3D腹腔鏡下平行重疊吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)在右半結(jié)腸癌中的應(yīng)用

余濤，張超

(河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州)

0 引言

近年來(lái)，因我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，多呈現(xiàn)出高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食方式，消化道腫瘤的發(fā)病率不斷提高[1-2]。3D腹腔鏡應(yīng)用臨床，使腹腔鏡切除消化道腫瘤的成功率明顯提高，手術(shù)更加規(guī)范、淋巴結(jié)清掃更加徹底、血管暴露、處理更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化，是借助器械的高分辨率、層次感強(qiáng)、增加操作深感覺(jué)的優(yōu)勢(shì)突出特點(diǎn)[3-4]。在腫瘤的根治術(shù)中，消化道的重建技術(shù)的及取標(biāo)本的方式不同，能夠影響患者住院時(shí)間。2000年以來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在各個(gè)臨床專業(yè)均有不同程度的應(yīng)用，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(Natural Orififice Specimen Extraction Surgery，NOSES)出現(xiàn)，并廣泛應(yīng)用于臨床。河南省人民醫(yī)院胃腸外科使用3D腹腔鏡下全腹腔鏡平行重疊吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)相互結(jié)合的手術(shù)方式應(yīng)用在右半結(jié)腸癌的手術(shù)中[5]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)均為女性患者；

(2)經(jīng)腸鏡檢查及病理結(jié)果提示為右半結(jié)腸癌；

(3)腫瘤周徑＜6cm；

(4)術(shù)前排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)多學(xué)科討論后可行手術(shù)治療。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)＞30Kg/m2；

(2)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管功能障礙及嚴(yán)重先天性疾病患者等不能耐受手術(shù)治療的患者或其他器官功能障礙者；

(3)骨盆嚴(yán)重狹窄、畸形者；具有盆腔臟器放化療病史者；或多學(xué)科討論后排除手術(shù)治療的患者、或嚴(yán)重腸粘連患者(多次腹部手術(shù)或外傷者)。

1.2 方法

按照病例納入標(biāo)準(zhǔn)的方式選入的56名女性患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)比組。觀察組：采用3D腹腔鏡下全腔鏡平行重疊吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)的手術(shù)方式；共30例。對(duì)比組：采用3D腹腔鏡下管狀吻合經(jīng)腹取標(biāo)本的手術(shù)方式；共26例。觀察組患者術(shù)前通過(guò)禁食、恒康正清準(zhǔn)備腸道。術(shù)前30分鐘預(yù)防使用抗生素；患者手術(shù)均選擇全身麻醉(氣管插管)方式；使用3D腹腔鏡進(jìn)入腹腔探查無(wú)轉(zhuǎn)移后，采用中間入路的手術(shù)方式，以腸系膜上動(dòng)脈、上靜脈的投影為參考，從下往上在清掃淋巴結(jié)、逐步分離的過(guò)程中，逐步裸化、結(jié)扎、離斷血管[6]。分離并裸化回腸末端及橫結(jié)腸；使用直線切割閉合器于裸化腸管處離斷腸管。將離斷的腸管斷端靠攏，距離末端回腸斷端切緣處，使用電鉤切開長(zhǎng)約0.5cm孔徑；距離結(jié)腸斷端約7cm處，使用電鉤切開長(zhǎng)約0.5cm孔徑，通過(guò)兩孔置入切割閉合器，完成兩腸管吻合，使用倒刺線縫合共同開口；使用占有碘伏的紗布，清潔陰道多次后，用壓腸板進(jìn)入陰道后穹隆，切開陰道后穹隆，置入無(wú)菌標(biāo)本帶，使用卵圓鉗通過(guò)陰道將標(biāo)本拉出?？p合陰道后壁，放置引流管，手術(shù)完成。對(duì)比組患者，使用3D腹腔鏡以同樣的方式，完成淋巴結(jié)的清掃、血管分離；裸化腸道后。經(jīng)右側(cè)腹直肌行長(zhǎng)約5cm的切口，以腫瘤為中心，離斷相應(yīng)腸管長(zhǎng)度，離斷后將腫瘤取出。于回腸末端植入釘?shù)鬃?，并使用荷包縫合加固。于橫結(jié)腸斷端置入管狀吻合器，完成消化道重建，放置引流管、逐層關(guān)腹、手術(shù)結(jié)束。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的使用±s，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者配對(duì)t檢驗(yàn)，使用頻數(shù)(%)表示計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2或者Fisher確切概率法；視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue sore，VAS)評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量統(tǒng)計(jì)方法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 56例女性患者均通過(guò)腹腔鏡完成手術(shù)治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，信息見表1、表2。

表1 基本信息

表2 臨床數(shù)據(jù)

3.2 評(píng)價(jià)患者術(shù)后盆底功能情況

盆底功能障礙表PFDI-20(Pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)見表3。

表3 患者術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月參與盆底問(wèn)卷調(diào)查

表4 觀察情況及數(shù)據(jù)

圖1 觀察組與對(duì)照組隨術(shù)后時(shí)間VAS評(píng)分圖

4 討論

隨著人民的物質(zhì)生活得到極大提高，高蛋白、高脂肪、少纖維、少運(yùn)動(dòng)的生活方式存在多數(shù)人中。消化道腫瘤的發(fā)病率卻呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[7-8]。因右半結(jié)腸癌大多外生-浸潤(rùn)生長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)以右腹部腫塊、貧血為主。早期右半結(jié)腸癌較難發(fā)現(xiàn)，往往就診患者，多為cT2-3NxM0、cT4NxMx；為解決結(jié)腸癌疾病讓患者獲得更大收益成為臨床醫(yī)師課題。自NOSES應(yīng)用以來(lái)，國(guó)內(nèi)逐漸開展，但“無(wú)瘤原則”、“非接觸原則”受到熱議。當(dāng)然一定程度也推動(dòng)了NOSES的發(fā)展、完善及規(guī)范化。但因?yàn)镹OSES取出腫瘤的途徑與往常有所不同。聯(lián)想到在順產(chǎn)后，部分患者仍在較長(zhǎng)的一段時(shí)間表現(xiàn)出，盆腔功能障礙的癥狀。作為腫瘤取出的途徑之一，我們采取問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)接受過(guò)NOSES手術(shù)方式的患者進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查。在術(shù)后具有排便意識(shí)，能夠控制排便的一段時(shí)間內(nèi)，部分患者反映具有腹瀉、直腸刺激征的情況存在。因此采取在術(shù)后第6個(gè)月時(shí)調(diào)查，基本沒(méi)有表現(xiàn)出盆腔功能障礙的癥狀。我們考慮存在這種情況的原因可能有①麻醉對(duì)于神經(jīng)功能的抑制，特別是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3小時(shí)的患者，更加明顯；當(dāng)然此情況，因患者對(duì)麻醉的難受性、肝腎功能對(duì)麻醉藥物的降解等差異情況有關(guān)。②從解剖的角度講，因盆腔空間狹小，又與直腸相臨近，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸下方具有敏感的神經(jīng)節(jié)，具有調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)、反射排便的作用。特別是手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)陰道拉出腫瘤時(shí)，難免與直腸接觸刺激神經(jīng)、甚至損傷直腸周圍神經(jīng)。③在狹小的盆腔中，具有復(fù)雜的盆底神經(jīng)叢，神經(jīng)與血管往往伴行，在取出標(biāo)本的過(guò)程中，若損傷血管出現(xiàn)小的出血、滲出，則可能會(huì)引起伴行或者臨近的盆底神經(jīng)麻痹，從而產(chǎn)生盆底功能障礙的情況?；谝陨显?，本中心行NOSES手術(shù)時(shí)對(duì)腫瘤的大小有限定，不超過(guò)6cm為參考。

3D腹腔鏡具有高分辨率、高層次感、膜解剖及系膜機(jī)構(gòu)清晰的特點(diǎn)，易于操作。本中心采用自創(chuàng)的平行重疊吻合法，與側(cè)側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合相比，具有擴(kuò)大吻合口半徑，順腸道蠕動(dòng)方向、減少患者花費(fèi)的優(yōu)勢(shì)。但是不同的患者因根據(jù)實(shí)際情況選取符合手術(shù)方式的方案。本研究將平行重疊吻合與NOSES聯(lián)合應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間比常規(guī)手術(shù)組多的原因在于吻合時(shí)間稍長(zhǎng)、取標(biāo)本時(shí)間長(zhǎng)、縫合陰道后穹隆時(shí)因空間有限、操作困難導(dǎo)致時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)也和手術(shù)不同的術(shù)者右半結(jié)腸癌熟練的程度有關(guān)。

在排氣與術(shù)中出血量方面及術(shù)后疼痛方面，借助3D腹腔鏡特點(diǎn)及平行重疊吻合法與NOSES的優(yōu)勢(shì)，患者可快速下床活動(dòng)，痛覺(jué)程度大大減少，進(jìn)食也較為提前。經(jīng)腹部取出標(biāo)本時(shí)，刺激了腹壁神經(jīng)，腹壁神經(jīng)為軀體神經(jīng)，人體對(duì)痛覺(jué)感覺(jué)較為明顯，加強(qiáng)了術(shù)后的疼痛。同時(shí)采用VAS評(píng)分及術(shù)后額外需要使用鎮(zhèn)痛藥物的情況，也證實(shí)了患者疼痛減輕，減少術(shù)后使用藥物，減少患者住院花費(fèi)。

綜上所述本研究表明使用3D腹腔鏡特點(diǎn)及平行重疊吻合法與NOSES在右半結(jié)腸癌中，具有可以促進(jìn)排氣，減少出血量，且不增加吻合口并發(fā)癥、減少疼痛藥物的使用、不增加盆底功能障礙的優(yōu)點(diǎn)。但為回顧性研究且數(shù)量較少，需要經(jīng)過(guò)大量數(shù)據(jù)、隨機(jī)對(duì)照的分析研究長(zhǎng)期的手術(shù)效果。