Nd：YAG激光聯(lián)合Er：YAG激光行舌系帶過短矯正術(shù)218例的臨床分析

劉立訪

佛山市第一人民醫(yī)院口腔科（廣東佛山528000）

舌系帶是一種粘膜皺褶，將舌腹和口底、下頜骨相連接，如果舌系帶過厚、附著的位置近舌尖限制了舌體的運(yùn)動，就造成了舌系帶過短［1］。舌系帶過短是一種常見的先天性口腔畸形，男性多于女性，大致比例為3∶1，在新生兒中的發(fā)病率大約為5%［2］。

根據(jù)患者年齡及舌系帶畸形程度不同，臨床表現(xiàn)也不同。程度較輕者可通過各種代償，不影響正常生活及發(fā)音，臨床可無癥狀。哺乳期嚴(yán)重畸形可影響哺乳、進(jìn)食效率及因?yàn)樘弁唇档突純耗赣H的哺乳意愿，下乳切牙萌出可導(dǎo)致過厚過短舌系帶潰瘍。進(jìn)入語言發(fā)育及語言敏感期，舌系帶過短對語音的影響會表現(xiàn)出來，嚴(yán)重的舌活動受限還會導(dǎo)致舌形態(tài)異常、開牙合、頜骨發(fā)育的異常、面型的異常及顳下頜關(guān)節(jié)疾病等［3］。舌系帶過短矯正術(shù)對于以上明顯有臨床癥狀的患兒術(shù)后可取得好的治療效果，并且早期手術(shù)可降低手術(shù)并發(fā)癥降低術(shù)后反應(yīng)［4-5］。另外，激光在舌系帶矯正術(shù)中的使用，可以減少麻醉藥物的使用，減輕術(shù)后反應(yīng)，減少抗生素的使用，因此推薦使用激光對這些患兒盡快進(jìn)行舌系帶手術(shù)［6-7］。

2017年12月 至2019年12月，佛山 市 第一人民醫(yī)院口腔科采用Nd：YAG激光聯(lián)合Er：YAG激光行舌系帶過短矯正術(shù)，筆者對此218例舌系帶過短患兒的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料病例選自2017年12月至2019年12月在佛山市第一人民醫(yī)院口腔科就診的舌系帶過短患者。按照簡化Hazelbaker舌系帶功能評估工具（hazelbaker assessment tool for lingual frenulum function，HATLFF）量表標(biāo)準(zhǔn)納入［8］，見表1，評估結(jié)果等于或者低于4分者，可診斷為舌系帶過短。所有患者均排除智力、聽力障礙，常規(guī)術(shù)前檢查排除血常規(guī)、凝血異常等系統(tǒng)性全身疾病，各項(xiàng)指標(biāo)正常且征得家長知情同意后方進(jìn)行手術(shù)。最終納入218例患者，其中男162例，女56例，年齡1 ～14歲，平均年齡3.1歲，男女比例為2.9∶1，見表2。本研究通過佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)。

表1 簡化HATLFF 量表Tab.1 Simplified HATLFF

表2 218 例患者年齡及男女分布Tab.2 218 cases of ages and sex distributions of patients例

1.2 手術(shù)方法激光儀器采用雙波長激光治療儀（Fotona.d.d，斯洛文尼亞）。常規(guī)術(shù)前檢查，排除凝血異常等系統(tǒng)性全身疾病?；颊吣挲g在1歲2個(gè)月內(nèi)，且舌系帶為薄膜型，僅僅因?yàn)樯嘞祹Ц浇嗉?，?dǎo)致舌運(yùn)動受限，可以采取麻醉凝膠涂抹系帶周圍，舌叉抬起并固定舌體，暴露舌系帶，先使用Nd：YAG激光橫向切割舌系帶，產(chǎn)生小豁口，剩余舌系帶及需要切除組織，使用Er：YAG激光橫向切割，深達(dá)肌層，完全解除系帶對舌體、口底的牽連。

患者年齡超過1歲2個(gè)月，或者舌系帶較肥厚，采取麻醉凝膠（Laboratorios Zeyco S.A deC.V，美國）涂抹系帶周圍后進(jìn)行鹽酸利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668，中國）注射局部麻醉，淺層組織切除方法同薄膜型舌系帶，必要時(shí)切斷部分肌層，以到達(dá)更好的手術(shù)效果，但是肌纖維不可切斷過多，以免因手術(shù)后瘢痕再次導(dǎo)致舌運(yùn)動受限。切斷深部肌層時(shí)，觀察到微小血管及時(shí)避開，無法避開使用Nd：YAG激光止血切割，當(dāng)創(chuàng)面有出血時(shí)，使用Nd：YAG激光止血。術(shù)中觀察舌系帶的附麗及舌伸出口腔的狀況，保證舌系帶附麗到舌尖距離大于20 mm，舌可伸出口外且舌尖“W”型消失，年齡較大且舌系帶過短較嚴(yán)重的患者有可能“W”舌型不會消失。此手術(shù)方法對比常規(guī)的比較殘忍的用鉗夾、粗線穿舌牽拉有很大的進(jìn)步，創(chuàng)傷小，術(shù)野清楚。

手術(shù)采取局部麻醉，平均手術(shù)時(shí)間在3～5 min左右，遇到配合不佳的患兒，請家長配合適當(dāng)束縛患兒。手術(shù)中手術(shù)室內(nèi)所有人員均要佩戴防護(hù)鏡，注意術(shù)者、助手及患者的防護(hù)?；颊呤中g(shù)結(jié)束后如無特殊并發(fā)癥，觀察半小時(shí)后即可返家，一周復(fù)診，無需使用抗生素。術(shù)后當(dāng)日進(jìn)流質(zhì)食物，避免過熱，進(jìn)食后漱口或飲清水，保持口腔及創(chuàng)口清潔，術(shù)后次日可正常刷牙，要求家長督促患兒進(jìn)行伸舌、卷舌、彈舌訓(xùn)練和語音校正。術(shù)后避免參加劇烈運(yùn)動、游泳等活動。告知家長手術(shù)后不可能馬上糾正患兒的伸舌、語音，需經(jīng)過長期的伸舌及語音訓(xùn)練方可達(dá)到良好手術(shù)效果。手術(shù)及復(fù)查均由筆者完成。

Er：YAG激光參數(shù)設(shè)置為：100 mJ，30 Hz，VLP，水：0，氣：3，Nd：YAG激光止血參數(shù)為30 Hz，4.00 W，VLP。

1.3 觀察指標(biāo)（1）患者手術(shù)前后心理狀態(tài)；（2）術(shù)前簡化HATLFF量表評分；（3）術(shù)中出血量，術(shù)中出血量計(jì)算：激光手術(shù)出血量極少，使用干燥小棉球按壓創(chuàng)面吸取，取出稱重，并將所得重量減去吸血前的干棉球重量，再換算成毫升數(shù)；（4）手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口情況、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后3個(gè)月疤痕情況；（5）術(shù)后即刻簡化HATLFF量表評分；（6）滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)口預(yù)后及疤痕218例患兒術(shù)后觀察30 min，患兒精神狀況好，沒有長時(shí)間哭鬧，傷口均未出現(xiàn)腫脹、出血。

2.2 治療效果兩種激光聯(lián)合行舌系帶修整術(shù)，可顯著降低患兒及家長術(shù)前心理焦慮、術(shù)中及術(shù)后痛感，術(shù)中出血1 mL以內(nèi)，術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)速度快且患者舌運(yùn)動功能可快速恢復(fù)正常。效果示例見圖1、2。

圖1 薄膜型術(shù)前、術(shù)后半小時(shí)及術(shù)后1 周Fig.1 Thin film type，laser surgery pre-operative，half an hour postoperativeand 1-week postoperative

圖2 肥厚型術(shù)前及術(shù)后30 minFig.2 Hypertrophic type，laser surgery pre-perative and half an hour postoperative

2.3 不良反應(yīng)術(shù)后1周回訪，13例患兒曾出現(xiàn)低熱，均未超過38 ℃，未做特殊處理恢復(fù)正常；185例未出現(xiàn)任何疼痛不適，占比84.87%，32例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)輕微疼痛，術(shù)后第二天疼痛消失，占比14.68%；1例患兒術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)舌下創(chuàng)口水腫疼痛，收入院觀察，給予消腫抗炎治療，1 d后出院，占比0.46%。

2.4 預(yù)后隨訪情況術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月所有患者通過簡化HATLFF標(biāo)準(zhǔn)評判，評估結(jié)果均高于4分，有效率為100%。術(shù)后三個(gè)月所有患者舌底創(chuàng)口均無明顯疤痕，舌運(yùn)動良好。

2.5 薄膜型與肥厚型手術(shù)指標(biāo)比較術(shù)前術(shù)后HATLFF評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。肥厚型手術(shù)時(shí)間較長，出血會較多（P ＜0.05）。總體有效率和滿意率均優(yōu)良。見表3。

表3 薄膜型與肥厚型手術(shù)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of operation indexes between thin film type and hypertrophic type ±s

表3 薄膜型與肥厚型手術(shù)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of operation indexes between thin film type and hypertrophic type ±s

薄膜型肥厚型例數(shù)130 88術(shù)前HATLFF評分1.52±1.02 1.49±1.02術(shù)后HATLFF評分5.22±0.72 5.25±0.73術(shù)前術(shù)后HATLFF 評分差3.70±1.29 3.76±1.28手術(shù)時(shí)間（min）3.25±1.09 3.69±0.89出血量（mL）0.43±0.11 0.47±0.09有效率（%）100 100患者滿意率（%）100 100術(shù)后3 個(gè)月疤痕發(fā)生率（%）0 0

3 討論

3.1 舌系帶過短治療時(shí)機(jī)和治療方式舌系帶過短目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，KOTLOW等［9］分類比較簡單，根據(jù)舌系帶附著位置到舌尖的距離分為4級。比較復(fù)雜及全面的是1993年HAZELBAKER［10］提出的，分別從舌形態(tài)和功能等12個(gè)方面對舌系帶進(jìn)行評分，通過總得分高低診斷及評價(jià)舌系帶功能。但是該檢查記錄過程過于繁瑣，在臨床中推廣應(yīng)用困難。本文采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2006年AMIR等［8］提出的簡化HATLFF量表，該臨床調(diào)查中僅評估舌的側(cè)向搖擺、舌的上抬、舌的前伸就能具有較高的分辨度，實(shí)施簡單，并且能取得和完整HATLFF標(biāo)準(zhǔn)一樣的結(jié)果，可作為臨床上診斷舌系帶是否過短的一種高效、簡便的方法。

過短的舌系帶可產(chǎn)生各種機(jī)械性限制和功能障礙影響患者日常生活，包括舌動度低導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)困難［11］，產(chǎn)婦乳頭疼痛、嬰兒低效率的吮吸，使產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)意愿降低，嬰兒無法得到足夠的母乳，進(jìn)而影響全身發(fā)育［12］。隨著舌系帶過短患兒長大，1歲左右下乳切牙萌出完成，過短的較厚的舌系帶被乳切牙反復(fù)摩擦，可產(chǎn)生明顯的潰瘍［13］。而過短的較薄的舌系帶可能因?yàn)槟Σ量梢酝撕螅_(dá)到正常位置?；純簭?0～12個(gè)月開始嘗試發(fā)音、模仿講話，語言敏感期開始出現(xiàn)在3～4歲，結(jié)束于6歲。舌系帶過短的患兒由于過短的舌系帶牽引導(dǎo)致舌運(yùn)動受限，無法正常卷舌、伸舌，舌靈活性降低，對兒童的語音發(fā)育有非常大的影響［14］。

當(dāng)前國際上對于舌系帶過短的手術(shù)治療尚未達(dá)成共識［15-17］，但大多數(shù)研究都傾向于2歲之前完成手術(shù)［18-20］。根據(jù)本中心的診療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，患兒存在明確影響母乳喂養(yǎng)、明顯舌系帶潰瘍，可即時(shí)發(fā)現(xiàn)即時(shí)手術(shù)，其他可能影響語音及頜骨發(fā)育、舌體外形的患兒，建議在1歲2個(gè)月左右完成手術(shù)，理由為：（1）此時(shí)間段患兒舌系帶位置基本穩(wěn)定；（2）患兒處于語言發(fā)育的開始階段，保證舌的良好的活動度，對語言發(fā)育至關(guān)重要；（3）患兒年紀(jì)小，家長配合下適當(dāng)束縛，3 min內(nèi)局麻下完成手術(shù)，避免了全麻手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，減小了因?yàn)槭中g(shù)恐懼帶給患兒心理影響；（4）激光應(yīng)用于舌系帶過短矯正術(shù)，手術(shù)難度、并發(fā)癥及術(shù)后反應(yīng)均大幅減少，手術(shù)適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬。

3.2 Nd：YAG 激光聯(lián)合Er：YAG 激光行舌系帶過短矯正術(shù)的優(yōu)勢Nd：YAG激光是組織透射型激光，波長1.064 μm，對黑色素細(xì)胞、血紅蛋白高吸收，光透射層約5 mm，口腔臨床常用于軟組織切開、顳頜關(guān)節(jié)疼痛緩解、口腔潰瘍理療、手術(shù)后腫痛出血理療恢復(fù)。Er：YAG激光是組織表面吸收型激光，波長2.94 μm，水分子高吸收，產(chǎn)生微爆破，從而達(dá)到精確切割的目的，口腔臨床可用于軟組織切開（切口邊緣齊整，但止血效果較差，熱周圍擴(kuò)散少，創(chuàng)口愈合佳）、硬組織切削等［21］。Nd：YAG激光、Er：YAG激光切割軟組織各有優(yōu)缺點(diǎn)，Er：YAG激光具有切割能力強(qiáng)，切口美觀，愈合快的優(yōu)點(diǎn)，Nd：YAG激光的最大優(yōu)點(diǎn)就是具有理療和切口出血極少的優(yōu)點(diǎn)。

Nd：YAG激光手術(shù)與常規(guī)手術(shù)在術(shù)前心理焦慮、術(shù)中及術(shù)后疼痛程度、術(shù)后患者創(chuàng)口恢復(fù)速度等方面進(jìn)行比較，結(jié)果Nd：YAG激光手術(shù)可以顯著降低患者術(shù)前焦慮，減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛，患者創(chuàng)口恢復(fù)速度明顯加快，可以大幅提高了患者的舒適度［22-23］。對比傳統(tǒng)手術(shù)、電刀及激光等手術(shù)方法進(jìn)行舌系帶矯正術(shù)，激光還有止血、滅菌，促進(jìn)局部切口的膠原重構(gòu)，減小瘢痕、加快傷口愈合的功效［24］。軟組織激光手術(shù)有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，包括適用人群廣泛，降低了術(shù)后護(hù)理的難度等。Nd：YAG激光光透射層約5 mm，通過產(chǎn)熱及破壞細(xì)菌內(nèi)黑色素來殺死細(xì)菌，達(dá)到創(chuàng)口局部消毒，使傷口愈合加速，可以大大減少抗生素的使用［6］。通過對比可知，Nd：YAG激光有極好的止血效果，而Er：YAG激光具有切割效率高，切割后創(chuàng)口小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，根據(jù)兩個(gè)激光的不同特點(diǎn)，本文作者采用Nd：YAG激光聯(lián)合Er：YAG激光進(jìn)行舌系帶矯正術(shù)，與常規(guī)舌系帶矯正手術(shù)相比，前者無需住院，手術(shù)費(fèi)用不到常規(guī)手術(shù)的一半，無需麻醉或者采用局部麻醉即可，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，麻醉及手術(shù)時(shí)間整個(gè)過程僅需3～5 min，術(shù)中出血少、傷口無需縫合，術(shù)后傷口無明顯疼痛、無需特別護(hù)理。常規(guī)手術(shù)術(shù)后存在瘢痕可能，而激光聯(lián)合手術(shù)術(shù)后傷口無明顯瘢痕。

綜合兩種激光的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究采用Nd：YAG激光聯(lián)合Er：YAG激光行舌系帶過短矯正術(shù)取得非常滿意的臨床效果，特別是針對幼兒，可以減輕術(shù)前恐懼，減少麻醉藥物及術(shù)后抗生素的使用，減小了術(shù)中出血，加速了術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)速度，患兒及家長的滿意度大大提高。利用此方法可以把需要花費(fèi)數(shù)天時(shí)間住院、全麻、縫針、涉及術(shù)后護(hù)理、術(shù)后抗炎有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，在門診激光室短短3～5 min內(nèi)完成，類似完成一個(gè)窩溝封閉的難度。綜上所述，在手術(shù)難度、并發(fā)癥及術(shù)后反應(yīng)均大幅減少的情況下，建議患兒的手術(shù)年齡在1歲2個(gè)月左右，手術(shù)指征及范圍也可適當(dāng)放寬?？紤]到雙波長激光治療儀機(jī)器價(jià)格比較昂貴，基層醫(yī)院開展此治療有一定難度，但Nd：YAG激光聯(lián)合Er：YAG激光行舌系帶過短矯正術(shù)值得臨床大量推廣使用。