人工血痂治療早期外傷性鼓膜穿孔5例

龔洪波，劉小利，湯顯棟

訓練傷、爆震傷等外傷是導致部隊官兵鼓膜穿孔的常見原因之一?；颊哂捎诠哪ご┛讓е侣犃Σ煌潭认陆?，影響生活質量，甚至可能造成一定的心理創(chuàng)傷。外傷性鼓膜穿孔經早期預防感染等非手術治療，大多可以自然修復，但對于鼓膜創(chuàng)傷范圍大、程度深的往往自行愈合概率小，可考慮行鼓膜修復術，以減少感染機會并及早恢復聽力[1]。近年我隊采用人工血痂作支架修補治療的方法[2]對5 d內的外傷性鼓膜穿孔患者進行修復，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我隊2018-01至2020-02收治的鼓膜外傷性穿孔傷患者5例，不伴內耳及顱腦等其他外傷，均為男性，年齡18～25歲，均有明確外力致傷史。穿孔大小與形態(tài)根據耳內鏡檢查所得圖片測量,不同形態(tài)穿孔以最小直徑為穿孔直徑[3],直徑>3.5 mm 為大穿孔(3耳)；直徑2.5～3.5 mm為中穿孔(1 耳)；直徑<2.5 mm為小穿孔(1耳),其中大穿孔形態(tài)都為圓形或橢圓形；中小穿孔都為梭形、花瓣形等不規(guī)則形,所有穿孔均位于鼓膜緊張部。都伴有不同程度的耳鳴、耳痛、聽力下降、耳內悶塞感，2例穿孔邊緣有少量血跡，2例鼓室內、錘骨頭、及外耳道后壁見少量血跡。

1.2 觀察指標 所有患者術前均完善耳內鏡、聲導抗、純音聽閾電測聽檢查，并排除聽骨鏈斷裂。以6個頻率( 0.25、0.5、1、2、4、8 kHz)聽閾均值計算，骨導傷耳與健耳相比無統(tǒng)計學差異，氣導傷耳較健康耳相比聽力損失為15～30 dB HL。對鼓膜修復時間、鼓膜成型情況和聽力恢復情況進行分析。

1.3 治療方法 采用常規(guī)用藥外(抗生素、維生素和活血藥)。取患者外周靜脈血凝固后，用上層血漿形成的血痂作為封閉鼓膜修補的生物膜作支架，黏貼于鼓膜表面，待血痂膜干燥穩(wěn)固堅硬后，再加血液密封閉合外耳道。

1.4 治療結果 (1)1例鼓膜小穿孔，第7天聽力正常，鼓膜恢復完整結構清晰可見。(2)1例鼓膜中穿孔，第15天聽力正常，鼓膜恢復完整結構清晰可見。(2)3例鼓膜大穿孔，其中1例第20天聽力正常，鼓膜恢復完整結構清晰可見；1例第30天聽力正常，鼓膜恢復完整結構清晰可見；1例第35天聽力正常，鼓膜恢復完整但結構不清晰，再次用人工血痂早期干預治療，第43天復查，鼓膜恢復完整結構清晰可見,均自述無耳鳴、耳內悶塞感等不適。

圖1 鼓膜大穿孔(男，19歲)人工血痂修復前、后耳內鏡圖像

2 討 論

人工血痂早期具有可塑性、黏性(特殊的黏合劑)、抗炎性，能載物運輸，干燥變硬有支撐性，能提供生長因子[4,5]、被吸收后又能提供再生所需物質的特殊材料，兼具有自體組織材料和組織工程材料的優(yōu)勢和特點，取材源于患者自身血液，生物相容性最佳，基本無排斥反應，具備有軟骨、筋膜和脂肪組織的特點，又有結構材料(脫細胞和聚合物)、生物因子輔助材料和細胞輔助材料的特點[6]。

人工血痂用于治療鼓膜穿孔的原理是血痂下的環(huán)境是適合細胞生命活動的良好內環(huán)境，能促進上皮細胞分裂增生和肉芽生長，血痂自身溶解成血漿后可提供養(yǎng)料供細胞再生需要[7]，血漿中蛋白有黏性[8]，是特殊的黏合劑，能與創(chuàng)面牢固結合，同時血痂干燥能收縮變硬，拉緊創(chuàng)面彈力纖維向創(chuàng)面中央靠攏，促進創(chuàng)口逐漸縮小[9，10]，最后血痂干燥自然脫落完成修復愈合。

人工血痂主要優(yōu)勢：(1)血痂鼓室外側有堅硬軟骨的支撐特性；(2)血痂鼓室內側有筋膜的光滑特性，與鼓膜穿孔邊緣貼合的穩(wěn)定性，有塑形性和抗感染性；(3)內側血痂有脂肪組織的抗炎、促進血管再生和提供支架結構的作用；(4)血痂自溶后有脫細胞能保留大部分的細胞外基質結構和生物特性，提供功能蛋白，引導機體細胞生長，促進表皮細胞的附著和增生，具有較好的結構和生物相容性，基質充足便于細胞黏附；(5)早期血痂有聚合物的可塑性，血痂鼓室內側有聚合物的生物相容性以及降解性；(6)血痂自溶后有生物因子輔助材料能提供生長因子的特性，通過多種機制促進鼓膜愈合；(7)血痂有細胞輔助材料特性，可為支架材料、提供生物因子，血痂鼓室內側環(huán)境是細胞間相互作用的場所。人工血痂是鼓膜穿孔修補術中最理想的生物支架[6]。同時血痂下的環(huán)境是適合細胞生命活動的良好內環(huán)境，能促進上皮細胞分裂增生和肉芽生長，血痂自身溶解成血漿后可提供血漿蛋白(白蛋白、球蛋白、纖維蛋白、纖連蛋白)、電解質、營養(yǎng)素、酶類、激素類、膽固醇和其他物資供細胞再生需要，其中血漿中的纖維蛋白作為一種具有重要生物學功能的基質因子，在鼓膜修復的各個階段發(fā)揮重要作用。

本研究結果顯示，5例采用人工血痂修復的患者聽力均恢復正常，明顯改善鼓膜外傷者生活質量。血液為自體組織，取材方便、易吸收、營養(yǎng)豐富、無排異性。通過對血痂的認知，用人工血痂在鼓膜穿孔上搭建腳手架作為再生細胞爬行的支架[11]，在臨床中首次應用證實能促進鼓膜自我修復愈合。早期鼓膜穿孔、特別是特大穿孔，只要是新鮮創(chuàng)面，就能大大縮短自我修復時間，尤其是對長期無愈合跡象的陳舊性鼓膜穿孔，先使鼓膜穿孔邊緣變成新鮮創(chuàng)面，再用人工血痂促進修復，是行之有效的簡易修補方法，為鼓膜穿孔修補提供了新的治療方法。