經下頜骨裂開外旋入路切除扁桃體癌術后組織缺損修復的護理體會

韓 宇，周 平

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院特需病房，上海 200031）

扁桃體癌是頭頸部常見惡性腫瘤之一，扁桃體癌早期多采取單一治療方案，手術或根治性放、化療[1]。我院耳鼻喉科為28例行下頜骨裂開外旋入路切除扁桃體癌術后組織缺損的患者進行不同種類的皮瓣修復，通過有效治療和精準護理，患者均順利出院,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入2016年10月～2018年12月我院耳鼻喉科收治的28例扁桃體癌患者，男22例，女6例；年齡43～76歲，平均59.2歲。其中T2N0M05例，T2N1M05例，T2N2M01例；T3N1M05例，T4N1M07例，T4N2M05例。腺樣囊性癌1例（女性），鱗狀細胞癌27例。經過一般術前檢查及術前常規(guī)檢驗，患者無明顯手術禁忌癥下行經下頜骨裂開外旋徑路扁桃體癌切除及組織缺損修復術。

1.2 手術方法

所有患者術中頸部作Y形切口且行性氣管切開。28例患者中先行同側頸部淋巴結清掃（功能性頸清4例，根治性頸清24例），后于正中切開下唇與頸部切口相連接，沿切口向后翻開暴露下頜骨。于患側第一和第二側切牙間階梯狀裂開下頜骨。將舌拉向健側后切開患側口底粘膜和下頜舌骨肌，將下頜骨牽開后，徹底暴露扁桃體腫瘤。如有侵犯咽旁腫瘤，包括扁桃體腫瘤及被腫瘤侵犯的前后腭弓、咽側壁、軟腭或舌根等一并切除。術后缺損范圍為4cmx5cm～8cmx12cm。根據(jù)術后缺損范圍采取不同種類的修復方式。

2 結 果

28例扁桃體癌修復術后創(chuàng)面均1期愈合，5例皮片全部存活，7例前臂皮瓣中1例皮瓣于修復術后6天出現(xiàn)血管危象失敗，后取出壞死皮瓣，創(chuàng)面自行愈合。另6例前臂橈側皮瓣和6例股前外側皮瓣全部存活。10例胸大肌皮瓣修復術后修復部位雖有臃腫，但8個月后明顯減輕。有軟腭侵犯的患者修復術后，4例患者術后講話含糊，但能聽懂，其他患者的咀嚼、吞咽、呼吸、語言功能恢復良好。隨訪至2019年12月，24例患者術后手術效果尤其發(fā)音效果滿意。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理疏導

心理護理重在心理疏導，緩解壓力。實施個性化心理護理診療方案可快速穩(wěn)定患者情緒，提高患者的手術治療效果。

3.1.2 口腔準備

術前3天指導患者使用復方氯己定含漱液漱口，每天4次，保持口腔清潔，防止術后切口感染。對有牙周或牙髓疾病的患者進行抗生素治療，清除感染病灶。對牙結石較多的患者，需行術前潔治。

3.2 術后護理

3.2.1 呼吸道管理

患者術中均行氣管切開術，氣道護理至關重要。體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）室溫保持18～22℃，濕度為50%～60%，必要時可使用加濕器。（2）保持氣管套管通暢，按需濕化，必要時吸痰和翻身拍背；且協(xié)助患者翻身時應注意各導管固定在位通暢，并鼓勵患者有效咳嗽。（3）保證氣管套管的帶子容納一手指為宜，不可過松或過緊。每小時評估患者的導管耐受度并記錄于導管護理記錄單，對于無法耐受的患者做好匯報醫(yī)生及交接班，防止患者自行拔管。（4）為防止患者氣管筒堵塞，其內芯需隨身攜帶。（5）每日定時清洗、消毒內套管至少3次，堵管時可每日1次。本研究中無病例發(fā)生氣管筒脫出現(xiàn)象。

3.2.2 皮瓣的觀察與護理

（1）皮瓣顏色的觀察和護理若患者術后1～2 d皮瓣顏色自蒼白色變成灰白色，考慮動脈灌注不足應警惕血栓告知醫(yī)生緊急手術；若患者皮瓣從蒼白變成紫色，考慮靜脈回流受阻可適當調整患者體位實施干預；若皮瓣變成暗紅、紫色甚至出現(xiàn)紫黑色斑點考慮皮瓣是否壞死，立即通知醫(yī)生用藥、手術搶救。（2）皮瓣張力的觀察和護理皮瓣一般3d內因手術移植等因素影響出現(xiàn)靜脈回流受阻而導致輕微腫脹，但術后3～5天基本恢復通暢。（3）皮瓣溫度的觀察和護理一般而言皮瓣溫度為33～35℃或高出正常皮膚溫度0.5～2.0℃。術后照射烤燈是通過增加手術部位溫度來刺激毛細血管擴張，改善血液循環(huán)。

3.2.3 負壓引流護理

本研究中1例皮片修復的患者術后12h負壓吸引漏氣后改接墻式負壓吸引后，未影響皮片成活率，5例皮片全部存活。

3.2.4 口腔護理

護理人員在口腔沖洗前須告知患者口腔沖洗的必要性、沖洗方法和意義等相關知識，并指導、告知患者正確的含漱方式。患者取坐位，頜下墊治療巾，必要時放置彎盤。1人負責沖洗，1人負責吸引，經口進食后，用1%過氧化氫溶液和生理鹽水交替含漱，減少細菌停駐的機會。

4 小 結

扁桃體癌術后組織缺損修復方法很多，臨床醫(yī)生可根據(jù)缺損情況及自身掌握的修復技術來選擇合適的修復方法。本研究通過術前加強心理支持和完善術前準備，術后做好呼吸道管理、皮瓣的觀察與護理、負壓引流護理、口腔護理、飲食指導、吞咽及語言功能訓練等，能夠有效減少手術風險，促進扁桃體癌患者的身心康復。