128排螺旋CT冠狀動脈造影診斷支架內(nèi)再狹窄的價值

王鵬

(運(yùn)城市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山西 運(yùn)城)

0 引言

冠心病是一種最常見的心臟疾病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國目前患有冠心病的人數(shù)高達(dá)2.3億，每6個人中就有1人患有冠心病，該疾病每年引起350萬人死亡[1]。冠脈支架術(shù)從1987年廣泛應(yīng)用以來，支架內(nèi)再狹窄(ISR)的發(fā)生率在20%～40%之間，每年有15萬的患者因?yàn)橹Ъ軆?nèi)再狹窄而需要治療[2]。臨床工作中冠狀動脈造影是診斷冠脈內(nèi)狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但是一種有創(chuàng)的診斷方法，不是所有患者都可以接受，近年來開展的CTA也成為診斷冠狀動脈內(nèi)狹窄的重要手段，且該方法無創(chuàng)，易于被患者接受[3]。本研究擬探討128排螺旋CT冠狀動脈造影診斷支架內(nèi)再狹窄的應(yīng)用價值，并分析影響CTA診斷冠脈支架內(nèi)再狹窄的可能因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2018年1月至2020年1月就診于我院需要診斷是否發(fā)生冠脈支架內(nèi)再狹窄的患者86例，入選病例中男性47例，女性39例，年齡在44～72歲之間，平均年齡在58.27±11.65歲，支架植入術(shù)后2月～3年之間。86例入選患者中合并高血壓者51例，合并高血脂者39例，合并糖尿病患者27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：不合并有心律失常、心臟瓣膜病、心肌病等其他心臟疾??；無肝、腦、腎等其他臟器疾??；對造影劑無過敏病史；患者及家屬簽署入選本研究的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影檢查

①術(shù)前準(zhǔn)備：冠脈造影于上午8點(diǎn)至11點(diǎn)之間進(jìn)行，患者清晨禁食禁水，如選橈動脈為穿刺點(diǎn)需進(jìn)行Allen試驗(yàn)，如選股動脈為穿刺點(diǎn)需備皮。術(shù)前24h抗凝，口服阿司匹林100mg/次，氯吡格雷75mg/次[4]。冠脈造影前行碘造影劑過敏試驗(yàn)；②術(shù)中操作：患者進(jìn)入導(dǎo)管室后連接監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)消毒鋪無菌洞巾并予1%利多卡因10mL做局部麻醉，在穿刺點(diǎn)處做一2mm的切口，頓性分離血管周圍的脂肪結(jié)締組織暴露動脈，手持穿刺針刺入動脈，有血液涌出后固定住穿刺針位置，從穿刺針中放入導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器留于動脈內(nèi)退出導(dǎo)絲，然后沿?cái)U(kuò)張器送入造影導(dǎo)管，沿著各級動脈逆行將造影導(dǎo)管送入升主動脈[5]，退出造影導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，將造影導(dǎo)管末端連接使用動脈加壓袋加壓的輸液管路，緩慢向前送入導(dǎo)管直至導(dǎo)管尖端到達(dá)主動脈竇上方2mm處，使用成像系統(tǒng)清晰顯示左右冠狀動脈、分支血管及冠脈內(nèi)支架的狹窄情況[6]，待造影劑排空后15s停止造影[7]。③術(shù)后注意事項(xiàng)：造影結(jié)束后觀察患者生命體征平穩(wěn)后即可返回病房，動脈穿刺點(diǎn)處的加壓裝置于術(shù)后3h后拆除[8]，術(shù)后繼續(xù)口服抗凝藥物。

1.2.2 128排螺旋CT冠脈造影

采用西門子公司生產(chǎn)的128排256層高端螺旋CT行冠脈造影術(shù)，掃描過程中患者需要配合檢查屏氣20s，首先進(jìn)行胸部屏氣定位像，使用高壓注射器于肘正中靜脈注射造影劑碘海醇80mL，用小劑量對比劑團(tuán)注法(80mL，5.0mL/s)，先當(dāng)ROI區(qū)CT值達(dá)到100-120HU時，自動觸發(fā)掃描。CT掃描成像是否合格由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行判定，判定標(biāo)準(zhǔn)：成像質(zhì)量差偽影多，不能明確診斷冠脈支架內(nèi)有無再狹窄，需進(jìn)行二次檢查；成像質(zhì)量良好，有輕度偽影，可以用于診斷冠脈支架內(nèi)有無再狹窄；成像質(zhì)量優(yōu)，無偽影，可以用于診斷冠脈支架內(nèi)有無再狹窄。

1.3 觀察指標(biāo)

CTA檢查結(jié)果冠脈狹窄≥50%即定義為冠脈支架內(nèi)再狹窄，以CAG的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[9]，計(jì)算CTA診斷冠脈支架內(nèi)再狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，并分析影響CTA診斷結(jié)果的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05即為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA診斷支架內(nèi)再狹窄的結(jié)果

86例入選患者中CAG診斷出有11例發(fā)生冠脈支架內(nèi)再狹窄，由于圖像質(zhì)量原因有13例患者的支架內(nèi)再狹窄情況CTA檢查無法判斷，在73例CTA可判斷的患者中，CAG判斷有7例發(fā)生了不同程度的冠脈支架內(nèi)再狹窄，CTA判斷有12例發(fā)生了冠脈支架內(nèi)再狹窄。CTA診斷冠脈內(nèi)再狹窄的靈敏度為85.71%、特異度為92.42%、陽性預(yù)測值為54.55%、陰性預(yù)測值為91.04%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，卡方值為1.33，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CTA判斷冠脈支架再狹窄與CAG無差異。

2.2 CTA診斷冠脈支架再狹窄的影響因素分析

將心率、支架直徑作為可能的影響因素進(jìn)行分析，86例患者中可評估人數(shù)為73例，可評估的支架數(shù)為139枚，我們發(fā)現(xiàn)心率≥70次、支架直徑≤3mm影響CTA判斷結(jié)果，見表-1。

表1 心率、支架直徑對支架再狹窄可評估性的關(guān)系

3 討論

冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)的理論起源可以追溯至1929年，德國的外科醫(yī)生提出可以將一根導(dǎo)管插入心臟來向心臟內(nèi)注射藥物或進(jìn)行測量，經(jīng)過50年的發(fā)展使冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。冠脈介入治療經(jīng)歷了單純球囊擴(kuò)張、裸金屬支架植入、藥物洗脫支架、全吸收式生物可降解支架四個階段[10-12]，隨著技術(shù)的臨床應(yīng)用，各種問題隨之而來，目前冠脈支架置入術(shù)后的并發(fā)癥有很多，支架內(nèi)再狹窄被認(rèn)為是該技術(shù)的“致命軟肋”。因?yàn)橹Ъ軐儆诋愇铮诿}支架植入術(shù)后需要口服抗凝藥物至少一年以防止支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[13]。但即使給予預(yù)防性的用藥，支架內(nèi)再狹窄仍無法完全避免。

冠狀動脈內(nèi)狹窄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影(CAG)，即選擇外周動脈如股動脈、肘動脈為穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)管沿動脈逆行插入到左右支冠狀動脈的開口并注射造影劑[14]，利用血管造影機(jī)動態(tài)觀察冠狀動脈的狹窄程度、部位、范圍。128排螺旋CT冠狀動脈造影是經(jīng)過淺表靜脈注射造影劑，通過血液循環(huán)，造影劑被擴(kuò)散至冠狀動脈，利用CT成像技術(shù)，檢查冠脈狹窄情況。兩種技術(shù)各自有優(yōu)缺點(diǎn)，冠脈造影的缺點(diǎn)在于它是一種有創(chuàng)的檢查技術(shù)，需要專業(yè)的技術(shù)人員操作，且風(fēng)險(xiǎn)大，診療費(fèi)用較為昂貴[15]，但這種技術(shù)的檢查結(jié)果成像清晰，對病變部位、嚴(yán)重程度、狹窄范圍判斷準(zhǔn)確，檢查的同時也可以進(jìn)行治療。螺旋CT冠脈造影成像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作容易、風(fēng)險(xiǎn)小，缺點(diǎn)是圖像的清晰度不如冠脈造影[16]，即使發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)有狹窄也不能同時治療。根據(jù)兩種技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)比較，冠脈造影適合于臨床冠心病癥狀明顯，懷疑冠脈狹窄可能性大需要進(jìn)行治療的患者[17]，而CT冠脈造影則適用于冠心病的篩查，冠心病臨床癥狀不明顯的患者，因?yàn)镃TA成像時間僅需9-11秒[18]，也適用于急診病人懷疑冠脈狹窄者[19]。

根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)在診斷冠狀動脈狹窄時心率較快我們一般需要使用β受體阻斷劑來降低心率[20]，即使在放置支架時也需要控制心率在相對較慢的水平，因此在分析影響冠脈支架內(nèi)再狹窄時我們也將心率作為一個影響因素分析，此外冠脈支架直徑的大小影響造影劑的擴(kuò)散也是一個影響診斷的因素，研究結(jié)果表明心率＜70次/min、支架直徑≥3mm有利于冠脈支架內(nèi)再狹窄的診斷。