經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑在冠狀動(dòng)脈造影及介入中的應(yīng)用

李珍珍 林斌 季曉君 王軍

冠狀動(dòng)脈造影檢查是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。冠狀動(dòng)脈造影介入中，與股動(dòng)脈途徑相比，橈動(dòng)脈途徑能顯著減少穿刺部位并發(fā)癥，且?guī)怼吧?病理-心理”方面的治療獲益，降低了病死率及主要心臟不良事件發(fā)生率。很多心臟介入中心將橈動(dòng)脈作為冠狀動(dòng)脈造影及介入的首選途徑[2]。常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺處出現(xiàn)硬節(jié)、瘢痕增生、血管痙攣、局部水腫等，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈成為既不增加患者痛苦又不明顯增加術(shù)者操作難度的補(bǔ)充路徑。國外有研究證實(shí)經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路不僅安全有效，還可以避免橈動(dòng)脈損傷的并發(fā)癥[3]。本研究旨在探討經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑在冠狀動(dòng)脈造影及介入中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年10月至2019年8月在本院行冠狀動(dòng)脈造影的患者102例，其中男64例，女38例；年齡 35～80（57.4±12.5）歲；合并高血壓 52例、糖尿病19例、高膽固醇血癥15例；其中行冠狀動(dòng)脈造影73例，行冠狀動(dòng)脈造影介入治療29例。所有患者均存在冠狀動(dòng)脈造影指征，予完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，告知遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑和常規(guī)橈動(dòng)脈途徑兩種術(shù)式的利弊，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。術(shù)前均行橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)檢查Allen試驗(yàn)[4]，陽性者入組。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組及對(duì)照組，每組51例。觀察組（遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組）：穿刺部位為右手拇短伸肌腱與拇長伸肌腱之間的夾角處；對(duì)照組（常規(guī)橈動(dòng)脈組）：選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺靶血管，穿刺部位選擇腕橫紋近端2～4cm內(nèi)。均采用泰爾茂穿刺針穿刺，選擇搏動(dòng)最明顯處，1%利多卡因1～2ml在穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。使用日本泰爾茂公司生產(chǎn)的橈動(dòng)脈21G穿刺針組（型號(hào)：RSA60H07SQ），采用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，見噴血后退出穿刺針，經(jīng)外套管置入軟頭直導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入6F橈動(dòng)脈鞘，拔出導(dǎo)絲，并通過鞘管的側(cè)管注入硝酸甘油防止血管痙攣，注入肝素進(jìn)行全身肝素化[5]。常規(guī)應(yīng)用5F Tig（日本泰爾茂公司）造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者穿刺成功率，血管痙攣、迷走反射發(fā)生率；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、壓迫部位皮膚壞死、水皰、腫脹）發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者的年齡、性別、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 觀察組穿刺失敗1例（1.96%），改為左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺成功，穿刺成功率98.03%；術(shù)中血管痙攣7例（13.72%），予再次注入硝酸甘油后痙攣均緩解；發(fā)生迷走反射2例（3.92%），予臥床休息后癥狀緩解。對(duì)照組均穿刺成功，穿刺成功率100%；術(shù)中血管痙攣5例（9.80%），其中4例予再次注入硝酸甘油后痙攣緩解，1例予再次注入硝酸甘油后痙攣未緩解，暫停手術(shù)操作，同時(shí)予心理疏導(dǎo)，觀察15min后完成手術(shù)；出現(xiàn)迷走反射3例（5.88%），予臥床休息后癥狀緩解。兩組患者穿刺成功率、血管痙攣發(fā)生率及迷走反射發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.010、0.378、0.210，均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

由表2可見，兩組患者出血及壓迫部位皮膚壞死的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；水皰及腫脹的發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3 討論

股動(dòng)脈介入治療止血相對(duì)困難，需長時(shí)間壓迫，術(shù)后患者臥床時(shí)間長，舒適度差。常規(guī)橈動(dòng)脈途徑位置淺、血管管徑細(xì)、易于壓迫，患者無需暴露隱私、心理壓力小、并發(fā)癥少、術(shù)后即可下床且恢復(fù)期短，無論是治療效果還是在節(jié)約醫(yī)療成本方面均有一定優(yōu)越性，患者容易接受[6]。目前經(jīng)橈動(dòng)脈途徑是冠狀動(dòng)脈造影介入治療的常規(guī)方法。常規(guī)右橈動(dòng)脈穿刺失敗的情況下，鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑可作為替代途徑[7]。冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變（如慢性完全閉塞），需兩側(cè)橈動(dòng)脈入徑時(shí)，可行右側(cè)常規(guī)橈動(dòng)脈入徑，左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑。因行左側(cè)橈動(dòng)脈介入治療時(shí)（常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺處），患者手心朝上放在腹部的姿勢較難保持，放置位置離術(shù)者較遠(yuǎn)；行左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺，患者可輕松將鼻煙壺區(qū)位置充分暴露，且放置離術(shù)者較近的位置，方便術(shù)者操作，提高患者及術(shù)者舒適度，是非常好的手術(shù)方式。

本研究顯示經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺（鼻煙壺區(qū)）具有較高的成功率，并且血管痙攣與迷走反射的發(fā)生率較低，與對(duì)照組常規(guī)的橈動(dòng)脈穿刺部位相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)術(shù)后出血及皮膚壞死等并發(fā)癥無明顯增加。術(shù)后皮膚出現(xiàn)水皰及前臂腫脹的發(fā)生率降低。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端鼻煙壺區(qū)搏動(dòng)比較弱，而穿刺的成功率高，與其解剖位置有關(guān)。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈為雙側(cè)供血，搏動(dòng)不易消失；穿刺部位為鼻煙壺區(qū)，此部位尋找很簡單，充分伸展拇指，在拇短伸肌腱與伸肌支持帶形成一凹，即鼻煙壺區(qū)。由于術(shù)后壓迫止血的部位不同，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥有差異。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈軟組織較少，周圍神經(jīng)相對(duì)較少，血管底下為骨質(zhì)，使用紗布繃帶輕輕壓迫便可止血，同時(shí)水皰形成的發(fā)生率也有所降低，壓迫僅僅局限于掌深弓近端，阻塞血流比較局限，考慮對(duì)靜脈回流的影響較小，故而前臂腫脹的發(fā)生較少。

本研究入組病例較少，隨著技術(shù)的熟練和進(jìn)一步推廣，并發(fā)癥也會(huì)進(jìn)一步減少。研究表明止血器對(duì)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后止血安全有效，降低出血的發(fā)生率[8]，目前經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺開展的還不多，術(shù)后壓迫的止血器尚未開發(fā)，暫予以紗布繃帶壓迫。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑將成為冠狀動(dòng)脈造影介入的一條重要路徑。隨著大量臨床及循證驗(yàn)證，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑有望推廣至其他部位造影及介入，如全腦血管造影、肝動(dòng)脈造影介入、下肢動(dòng)脈造影介入等。