難治性胃食管反流病患者的食管測(cè)壓研究

王偉岸，張 曉，劉海峰，屈亞威，陳曉光

武警總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100039

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種食管動(dòng)力障礙性疾病，但這種動(dòng)力障礙表現(xiàn)缺乏特征性［1］。而質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)難治性GERD(refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD)，即所謂的rGERD 患者的食管動(dòng)力障礙是否有別于GERD 缺乏系統(tǒng)研究［2-3］。本研究旨在通過(guò)食管測(cè)壓參數(shù)了解rGERD 患者的動(dòng)力障礙特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月-2013 年12 月在武警總醫(yī)院GERD 專(zhuān)病門(mén)診確診的96 例GERD 患者經(jīng)至少4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI(埃索美拉唑，40 mg，1 次/d)治療后根據(jù)癥狀評(píng)分和(或)胃鏡下黏膜破損改善情況分為rGERD 組和非rGERD 組。排除標(biāo)準(zhǔn):賁門(mén)失弛緩、胃腸梗阻、食管胃底靜脈曲張、合并消化性潰瘍、消化道腫瘤、胃腸道手術(shù)、妊娠和哺乳期婦女及嚴(yán)重的心、肝、腎、肺、血液等系統(tǒng)性疾病。符合以下任一條件者即歸入rGERD 組，否則歸入非rGERD 組:(1)反流相關(guān)癥狀無(wú)緩解或緩解不明顯;(2)胃鏡示食管黏膜仍存在炎性病變;(3)停藥后1 周內(nèi)反流相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。rGERD 組共46 例，男25 例，女21 例，年齡29 ～65 歲，平均年齡(47.7 ±9.9)歲;非rGERD 組50 例，男31 例，女19 例，年齡23 ～64 歲，平均年齡(46.8 ±11.2)歲。兩組患者年齡均以40 ～49 歲為主。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、癥狀、吸煙飲酒史間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)備:采用荷蘭MMS 公司開(kāi)發(fā)的Solar GI 胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)進(jìn)行食管測(cè)壓檢測(cè)。該食管測(cè)壓導(dǎo)管包括8 個(gè)互為獨(dú)立的水灌注測(cè)壓通道，從導(dǎo)管末端起8 個(gè)通道間距分別為1 cm、1 cm、1 cm、2 cm、5 cm、5 cm、5 cm，可以同時(shí)檢測(cè)食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)、食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)和食管體部的運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 食管測(cè)壓:rGERD 組和非rGERD 組患者均在簽署知情同意書(shū)的前提下進(jìn)行食管測(cè)壓檢測(cè)。檢測(cè)前3 d 禁煙酒、停用促動(dòng)力藥物、鈣通道阻滯劑藥物及其他可能影響胃腸動(dòng)力的藥物，檢查前空腹8 h 以上。檢查前先排空傳感器及導(dǎo)管內(nèi)氣泡，進(jìn)行水平及高位壓力校準(zhǔn)?；颊呷?cè)臥位，導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管直達(dá)胃中，務(wù)必使導(dǎo)管的各導(dǎo)聯(lián)側(cè)孔均進(jìn)入胃內(nèi)。調(diào)整體外傳感器至胃內(nèi)壓力為零(基線)，然后逐步牽拉導(dǎo)管，結(jié)合吞水試驗(yàn)，順序測(cè)量LES、食管體部及UES 的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性。檢查結(jié)束后將導(dǎo)管移除，采用該設(shè)備自帶軟件并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示;計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示;服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 rGERD 患者與非rGERD 患者的食管測(cè)壓參數(shù)比較 rGERD 患者LES 長(zhǎng)度顯著短于非rGERD 患者(P ＜0.001)，且LES 靜息壓和UES 靜息壓也顯著低于非rGERD 患者(P ＜0.001)。而LES 松弛障礙、食管體部運(yùn)動(dòng)異常在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。所有患者UES 均松弛良好，與咽部協(xié)調(diào)性好(見(jiàn)表1)。

2.2 Solar GI 食管測(cè)壓 圖1 是1 例30 歲男性rGERD 患者的食管測(cè)壓所見(jiàn)，測(cè)壓結(jié)果顯示:LES 長(zhǎng)度=2 cm，LES 靜息壓=24 mmHg，UES 靜息壓=1 mm-Hg，食管體部蠕動(dòng)異常，同步收縮比例達(dá)88%。

表1 rGERD 與非rGERD 患者食管測(cè)壓參數(shù)比較Tab 1 Comparison of esophageal manometric parameters between rGERD and non-rGERD patients

圖1 30 歲男性rGERD 患者食管測(cè)壓圖Fig 1 Esophageal manometry in a 30-year old male patients with rGERD

3 討論

盡管在解剖學(xué)上食管下端和胃連接處并不存在真正的括約肌結(jié)構(gòu)，但這一區(qū)域有一寬1 ～3 cm 的高壓區(qū)，正常人靜息時(shí)壓力可達(dá)10 ～30 mmHg，比胃內(nèi)壓高5 ～10 mmHg，成為阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用，即LES［4］。研究表明GERD 的重要發(fā)病機(jī)制之一就是LES 的功能障礙，主要表現(xiàn)為食管下端及體部的功能障礙，常見(jiàn)的為食管下括約肌一過(guò)性松弛(transient lower esophageal relaxation，TLESR)障礙和(或)壓力降低，及無(wú)效的食管運(yùn)動(dòng)［3，5］。不少研究表明難治性GERD 患者伴發(fā)TLESR 明顯增高，且食管清除能力下降，食管酸暴露時(shí)間延長(zhǎng)［3，5-7］。說(shuō)明LES 在rGERD 可能具有更重要的作用。因此，本研究重點(diǎn)觀察了rGERD 患者LES 的測(cè)壓參數(shù)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)LES 長(zhǎng)度明顯短于非rGERD 患者，同時(shí)LES 的靜息壓力也明顯低于非rGERD 患者，這進(jìn)一步佐證了LES 在rGERD 發(fā)病機(jī)制中的重要作用。

UES 位于咽和食管的移形處，目前認(rèn)為是由甲咽肌、環(huán)咽肌和近端食管環(huán)形肌三部分組成。UES 在GERD 中，尤其在rGERD 發(fā)病機(jī)制中的作用鮮見(jiàn)研究［4，8］。本組研究發(fā)現(xiàn)，rGERD 患者的UES 靜息壓也明顯降低，其意義需要進(jìn)一步深入研究。

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