長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年穩(wěn)定期COPD并呼吸衰竭患者的療效觀察

竇金濤，李報(bào)春

(解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū) 呼吸內(nèi)科，山東 泰安)

0 引言

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。我國(guó)40歲以上人群中患病率為9.9%[1]。預(yù)計(jì)到2020年COPD在全球?qū)⒊蔀榈谌笏劳鲈?。特別是重度COPD患者合并慢性呼吸衰竭后，急性發(fā)病率、住院率和病死率明顯增加，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。如何使這類穩(wěn)定期的重度COPD患者在家庭中能改善癥狀、提高家庭生活質(zhì)量、減少急性加重及降低病死率是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)NPPV技術(shù)取得快速發(fā)展，已經(jīng)成為中重度急性加重期COPD患者的常規(guī)治療手段，適應(yīng)證也越來(lái)越寬泛，越來(lái)越多的重度穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用家庭NPPV，但其應(yīng)用療效目前仍有爭(zhēng)議。本文旨在觀察長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用家庭NPPV治療穩(wěn)定期COPD并呼吸衰竭老年患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年10月至2015年10月在我科住院的COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用NPPV治療的老年患者為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者出院時(shí)病情穩(wěn)定，血?dú)夥治鎏崾救源嬖冖蛐秃粑ソ撸鵓aCO2≥55mmHg。其中治療組45例自愿購(gòu)買或租賃無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)于出院后繼續(xù)家庭NPPV治療，其中男30例，女15例，年齡65～74歲，平均(68.6±7.5)歲；對(duì)照組30例中，男21例，女9例；年齡65～77歲，平均(69.4±8.4)歲；兩組患者年齡、性別、血?dú)庵笜?biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

兩組患者均采用氧療、口服茶堿、口服化痰劑、吸入支氣管擴(kuò)張劑等基礎(chǔ)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭NPPV治療，選擇S/T模式。根據(jù)患者住院時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)及病情調(diào)整通氣壓力，吸氣氣道正壓(IPAP)：16～20cmH2O，呼氣氣道正壓(EPAP)：4 ～5cmH2O，潮氣量在10～12mL/kg，氧流量一般為3～5L·min-1，每日總戴機(jī)時(shí)間＞6h，平時(shí)給予電話指導(dǎo)。兩組患者定期隨訪2年。期間出現(xiàn)急性發(fā)作的患者均按AECOPD診治專家共識(shí)進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前及2年后以下指標(biāo)的變化：(1)改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問(wèn)卷(mMRC評(píng)分)：通過(guò)mMRC評(píng)分對(duì)所有患者治療前后的呼吸困難狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)程度計(jì)為0-4分，0分為癥狀最輕，4分為稍活動(dòng)就感呼吸困難，程度最重。(2)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，停吸氧半小時(shí)后采橈動(dòng)脈血測(cè)定PaO2及PaCO2。(3)肺功能指標(biāo)，應(yīng)用日本產(chǎn)Chest-33肺功能儀測(cè)定用力肺活量(FVC)、1秒鐘呼氣容積(FEV1)。(4)2年內(nèi)COPD急性發(fā)作的頻率。(5)6分鐘步行距離：指在一個(gè)平坦路面上畫一條直線記錄所有患者治療前后6分鐘所走的距離，距離越遠(yuǎn)表明活動(dòng)耐量越大，肺功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行家庭NPPV治療組與對(duì)照組mMRC評(píng)分、COPD急性發(fā)作的頻率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能指標(biāo)、6分鐘步行距離，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1、2)。

表1 兩組MRC評(píng)分、急性發(fā)作頻率的比較(±s)

表1 兩組MRC評(píng)分、急性發(fā)作頻率的比較(±s)

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05。

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表2 兩組血?dú)夥治觥⒎喂δ艿谋容^(±s)

表2 兩組血?dú)夥治?、肺功能的比較(±s)

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05。

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3 討論

20世紀(jì)90年代以來(lái)，NPPV技術(shù)快速發(fā)展，NPPV在重度伴高碳酸血癥的COPD患者中的應(yīng)用迅速普及。隨著NPPV的發(fā)展，家庭NPPV的應(yīng)用人群大幅度增加。家庭NPPV可以改善重度COPD患者的肺功能、使長(zhǎng)期疲勞的呼吸肌得以休息[4]。對(duì)于痰液引流并不突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因的患者，NPPV是最佳適應(yīng)癥[5]。NPPV使患者呼吸肌某些方面的功能得以改善，從而改善肺功能和血?dú)鈁6]。而且通過(guò)改善COPD患者的夜間睡眠呼吸紊亂，使睡眠質(zhì)量改善，日間生活質(zhì)量提高[7]。但對(duì)于穩(wěn)定期患者長(zhǎng)期NPPV治療的研究結(jié)果各不相同，甚至得出相反的結(jié)果[8]，其應(yīng)用療效仍存在較大的爭(zhēng)議。意大利的一項(xiàng)多中心研究顯示NPPV組與長(zhǎng)期吸氧組比較呼吸困難減輕，生活質(zhì)量改善，但兩者住院率無(wú)差別[9]。另有2年的研究認(rèn)為NPPV能夠改善癥狀，減輕呼吸困難、改善血?dú)?、提高運(yùn)動(dòng)耐力，認(rèn)為對(duì)穩(wěn)定期COPD療效肯定[10]。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣專家共識(shí)[11]推薦對(duì)于有應(yīng)用指征的穩(wěn)定期COPD患者，可以嘗試應(yīng)用NPPV，如果有效且依從性好，則繼續(xù)應(yīng)用。通過(guò)我們兩年的觀察，發(fā)現(xiàn)家庭長(zhǎng)期NPPV能明顯改善呼吸困難癥狀、提高PaO2及降低PaCO2、提高FVC及FEV1、改善肺功能，降低急性發(fā)作頻率，提高6分鐘步行距離，與常規(guī)治療組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患者均在住院期間開始應(yīng)用NPPV，住院期間已對(duì)患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，對(duì)其家屬進(jìn)行了相關(guān)的培訓(xùn)，因此治療組家庭應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者均無(wú)明顯不適，依從性良好。我們發(fā)現(xiàn)由于基層醫(yī)院，多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)條件差，多是中重度呼吸衰竭患者選擇購(gòu)買或租賃無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，這類患者長(zhǎng)期家庭NPPV治療效果更好，依從性也更高。有研究也證實(shí)在高PaCO2水平組家庭NPPV顯著降低PaCO2水平[12]，治療效果更好，更適合家庭NPPV治療。

綜上所述，盡管穩(wěn)定期COPD是否應(yīng)用NPPV仍有爭(zhēng)議，對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者尚需進(jìn)一步有力的證據(jù)。但通過(guò)我們研究發(fā)現(xiàn)家庭長(zhǎng)期NPPV治療能夠改善患者生活質(zhì)量，改善癥狀，減少急性發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐力。而且我們的體會(huì)是患者在院期間就過(guò)渡為家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，待患者完全適應(yīng)并培訓(xùn)后再在家庭中長(zhǎng)期使用。采取這種方式患者無(wú)不良反應(yīng)，依從性好。我國(guó)老年人COPD患者眾多，家庭長(zhǎng)期NPPV是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。