研究發(fā)現(xiàn)[14]，麝香保心丸能夠使心室壁增厚的CHF大鼠的心肌組織得到明顯的改善，抑制心肌細(xì)胞的凋亡，減輕對心肌纖維的損傷，從而達(dá)到保護(hù)心肌、改善心室重構(gòu)、改善心功能的作用。

（3）參附注射液

參附注射液為注射制劑，顧名思義，其主要成份是紅參、附片等，主要功效是回陽救逆、益氣固脫。鄭志軍等研究發(fā)現(xiàn)[15]，參附注射液能夠降低老年CHF患者血清中的NT-proBNP和CRP水平，提高臨床療效。

（4）參麥注射液

參麥注射液為注射制劑，主要成份是紅參、麥冬等，主要功效是復(fù)脈固脫、益氣養(yǎng)陰生津。羅恒等研究發(fā)現(xiàn)[16]，對于氣陰兩虛證的CHF患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液可明顯減輕其心衰的癥狀。余世成等研究發(fā)現(xiàn)[17]，參麥注射液可提高CHF患者的左室射血分?jǐn)?shù)，增強(qiáng)其心功能、肺功能，改善生活質(zhì)量。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHF的認(rèn)識

2.1 定義

CHF是在多方面因素的共同作用下，使心臟的前、后負(fù)荷增加，從而慢慢導(dǎo)致心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心臟功能逐漸低下，從而損害了心臟的舒張功能和收縮功能，導(dǎo)致活動耐量下降、氣促、水腫等癥狀。因此，CHF是一種復(fù)雜的臨床綜合征，而非某種單一的疾病。

2.2 病因

（1）原發(fā)性心肌損害

①缺血性心肌損害：如冠心病。

②心肌炎和心肌?。喝绺鞣N心肌炎、心肌病等。

③心肌代謝障礙：如糖尿病心肌病。

（2）心臟負(fù)荷過重

①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：如高血壓病、心室的動脈瓣狹窄等疾病。

②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：如心臟瓣膜關(guān)閉不全性疾病、先天性心血管病等。

2.3 病理生理

（1）Frank-starling機(jī)制

心臟的前負(fù)荷增加，使回心血量增多，心室舒張末容積增加，從而增加了心臟的排血量，進(jìn)一步提高了心臟的做功量，使心肌耗氧量增加，心功能下降。

（2）心肌肥厚

當(dāng)心臟后

負(fù)荷顯著增加時，心臟的代償機(jī)制啟動，促使心肌逐漸肥厚，肥厚的心肌做功時需氧量增加，則心臟耗氧量增加，心肌順應(yīng)性降低，舒張功能減退，心室舒張末壓升高。

（3）神經(jīng)-體液代償機(jī)制

當(dāng)心臟的排血量突然下降，人體為求自我保護(hù)，會開啟神經(jīng)-體液代償機(jī)制，即交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）系統(tǒng)激活，從而則心率加速，心排血量增加，但同時也加重了對心肌的損害、促發(fā)心肌重構(gòu)，加速了心衰的進(jìn)展。

2.4 西醫(yī)治療

2.4.1 非藥物治療

（1）ICD置入治療

ICD置入治療可以改善符合適應(yīng)癥的患者的生存率。2012年美國心臟病學(xué)院基金會/美國心臟協(xié)會/美國心臟節(jié)律協(xié)會（ACCF/AHA/HRS）關(guān)于置入型ICD的治療指南[18]中指出，ICD最推薦用于惡性室性心律失常的患者。

（2）CRT治療

吳春風(fēng)等研究發(fā)現(xiàn)[19]，CRT治療能改善CHF患者的心功能,并能降低CHF患者血漿NT-proBNP及ADMA的水平。林春榮研究發(fā)現(xiàn)[20],對于CHF合并心電圖QRS時限<120ms的患者，CRT治療有助于改善其血液動力學(xué)紊亂,縮小心室,使其心功能得到改善,生活質(zhì)量得到提高。

（3）干細(xì)胞移植

吳志勇等[21]通過對CHF大鼠進(jìn)行BMSCs移植，發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植術(shù)可改變心衰心肌細(xì)胞胞核中的NF-KB含量,影響相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄,從而升高M(jìn)MPs水平和降低TIMPs水平。

2.4.2 藥物治療

目前CHF的基本治療，臨床醫(yī)生大都以“黃金三角”為基礎(chǔ)，即醛固酮受體拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑和β受體阻滯劑，然后在“黃金三角”治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床癥狀考慮是否使用利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑等。除此之外，還有許多藥物被研制出來且寫進(jìn)指南，如：（1）ARNI：2018年，ARNI（代表藥物為沙庫巴曲/纈沙坦片）被寫入我國《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》成為推薦藥物，推薦以ARNI替代腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑和β受體阻滯劑；（2）伊伐布雷定：茍懷宇等[22]研究發(fā)現(xiàn)，伊伐布雷定可以使CHF患者的心率得到較好的控制，且能夠明顯降低其BNP水平,提高6分鐘步行距離，從而減少心肌耗氧；（3）rhBNP：張媛媛等[23]研究發(fā)現(xiàn)，將新活素(重組腦鈉肽，rhBNP)低劑量持續(xù)泵入72h,可明顯降低CHF患者血漿中的NT-proBNP，并增加左室射血分?jǐn)?shù)。（4）左西孟旦：徐鳳蘭等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用左西孟旦，能夠有效改善CHF患者心臟的收縮能力,使心衰癥狀得到明顯緩解。

3 總 結(jié)

不論是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，當(dāng)今對CHF的認(rèn)識已經(jīng)漸趨具象化，然而，即便是有了比較完整的認(rèn)識，對于所有醫(yī)者，CHF的治療仍然是既復(fù)雜又困難的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHF的治療已有一套相對完善的體系與診治流程，而且越來越多的研究者用真實實驗和真實數(shù)據(jù)證明了西藥治療對心功能的改善是真實有效的。因為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代科學(xué)理論是完全不同的兩個理論體系，而中藥治療疾病的臨床研究又需以現(xiàn)代科學(xué)理論來評判，所以中藥治療的臨床研究成果仍為許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推崇者所不承認(rèn)，但不可否認(rèn)的是，中藥對于CHF患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量、實驗室指標(biāo)等均有顯著的影響。中醫(yī)是中國醫(yī)療的特色，是其他國家的醫(yī)療所無法比擬的，所以中西醫(yī)結(jié)合治療CHF是我國優(yōu)勢于國外醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，我國應(yīng)抓住優(yōu)勢，發(fā)揮中醫(yī)治療特色，使其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行更好的結(jié)合，從而完善中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的理論體系，造福于廣大受困于CHF疾病困苦的患者們。