超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融甲狀腺 單發(fā)結(jié)節(jié)的圍手術(shù)期護(hù)理和手術(shù)配合體會

朱國燕，吳桂花，張 卿

（江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215128）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療被逐漸應(yīng)用于甲狀腺腫瘤患者的治療中[1]。微波消融術(shù)通過儀器將電磁波能量轉(zhuǎn)換為微波輻射能，組織吸收后轉(zhuǎn)變成熱能[2]。腫瘤組織溫度升高逐漸凝固壞死、吸收，達(dá)到治療目的。我院在2016年1月至2019年12月期間選擇確診并接受治療的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)36例患者為對象，對治療期間的護(hù)理實(shí)施方案進(jìn)行整理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2019年12月選擇我院36例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者為研究對象，男15例，女21例，年齡24～63歲，平均年齡（40.9±2.1歲）平均結(jié)節(jié)直徑（2.7±1.2）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為甲狀腺結(jié)節(jié)；符合手術(shù)適應(yīng)癥；知情同意。

1.2 方法

所有患者均在超聲引導(dǎo)下接受經(jīng)皮微波消融治療。微波消融采用南京康友KY-915B一次性微波消融針，根據(jù)術(shù)前結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、與周圍解剖關(guān)系、位置等特點(diǎn)，確定穿刺路徑，在超聲引導(dǎo)下將甲狀腺結(jié)節(jié)周圍注入0.9%氯化鈉注射液，建立“液體隔離帶”[4]，再消融針置入結(jié)節(jié)適當(dāng)位置，啟動消融按鈕，在超聲監(jiān)視下完成手術(shù)操作，為了保證消融的全范圍覆蓋，氣化區(qū)應(yīng)該大于結(jié)節(jié)邊緣直徑1-2mm范圍。

1.3 結(jié) 果

36例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后半年原病灶完全壞死者21例，病灶壞死范圍在50%～99%者9例，壞死范圍在20%～49%者4例，壞死范圍在0%～20%者2例。術(shù)后5例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，3例患者出現(xiàn)體溫升高。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

2.1.1.1 做好心理輔導(dǎo)，向患者及家屬交代甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代治療方法，了解經(jīng)皮微波消融臨床操作技術(shù)的可行性、安全性和基本原理、操作技巧和手術(shù)禁忌癥、適應(yīng)癥及配合要點(diǎn)、并發(fā)癥等。

2.1.1.2 很多患者不了解手術(shù)操作原理，并且很擔(dān)心傷害和效果，可以通過講解成功案例，耐心回答所提問題，消除顧慮。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 收集患者性別、年齡、疾病史、發(fā)病時間和癥狀，是否有藥物過敏史，詳細(xì)了解心、腦、血管、肝腎臟等器官并發(fā)癥或合并癥情況。

2.1.2.2 協(xié)助做好術(shù)前輔助的生化檢查，如血常規(guī)、血型、凝血系列、T3、T4等。

2.1.2.3 指導(dǎo)患者少吃含碘食品，忌辛辣及刺激性食物，手術(shù)前晚保證充足睡眠。

2.1.2.4 備好微波治療儀，微波輻射天線，并檢查電源和微波儀性能。

2.1.2.5 備好氧氣及急救藥品。

2.1.2.6 做好治療室的空氣消毒。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 介紹治療室內(nèi)環(huán)境，以減輕患者緊張情緒，囑患者取仰臥位，肩部墊高，完全暴露肩部，協(xié)助醫(yī)生擺好體位。

2.2.2 開啟心電監(jiān)護(hù)，密切觀察監(jiān)測患者生命體征及病情變化，并觀察術(shù)中出血情況。

2.2.3 開放靜脈通道，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue溶液2.5ml，超聲造影觀察結(jié)節(jié)血供。

2.2.4 做好術(shù)中器械的傳遞及微波治療儀的連接和運(yùn)轉(zhuǎn)過程中治療參數(shù)的調(diào)整，術(shù)中需保障冷循環(huán)暢通，并做好消融時間的記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理：按局麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，密切觀察生命體征，穿刺點(diǎn)按壓30min， 冰敷術(shù)區(qū)6-8h，防止術(shù)后出血。去枕平臥5-6h，少說話，避免劇烈活動頸部，觀察切口有無滲血，頸部有無腫脹，有無嗆咳、聲嘶、呼吸困難等情況，若有異常，需及時通知醫(yī)生處理。

2.3.2 飲食與休息：當(dāng)天應(yīng)臥床休息，術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)溫涼流質(zhì)，以免引起頸部血管擴(kuò)張，術(shù)后2-3d可進(jìn)半流質(zhì)，以清淡為主，多飲水。術(shù)后2周內(nèi)忌飲酒，刺激、辛辣食物及大聲說話，情緒激動，頸部過度運(yùn)動等。

2.3.3 穿刺部位的護(hù)理：注意穿刺部位有無滲液、滲血，術(shù)后2天內(nèi)傷口不能蘸水，保持傷口清潔干燥。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 發(fā)熱：應(yīng)激反應(yīng)，治療后壞死組織吸收等因素，均是誘發(fā)術(shù)后發(fā)熱的主要原因，術(shù)后需密切監(jiān)測體溫，根據(jù)發(fā)熱程度給予物理降溫，＜38.5℃，無須特殊治療，若體溫長時間不降，可給予一定量的退熱劑治療。

2.4.2 疼痛：疼痛是腫瘤組織壞死所致，術(shù)后當(dāng)天疼痛較明顯，先說明疼痛屬于術(shù)后一種正常的應(yīng)激現(xiàn)象，患者轉(zhuǎn)移注意力，能緩解疼痛；實(shí)在難以忍受時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物。但要進(jìn)行并發(fā)癥危害篩查，防止意外情況。

2.4.3 皮膚損傷：消融時針桿熱量可造成針旁皮膚燙傷，帶電拔針時，首先切斷電源，觀察皮膚潮紅或者硬塊等情況，如果皮膚損傷，進(jìn)行創(chuàng)面清理，外涂燙傷膏后無菌包扎，燙傷嚴(yán)重水泡大而不吸收者按燒傷處理。

2.4.4 出血：出血是術(shù)后最常見也是最危險的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察傷口敷料有無滲血，頸部有無腫脹。觀察病人如有飲水嗆咳、聲音嘶啞提示喉返神經(jīng)損傷，半年后可逐漸痊愈。如發(fā)生呼吸困難提示雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必要時行氣管切開。甲狀旁腺損傷會導(dǎo)致手足抽搐，術(shù)后1-3天按醫(yī)囑檢查血清鈣，一旦發(fā)生抽搐應(yīng)及時補(bǔ)鈣。

2.5 出院指導(dǎo)

講解注意事項。囑咐其生活要有規(guī)律，并加強(qiáng)鍛煉，以提高機(jī)體免疫力，少食含碘高的食物。術(shù)后3月、6月、12月做好隨診，并復(fù)查甲狀腺彩超、甲狀腺功能。

3 體 會

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)相對于常規(guī)手術(shù)切除，仍然屬于新技術(shù)?；颊呒凹覍偃狈κ中g(shù)相關(guān)知識，心里存在很多疑問和困惑，容易引發(fā)患者心理焦慮，產(chǎn)生負(fù)面情緒等。

心理護(hù)理是確保甲狀腺微波消融術(shù)后康復(fù)對基礎(chǔ)。本組通過耐心細(xì)致的溝通緩解了患者的緊張情緒，全組患者均順利康復(fù)。

術(shù)后出血是甲狀腺微波消融術(shù)后最危急最常見對并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行凝血功能檢查，穿刺前應(yīng)做彩色多普勒超聲避開血管，尋找最佳穿刺路徑，術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸、血壓等生命體征變化，觀察傷口敷料的清潔度，教會患者正確對咳嗽方式。喉返神經(jīng)、周圍血管、甲狀旁腺的損傷不可忽視，國內(nèi)文獻(xiàn)報道喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.8%～7.8%，與手術(shù)醫(yī)生對經(jīng)驗(yàn)和方法直接相關(guān)，消融前在甲狀腺結(jié)節(jié)周圍注入0.9%氯化鈉注射液，建立“液體隔離帶”，可以有效避免熱損傷，減少喉返神經(jīng)和臨近血管損傷的幾率。本組5例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，半月后恢復(fù)。感染和膿腫是術(shù)后傷口未保持干燥和清潔引起的，術(shù)后2d傷口不能蘸水，保持傷口干燥。本組36例患者中，未發(fā)生手足抽搐并發(fā)癥，但由于監(jiān)測患者例數(shù)有限，對術(shù)后鈣磷的檢測仍需重視。