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    經(jīng)食管超聲心動圖造影與經(jīng)顱多普勒聲學造影診斷新發(fā)腦卒中患者卵圓孔未閉的對比研究

    2020-04-25 08:57:24諸磊劉夏天魯建興江珍珍
    心電與循環(huán) 2020年2期
    關鍵詞:微泡圓孔靜息

    諸磊 劉夏天 魯建興 江珍珍

    卵圓孔未閉在成人中患病率約為25%[1],因其導致的右向左分流(right to left shunt,RLS)是隱源性腦卒中事件的高危因素之一,且分流量的大小與病情危重度相關[2]。對于卵圓孔未閉分流的篩查,經(jīng)胸超聲心動圖由于受胸腔氣體干擾,敏感度相對偏低。單純的經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)以前在臨床上被認為是確診卵圓孔未閉的金標準[1],然而部分患者雖然存在RLS,但是由于機器對于微量分流信號不敏感,容易造成假陰性的結果。經(jīng)食管超聲心動圖造影(cTEE)及經(jīng)顱多普勒聲學造影(cTCD)用于檢查卵圓孔未閉有著各自的優(yōu)勢及不足。cTEE能直觀地檢測卵圓孔的形態(tài)大小,造影劑微泡能清晰顯示RLS,與TEE相比,大大提高了卵圓孔未閉的檢出率。但是因其具有創(chuàng)傷性,部分患者難以配合檢查,目前臨床尚不作為常規(guī)篩查方法。而cTCD可以從腦血管水平評估RLS,無創(chuàng)且可重復檢查、敏感性高,但無法直接觀察卵圓孔的大小形態(tài),也無法準確鑒別腦血管內(nèi)分流是否來源于少見畸形如肺動靜脈畸形等。為了更好地研究卵圓孔未閉的RLS情況及與隱源性腦卒中的關系,本研究探討經(jīng)cTEE與cTCD聯(lián)合乏氏試驗檢測隱源性腦卒中患者卵圓孔未閉的分流效果,以期為臨床醫(yī)生提供更好的參考依據(jù),現(xiàn)將結果報道如下。

    1 對象和方法

    1.1 對象 選擇2018年6月至2019年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者180例,其中男105例,女 75例,年齡 45~65(55±10)歲;均為首次腦缺血發(fā)作并引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且持續(xù)超過24h。納入標準:符合全國第四屆腦血管會議制定的腦梗死或短暫腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack,TIA)的診斷標準,但缺乏能夠解釋患者腦梗死特點的危險因素,如高血壓、高脂血癥、頸動脈狹窄、心房顫動、吸煙、糖尿病、缺血性心臟病和心臟瓣膜病。排除標準:腦出血及腦動脈炎性病變。本研究經(jīng)本院人體試驗倫理學委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 造影劑(手振生理鹽水微泡)的制作 檢查前患者左側(cè)肘靜脈留置靜脈通道,連接三通管,造影劑采用激活鹽水微氣泡造影劑。具體方法為使用2支10ml注射器,一支抽取8ml生理鹽水+1ml自體回抽血,一支抽取1ml空氣,以三通開關連通后來回快速推注不少于20次,使空氣與含血的生理鹽水充分混合。

    1.2.2 cTEE聯(lián)合cTCD檢查卵圓孔未閉 分別行靜息狀態(tài)下及乏氏試驗后兩次檢查,觀察卵圓孔分流情況,分析統(tǒng)計卵圓孔未閉在急性缺血性卒中患者中的檢出率及RLS的半定量級別。半定量分析RLS的主要原理是基于注入造影劑后3~5個心動周期內(nèi)計數(shù)左心房內(nèi)通過未閉的卵圓孔進入右心房的微泡數(shù)量,以此來判斷卵圓孔未閉RLS的等級。微泡數(shù)量多表示RLS量大,RLS的半定量級別高,說明與腦卒中病情相關較密切,微泡數(shù)量少則結果相反。(1)cTCD檢查方法:運用德國生產(chǎn)的Doppler Box D.W.L.型儀器。檢查時患者取45°左側(cè)臥位,用頻率為2MHz的探頭放于右側(cè)顳窗或眼窗,探測右側(cè)大腦中動脈的血流頻譜?;颊咦髠?cè)肘靜脈快速注入造影劑,靜息狀態(tài)下監(jiān)測微氣泡信號。2min后微泡消失,再次注射造影劑,囑患者做乏氏試驗(Valsalva動作)監(jiān)測微泡信號,具體為:指聲門緊閉強行呼氣以增加胸內(nèi)壓。根據(jù)圖像上12s微氣泡數(shù)量分為4級:Ⅰ級無微泡信號;Ⅱ級1~10個微泡信號;Ⅲ級>10個微泡信號但未形成雨簾;Ⅳ級為雨簾狀(圖1,插頁)。參照1999年威尼斯會議推薦標準[2]:Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ為陽性病例。(2)cTEE檢查方法:使用德國生產(chǎn)的Siemens SC2000機器,選擇Z6Ms探頭(5.5MHz),檢查前患者空腹清醒,確認口腔內(nèi)無異物,咽部局部麻醉,左側(cè)臥位,口中置咬合保護器,檢查者將導管探頭插入約30cm,角度約110°,對房間隔進行全面觀察,檢查過程分別于靜息狀態(tài)和Valsalva動作時注射造影劑,動態(tài)存儲記錄,根據(jù)微泡的有無及數(shù)量的多少,分為4級:Ⅰ級無微泡信號;Ⅱ級每幀1~10個微泡信號;Ⅲ級每幀11~30個微泡信號;Ⅳ級每幀>30個微泡信號或微泡信號幾乎充滿整個左心房,Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ為陽性病例(圖2)。兩種方法下,Ⅲ、Ⅳ級數(shù)量多則說明RLS半定量級別較高。

    圖1 cTCD-RLS分級示意圖(A:Ⅰ級;B:Ⅱ級;C:Ⅲ級;D:Ⅳ級)

    圖2 cTEE-RLS分級示意圖(A:Ⅰ級;B:Ⅱ級;C:Ⅲ級;D:Ⅳ級)

    1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件,符合正態(tài)分布的計量資料以表示;計數(shù)資料以百分率表示,兩組配對資料比較應用McNmar χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    靜息狀態(tài)下和乏氏試驗下cTCD和cTEE卵圓孔未閉的檢出率及RLS分流半定量比較 見表1。

    由表1可見,cTEE靜息狀態(tài)下、乏氏試驗下的卵圓孔未閉的檢出率為80.6%(145/180)、94.4%(170/180),明顯高于 cTCD的檢出率 44.4%(80/180)、80.0%(144/180),差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);并且cTEE的RLS分流半定量級別也明顯高于cTCD,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。乏氏試驗下,cTEE、cTCD的卵圓孔未閉的檢出率高于靜息狀態(tài)下的檢出率,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

    表1 靜息狀態(tài)下和乏氏試驗下cTCD和cTEE卵圓孔未閉的檢出率及RLS分流半定量比較

    3 討論

    據(jù)統(tǒng)計,隱源性卒中占缺血性卒中患者的比例約為35%[3]。近年來,有學者發(fā)現(xiàn)反常栓塞可能是隱源性卒中的重要病因之一。反常栓塞指患者的靜脈血栓通過RLS的通道從右心進入左心,造成大循環(huán)的動脈栓塞。引起反常栓塞的疾病多種多樣,包括肺動靜脈畸形、房間隔瘤和卵圓孔未閉等形成的RLS[3-4]。RLS是定義為潛在的異常通道,存在于左右心房、左右心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間,等容收取期或心室舒張早期、Valsalva動作甚至咳嗽等任何一種可增加胸腔壓力的動作,均可增高右心系統(tǒng)的壓力,結果進一步增大右心-左心系統(tǒng)之間的壓力梯度,血液通過異常通道從而出現(xiàn)右房向左房的分流[5]。RLS可劃分為心外型和心內(nèi)型兩種,前者主要指肺動靜脈畸形,后者主要包括室間隔缺損、房間隔缺損、卵圓孔未閉等。在各種RLS之中,以卵圓孔未閉最為常見。卵圓孔未閉定義為:嬰兒期卵圓窩處的原發(fā)膈和繼發(fā)膈未完全融合,中間遺留斜形缺損,多數(shù)人成年后可以閉合,而少數(shù)人群成年后此缺損仍然無法閉合,統(tǒng)稱為“卵圓孔未閉”[6]。

    對于卵圓孔未閉的篩查,以往多應用經(jīng)胸超聲心動圖。但由于經(jīng)胸超聲成像原理的局限性,對于成人因受各種因素(如肥胖、肺氣過多等)的影響,導致對卵圓孔未閉檢出率相對較低,使不少患有卵圓孔未閉的新發(fā)腦卒中患者沒有及時得到相應的臨床治療,之后再發(fā)生腦卒中,造成更為嚴重的病情。TEE檢查可以清楚觀察卵圓孔未閉大小、形態(tài)及血流方向等,再加上造影劑的使用,大大增加了檢出率[7]。但由于是半創(chuàng)傷性檢查,造成部分患者不能完全配合進行Valsalva動作,因此cTEE在我國臨床目前還難以普及。而cTCD的應用,解決了以上難題,配合有效的乏氏試驗,亦有相當高的檢出率,成為目前檢測卵圓孔未閉有效篩查方法。cTCD除了可以檢出心內(nèi)RLS至大腦中動脈的微泡信號外,也可以檢出肺內(nèi)的RLS。因此當出現(xiàn)一些少見的肺內(nèi)分流如肺動靜脈畸形等,或其它更為罕見的分流通道如奇靜脈、肺靜脈瘺等,通過肺循環(huán)分流的微泡便可出現(xiàn)在大腦中動脈內(nèi)而被檢出,或者微泡信號穿過肺床在左心系統(tǒng)內(nèi)的再循環(huán),均可產(chǎn)生假陽性結果,需要行cTEE加以驗證確診[8]。

    本研究中兩種方法配合有效的Valsalva動作,不僅能成功檢出卵圓孔未閉的RLS,還可以進一步量化右向左的分流量級別,使診斷更加真實準確,為臨床及時有效搶救治療不同程度病情的腦卒中患者提供理論依據(jù)。cTEE和cTCD之間存在很強的互補性,臨床上尤其是對于一些需行介入封堵治療的患者,診斷內(nèi)容要求更加全面,cTEE和cTCD聯(lián)合乏氏試驗檢查能為腦卒中二級預防提供真實有效的診斷依據(jù)[9]。cTCD因為是無創(chuàng)傷性,配合乏氏試驗操作相對簡單。這里應強調(diào)執(zhí)行cTEE時Valsalva動作的標準化及時機。標準的Valsalva動作并不是囑患者稍稍閉氣即刻呼氣的動作,而是要求達到一定的標準,即:房間隔略微向左移位;對著壓力表吹氣,將壓力表吹到40mmHg(1mmHg=0.133kPa)等。另外患者呼氣的時機把握也很關鍵。我們在多次檢查中總結出規(guī)律:在患者憋氣后約5s開始注射,在右心房內(nèi)出現(xiàn)造影劑的瞬間馬上呼氣,可以明顯增加檢出率。有效的Valsalva動作可使得右心內(nèi)回流血量增多,這樣右心房的壓力增加,直至超出左心房的壓力,卵圓孔開放出現(xiàn)RLS。因此部分靜息狀態(tài)下處于關閉的卵圓孔未閉也能檢測出RLS。Valsalva動作停止后我們只需觀察最初的3~5個心動周期內(nèi)左心內(nèi)是否有顯影劑,以排除微泡信號穿過肺床進入左心系統(tǒng)內(nèi)的再循環(huán)而造成的假陽性結果。因此,操作cTEE的醫(yī)師必須熟練掌握操作流程及技巧,才能提高診斷卵圓孔未閉的準確率,同時使患者在盡可能短的時間內(nèi)完成全面檢查,少受導管侵入的痛苦。

    綜上所述,cTCD對于尋找隱源性卒中的病因有幫助,可以明確分流量和分流類型,為醫(yī)生的臨床治療提供很多依據(jù)[1]。臨床工作及研究中懷疑RLS的患者應首先進行cTCD檢查,陽性患者或者檢查陰性但臨床高度懷疑存在卵圓孔未閉者,可行cTEE檢查進一步確診和明確卵圓孔未閉形態(tài)大小及分流情況,以便為臨床進行下一步治療提供準確依據(jù)。卵圓孔未閉是最近心臟領域和腦卒中研究的熱點之一,它與隱源性腦卒中的關系在臨床上引起了廣泛的關注。在實際工作中將兩種檢查方法有效結合起來,不斷完善及優(yōu)化檢查方法,規(guī)范標準及操作流程,提高診斷醫(yī)師的技術水平,配合準確的乏氏試驗,可提高卵圓孔未閉診斷的檢出率及準確率,為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷結果,使新發(fā)生的腦卒中患者得到及時準確的治療,以防止腦卒中再發(fā)生。

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