作為特殊工程知識的工程事故安全建議
——基于事故調(diào)查報(bào)告的視角

(河南大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，河南 開封 475001)

一、引言

當(dāng)前我國各類事故隱患和安全風(fēng)險(xiǎn)交織疊加，影響公共安全的因素增多，日益大型化、復(fù)雜化且深度嵌入到社會各個維度的工程活動是其中的典型代表。工程的各個階段，從建造到運(yùn)行，從維護(hù)到退役，都存在發(fā)生事故的可能。[1]工程事故的突發(fā)性、破壞性以及態(tài)勢變化的不確定性與公眾的有限理性互為交織，[2]除了引發(fā)直接傷害，事故相關(guān)信息往往也在傳播中產(chǎn)生“漣漪效應(yīng)”，公眾會根據(jù)這些“扭曲的信息”作出一些非理性行為，引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的社會放大甚至次生性社會危機(jī)，[3]這都給我國的應(yīng)急管理工作帶來巨大挑戰(zhàn)。

習(xí)近平總書記指出：“要健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，堅(jiān)持從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，真正把問題解決在萌芽之時、成災(zāi)之前?！盵4]作為提升工程安全、預(yù)防和化解工程風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，[5]工程事故調(diào)查也承擔(dān)著防范化解社會風(fēng)險(xiǎn)的重要職責(zé)。安全建議(1)又稱為“工程事故防范”和“整改措施”“事故防范措施建議”“事故安全對策”等，本文統(tǒng)一使用“安全建議”。作為事故調(diào)查的總結(jié)性材料，[6]在指導(dǎo)工程糾偏的同時也向外界傳播安全信息，化解公眾對工程事故的諸多誤解及潛在的社會風(fēng)險(xiǎn)。盡管事故調(diào)查機(jī)構(gòu)都會分析事故成因、總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)并發(fā)布安全建議，然而現(xiàn)實(shí)卻是類似的工程事故仍不斷發(fā)生。[7]這種困境的背后存在諸多原因，既有工程活動的復(fù)雜性和耦合性，也有人類對工程的認(rèn)知缺陷所導(dǎo)致的必然性，此外，還有一個不可忽視的因素就是我們并沒有真正理解安全建議作為一種特殊工程知識的樣態(tài)特征和建構(gòu)邏輯。

厘清安全建議的內(nèi)涵是正確理解其功能和知識樣態(tài)的前提。從技術(shù)層面來看，安全建議就是以安全科學(xué)為理論依據(jù)，通過分析引發(fā)事故的主客觀因素及各類觸發(fā)條件，形成新的技術(shù)文件、操作標(biāo)準(zhǔn)或作業(yè)流程，實(shí)現(xiàn)工程活動中的人、設(shè)備、操作流程、管理模式以及內(nèi)外部環(huán)境之間的平衡狀態(tài)，以消除和控制類似事故。[8-9]由于事故調(diào)查的“社會與技術(shù)交互性”特征，對安全建議的研究也在向行政學(xué)、法學(xué)等社會科學(xué)領(lǐng)域深入，其中既有對撰寫格式、批復(fù)程序和跟蹤督辦機(jī)制的研究[10-13]，也有對其法律屬性的考察[14]。此外，還有學(xué)者從傳播學(xué)的角度對安全建議的傳播方式和效果等問題進(jìn)行了討論。[15-17]不難發(fā)現(xiàn)，安全建議雖然是事故調(diào)查報(bào)告的必要組成部分，但通常被作為一個“附屬產(chǎn)品”來看待，相關(guān)研究對安全建議所具有的知識特征和內(nèi)在邏輯缺乏深刻理解和系統(tǒng)分析，相應(yīng)的，對其功能定位也莫衷一是。這導(dǎo)致了安全建議在內(nèi)容表達(dá)上缺乏精確性，事故經(jīng)驗(yàn)難以執(zhí)行或內(nèi)化為有效行動，諸如行政指令、事故善后處理甚至是宣傳口號等都被納入到安全建議中。[18-20]

對安全建議的不同認(rèn)識源于工程活動的知識集成性、[21]“社會嵌入性”及事故成因的復(fù)雜性，這也決定了我們很難對與安全建議有關(guān)的所有定義都進(jìn)行討論，而只能基于其核心功能進(jìn)行選擇。工程知識是以一種或幾種核心專業(yè)技術(shù)知識加上配套的技術(shù)知識和其他相關(guān)知識所構(gòu)成的集成性知識體系，工程知識也是工程哲學(xué)的一個基本研究對象和基本范疇。[22]基于此，本文將安全建議納入到工程知識論的視閾下，以若干份國內(nèi)外工程事故調(diào)查報(bào)告為基礎(chǔ)，對其中的安全建議進(jìn)行文本分析和比較，具體考察安全建議作為一種特殊工程知識的依據(jù)、樣態(tài)特征和制定過程中應(yīng)避免的認(rèn)知誤區(qū)，嘗試在實(shí)踐上打開工程安全研究的新視角，也力圖在理論上為豐富和深化現(xiàn)有的工程知識論研究提供新思路。

二、作為工程知識的“安全建議”及其有效性

(一)安全建議：工程知識的重要來源

除了科學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)室研究，工程知識也來源于對既往工程經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的每一次“躬親嘗試”。安全建議是在對工程事故誘發(fā)因素的科學(xué)概括和總結(jié)基礎(chǔ)上凝練出的預(yù)防措施和解決方案，其實(shí)踐價值和認(rèn)知意義不亞于工程模擬試驗(yàn)。[23]當(dāng)前工程知識研究主要聚焦于工程科學(xué)[24]及工程的設(shè)計(jì)、[25]建造、管理、用物等階段，[26-27]而對工程事故這一特殊工程事件中的知識生產(chǎn)卻鮮有關(guān)注。工程事故是人們主觀掌握的工程知識與客觀自然的絕對真理不一致的結(jié)果，也是觸發(fā)安全學(xué)習(xí)的重要條件。[28]對事故的調(diào)查分析、改進(jìn)提高，再分析與再提高，這種往復(fù)循環(huán)、螺旋上升、逐步發(fā)展貫穿了人類工程實(shí)踐與發(fā)展的全過程。[29]例如，機(jī)械工程的設(shè)計(jì)理論和方法就圍繞機(jī)械材料的損傷和斷裂性所造成的事故而不斷改進(jìn)，[30]由17世紀(jì)時的靜強(qiáng)度設(shè)計(jì)準(zhǔn)則轉(zhuǎn)為動強(qiáng)度設(shè)計(jì)準(zhǔn)則，而后又衍生出機(jī)械的疲勞設(shè)計(jì)理論和方法并開啟了材料的斷裂性研究，斷裂力學(xué)和損傷力學(xué)也隨之發(fā)展，無論是理論還是實(shí)踐上都對機(jī)械工程產(chǎn)生了重要影響。此外，工程實(shí)踐對知識的集成運(yùn)用也決定了安全建議絕非孤立存在，只有與其他相關(guān)知識有效集成、深度融合并構(gòu)成工程知識網(wǎng)絡(luò)才可以有效運(yùn)用。被稱為“改變了美國的大火災(zāi)”的1911年紐約“三角內(nèi)衣廠火災(zāi)事故”就引發(fā)了工業(yè)建筑工程領(lǐng)域一系列制度和規(guī)范的調(diào)整。在制度層面，紐約州在3年內(nèi)通過了34項(xiàng)改善工人工作條件和勞動安全的法律。在建筑工程規(guī)范層面，規(guī)定7層以上超過200名工作人員的樓層，必須安裝自動防火噴淋系統(tǒng)；任何一個超過兩層、人員超過25名的工作場所，都必須安裝火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)、防火安全門以及無障礙逃生通道。在操作規(guī)則層面，各企業(yè)必須對員工進(jìn)行滅火器操作和消防演習(xí)的培訓(xùn)，同時，所有存在火災(zāi)隱患的設(shè)備都必須經(jīng)常維護(hù)和更新?？梢钥闯?，從事故中實(shí)現(xiàn)工程認(rèn)知是一個漸進(jìn)的過程，每一條安全建議都是對原有工程知識的修正、積累與創(chuàng)新，不斷擴(kuò)展的工程知識網(wǎng)絡(luò)也成為工程決策者進(jìn)行選擇、權(quán)衡、協(xié)調(diào)和集成的重要基礎(chǔ)和依據(jù)。

(二)安全建議的知識樣態(tài)

雖然與科學(xué)、技術(shù)知識有著密切聯(lián)系，但工程知識也并非缺乏獨(dú)立的知識樣態(tài)。作為眾多種類知識的綜合集成，工程知識一方面包括抽象的、非情境性的、以理論知識形態(tài)表現(xiàn)的文獻(xiàn)類知識，這些知識雖然不直接指導(dǎo)工程活動，但卻是重要的理論基礎(chǔ)，如基于數(shù)學(xué)和自然科學(xué)方法的工程科學(xué)；另一方面，工程知識還包括能夠直接引領(lǐng)或應(yīng)用于實(shí)踐的情境性知識，如操作流程、圖表、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等具體的知識形態(tài)，主要體現(xiàn)在工程的組織管理、工藝流程、操作規(guī)則、訣竅與技能等方面。

安全建議的核心功能是及時、準(zhǔn)確地進(jìn)行工程糾偏，編碼化是其首要特征。所謂編碼化知識，即可以通過書面化和系統(tǒng)化的文字、符號或語言來準(zhǔn)確表達(dá)含義的知識，其形態(tài)表現(xiàn)為代碼、公式、標(biāo)準(zhǔn)、程序、規(guī)格等可見的、成文的且容易儲存、傳播和共享的信息。具體來看，編碼化知識又可以分為描述性知識——描述某種狀態(tài)以及規(guī)范性知識——如何達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)，事實(shí)上，這兩種知識并非涇渭分明而是在應(yīng)用范圍內(nèi)有所交叉。事故調(diào)查機(jī)構(gòu)將事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行知識編碼，形成安全建議來將工程界定、描述細(xì)化以及合理化。安全建議的編碼化程度設(shè)定了工程共同體成員之間的相互關(guān)系，簡化了每個成員的決策和行為過程，大大降低了工程活動的操作成本、知識搜尋成本以及合作成本。工程知識的創(chuàng)造與集成是為了實(shí)現(xiàn)特定的工程目標(biāo)，而并非單純的獲取工程知識。[31]雖然工程項(xiàng)目本身具有“唯一性”特征，但是工程實(shí)踐中形成的技術(shù)路線和相關(guān)解決方案卻具有一定意義上的“普適性”，這是因?yàn)楣こ袒顒拥倪m用性、可靠性、有效性、經(jīng)濟(jì)性特征并不要求采用最先進(jìn)的技術(shù)而是適用的、成熟的技術(shù)——即工程知識的“菜譜”性質(zhì)[32]——工程師將工程問題的解答結(jié)果以工程手冊的方式進(jìn)行記錄和完善，不僅能使相關(guān)知識跨越工程領(lǐng)域使用，而且有利于知識的共享——這也是現(xiàn)代工程實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化和量化勢態(tài)使然。例如，作為現(xiàn)今世界上最長的跨海工程和公路建設(shè)史上最為復(fù)雜的橋島隧集群工程的港珠澳大橋，在建設(shè)中相繼攻克了海底深埋沉管隧道、海中人工島快速成島、海上裝配化橋梁、跨海集群工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等世界級難題，為中國乃至全世界的交通運(yùn)輸行業(yè)提供了寶貴的施工技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。因此，就工程知識的應(yīng)用效果而言，讓工程規(guī)則制定者對安全建議形成完整準(zhǔn)確的編碼化表述并非易事。安全建議在語言描述上應(yīng)足夠清晰，使不同的受眾和操作主體在思維反映之后達(dá)到“所見即所得，所得即所用”的一致性效果——其原因在于某些特定的安全建議對操作過程的要求極為重要，超出工程規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)之外的操作則很可能導(dǎo)致安全建議失效。

其次，安全建議還具有情境性知識特征。工程知識作為造物活動中的情境化知識，旨在保障實(shí)現(xiàn)人工物的順利建造。對于絕大多數(shù)工程活動而言，對工程知識的要求不能僅停留在“清晰描述”的層面，而是更渴望知識能夠被轉(zhuǎn)化為指導(dǎo)行動的有效指南。安全建議作為針對事故原因制定的、與工程現(xiàn)實(shí)情境相符合的知識，往往與一般的科學(xué)、技術(shù)、管理乃至諸多人文與社會科學(xué)知識組成了一種呈現(xiàn)為“顯性知識”的知識形態(tài)，[33]通常包含基本概念、規(guī)格、定量數(shù)據(jù)、工程規(guī)則、操作規(guī)范等可以明晰表達(dá)含義的信息，有時以描述性知識的形式出現(xiàn)，用以描述事物應(yīng)該達(dá)到的預(yù)想狀態(tài)；有時則以規(guī)范性知識的形式出現(xiàn)，指明為達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)而要遵守的規(guī)則、方式和步驟等。一個典型案例就是美國“國家運(yùn)輸安全委員會(NTSB)”針對“列車司機(jī)工作中使用手機(jī)”這一引發(fā)“2008洛杉磯列車相撞事故”的直接原因，[34]66建議“所有列車的駕駛室和乘務(wù)員室都應(yīng)該安裝具有防火、防撞功能的視頻、音頻監(jiān)控設(shè)備”——這是一種描述性知識；同時，對監(jiān)控設(shè)備也提出了明確要求，即“連續(xù)工作不得少于12小時，且所取得的影音資料不得公開，僅限用于本公司內(nèi)部管理和事故調(diào)查”——這又屬于規(guī)范性知識的范疇。經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的安全建議，也升華為具有某種更高層次的真理性認(rèn)識，作為工程實(shí)踐的規(guī)則、規(guī)范確定下來，并成為制定以事故預(yù)防為主要目標(biāo)的安全方針、政策和法律的重要參考依據(jù)。

(三)安全建議的有效性

安全建議是用來解決實(shí)際問題的知識而非純學(xué)理探究，因此，精確的指向性、易于理解和可操作性以及知識積累的連貫性決定了安全建議的有效性。

首先，安全建議要指向事故的直接原因。工程活動的復(fù)雜性決定了很多事故的發(fā)生是一系列事件連鎖發(fā)生的結(jié)果而很少由單一的人或物的因素造成。[35]事故原因可能有根本原因、間接原因、直接原因，也有可能相當(dāng)一段時間內(nèi)找不到原因，[36]一言以蔽之，工程事故具有偶然性或概率性，工程活動不存在“絕對的安全狀態(tài)”，企圖通過一起事故調(diào)查所取得某些具體的、局部的認(rèn)識即可一勞永逸地解決某一類問題的想法，不符合工程活動的一般性特征。針對事故直接原因制定安全建議是最有效的作法。[37]如上述洛杉磯鐵路事故報(bào)告中雖然也列出了包括“鐵路岔道口缺少列車主動停車系統(tǒng)、工會以‘侵犯個人隱私權(quán)’反對在駕駛室中安裝監(jiān)控設(shè)備”等若干條間接原因(又稱為誘因，contributing factors)，但是并沒有根據(jù)這些原因給出“胡子眉毛一把抓”的安全建議。對工程安全的認(rèn)識是一個漸進(jìn)積累發(fā)展和革命性突變交替進(jìn)行的過程。我們不否認(rèn)革新性的、以質(zhì)變方式的安全認(rèn)知突破對于工程實(shí)踐的意義，但是基于每一次事故調(diào)查帶來的“點(diǎn)滴進(jìn)步”和“量的累積”也同樣重要。

其次，安全建議要易于理解且可操作性要強(qiáng)。部分經(jīng)驗(yàn)形態(tài)的工程知識，如訣竅、工藝等，其存在依附于人的大腦或身體操作的技能，通常只能在操作行動表現(xiàn)出來，而行動效果往往又依賴于行動者的掌握程度——個人體質(zhì)、教育程度、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣、個體秉性乃至應(yīng)變能力等諸多差異都會導(dǎo)致行動者對于安全建議產(chǎn)生理解上的偏向，這種偏向在許多情況下是不可避免甚至?xí)盹L(fēng)險(xiǎn)，[38]加之作業(yè)現(xiàn)場的復(fù)雜性和進(jìn)度要求，如何讓一線管理者和操作者以最低的時間和學(xué)習(xí)成本去理解、掌握安全建議就成了重中之重。另外，安全建議的制定需要工程共同體突破不同層次工程知識之間的障礙。因?yàn)楣こ痰墓芾碚吆同F(xiàn)場作業(yè)人員更關(guān)注的是“程序性知識”，即所謂的“Know-how(如何做)”，而不是“概念性知識”——“Know-why”和“know-what”。如“溫州7·23”動車事故調(diào)查報(bào)告所提出的諸如“深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)；切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作……等安全建議?！边@種大而化之的表述不可謂不正確，但在落實(shí)中會導(dǎo)致相關(guān)工程主體搞不清楚究竟如何去“切實(shí)加強(qiáng)管理與切實(shí)完善規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)”，達(dá)不到糾偏的目的。

再次，安全建議還具有連貫性特征。引發(fā)工程事故的因素極為復(fù)雜，因人、事、時、境的不同而不同，不同類型的工程事故、甚至于同一類型的事故其誘發(fā)原因也不盡相同。安全建議的制定中如果缺乏對以往經(jīng)驗(yàn)的參考和反思，就很難達(dá)到工程知識的“新陳代謝”以及工程安全的“與時俱進(jìn)”。這在上述洛杉磯鐵路事故調(diào)查報(bào)告中也有所體現(xiàn)。該報(bào)告在論證中不僅引用了16份先前的事故調(diào)查報(bào)告，還根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果對之前發(fā)布的類似安全建議進(jìn)行了回顧和修正。用R-10-1號安全建議替代了2007年提出的R-07-3號——NTSB認(rèn)為R-07-3號建議中“監(jiān)控系統(tǒng)每次應(yīng)最少連續(xù)工作2個小時”的指標(biāo)已滯后于現(xiàn)行安全標(biāo)準(zhǔn)。[34]67這種修正保證了工程知識得以不斷積累和創(chuàng)新。每次事故后所提出的安全建議僅能代表目前的一種有限認(rèn)識狀態(tài)，而工程事故的原因具有多因素交叉綜合的復(fù)雜性，各種因素和條件之間存在著或是內(nèi)在的、或是因果的、或是邏輯的關(guān)系，只有通過一次次調(diào)查、分析以及實(shí)踐的長期檢驗(yàn)，才能夠從淺到深、由表及里地實(shí)現(xiàn)安全認(rèn)知并提高工程安全。

從社會層面來看，表達(dá)清晰且易于理解的安全建議還有利于安全理念的廣泛傳播，不僅能提高公眾安全意識，也可以化解工程事故對社會秩序、公眾的個體心理和行為準(zhǔn)則架構(gòu)的巨大沖擊。[39]公眾在面對突發(fā)的、有嚴(yán)重后果的、高度模糊且演變迅速的工程事故及附帶信息時，會在潛意識里想象這種事故或許在某一天也會發(fā)生在自己身上(包括關(guān)系親密者)。在本能的驅(qū)使下，個體會進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列心理和行為取向的改變[40]——如通過相互轉(zhuǎn)發(fā)事故信息(包括不實(shí)信息)或采取自發(fā)行動來嘗試尋求真相和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。這種高度原子化的無序互動具有多維性、復(fù)雜性和非結(jié)構(gòu)性等特征，[41]影響著輿論甚至社會穩(wěn)定。針對工程事故所引發(fā)的社會風(fēng)險(xiǎn)放大問題，雖然目前尚無有效的治理方法，但公開的事故調(diào)查過程和條理分明的安全建議，可以逐漸提高公眾對工程事故的認(rèn)知、應(yīng)對能力以及心理安全需求，在一定程度上緩解潛在的社會風(fēng)險(xiǎn)。

三、我國工程事故調(diào)查中“安全建議”的樣態(tài)與問題

通過梳理近年來國內(nèi)幾份重大工程事故調(diào)查報(bào)告，可以發(fā)現(xiàn)，我國在安全建議的撰寫和表達(dá)上存在以下一些問題，對提升工程安全存在一定影響。

(一)安全建議的指向性不清晰

內(nèi)容籠統(tǒng)、表達(dá)泛化且與事故的直接原因不對應(yīng)是當(dāng)前我國的事故建議撰寫中存在的普遍現(xiàn)象，這導(dǎo)致安全建議在落實(shí)中難以內(nèi)化為具體措施。如江西豐城“11·24”施工平臺倒塌事故調(diào)查報(bào)告除了總結(jié)直接原因“施工單位在7號冷卻塔第50節(jié)筒壁混凝土強(qiáng)度不足的情況下，違規(guī)拆除第50節(jié)模板，致使第50節(jié)筒壁混凝土失去模板支護(hù)……導(dǎo)致平橋也整體倒塌”，還用大量篇幅對“16個有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題”做了說明，如“江西投資集團(tuán)對工程的管理權(quán)限劃分不明確、國家能源局電力安全監(jiān)管司對工程質(zhì)量監(jiān)督的問題失察失管等等”。調(diào)查報(bào)告共列出7條“事故防范和整改措施建議”：“①增強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識，進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全工作；②完善電力建設(shè)安全監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任；③進(jìn)一步健全法規(guī)制度，明確工程總承包模式中各方主體的安全職責(zé)；④規(guī)范建設(shè)管理和施工現(xiàn)場監(jiān)理，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)理管控作用；⑤夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，提高工程總承包安全管理水平；⑥全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場隱患排查治理；⑦加大安全科技創(chuàng)新及應(yīng)用力度，提升施工安全本質(zhì)水平?！笨梢钥闯觯鲜霭踩ㄗh不僅與事故的直接原因不對應(yīng)，而且相對空泛，這種“大而全”的安全建議，看似覆蓋了方方面面，實(shí)際上卻忽視了“針對事故原因、提出安全建議”這一最基本、最關(guān)鍵的問題，無形中增加了安全建議的落實(shí)成本，同時也降低了效率。

此外，我國的工程事故調(diào)查側(cè)重于問責(zé)，責(zé)任認(rèn)定和黨紀(jì)政紀(jì)處分內(nèi)容也被納入到“事故原因”中，但針對這些責(zé)任所制定的整改措施則較為泛化，比較常見安全建議如“切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、加大政府監(jiān)督管理力度”等。責(zé)任與工程事故之間、追責(zé)與提升工程安全之間存在微妙關(guān)系，但不存在必然聯(lián)系，完全沒有問責(zé)未必會提高工程安全，但是過多的問責(zé)內(nèi)容則會導(dǎo)致其他后果，如瞞報(bào)事故、被調(diào)查者因逃避責(zé)任而隱瞞事故事實(shí)，影響事故調(diào)查的完整性、真實(shí)性，最終影響安全建議制定的科學(xué)性。

(二)安全建議的“可操作性”不強(qiáng)

我國對事故責(zé)任的強(qiáng)調(diào)使得技術(shù)原因調(diào)查和責(zé)任調(diào)查幾乎并行(2)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)第六章；《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(2007)第四章、第五章。，且更偏向于“溯因問責(zé)”，[42]這一點(diǎn)從調(diào)查報(bào)告及安全建議中大篇幅的責(zé)任認(rèn)定和處理建議內(nèi)容就可以看出來。對責(zé)任的重視導(dǎo)致調(diào)查機(jī)構(gòu)將事故原因歸結(jié)于人為主觀意愿和行為層面，相應(yīng)的，安全建議和整改措施的制定往往側(cè)重于針對“人”的主觀改變而非客觀的改進(jìn)，具體表現(xiàn)為事故原因分析籠統(tǒng)化，事故歸因模糊化，安全建議口號化和行文風(fēng)格官僚化。青島“11·22”輸油管道爆炸事故調(diào)查報(bào)告共17967字，關(guān)于“對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議”計(jì)8080字，約占全文的45%，其中司法機(jī)關(guān)已采取措施人員15人，建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員48人，并向山東省政府、中石化集團(tuán)公司以及青島市政府3家單位提出問責(zé)。安全建議是后續(xù)工程活動進(jìn)行決策、管理的重要依據(jù)，在成本、技術(shù)、操作上是要能夠落實(shí)和實(shí)施的。如果不能將鮮血換來的并經(jīng)科學(xué)調(diào)查嚴(yán)密論證后得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)轉(zhuǎn)化成可操作的措施，那么安全建議往往會流于形式，有效性也會大打折扣。諸如“堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展，牢牢堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線”“牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念”等安全建議更像是口號。誠然，提高安全意識、加強(qiáng)監(jiān)管力度很重要，但是將解決安全問題的落腳點(diǎn)放在了“人”的安全觀念、工作態(tài)度等“主觀意識”層面的改變上，其效果如何，有待商榷。眾所周知，人的“惰性習(xí)慣”“僥幸心理”和“身體或精神上的疲勞”等“難以預(yù)料”的因素普遍存在，任何人在工作中也都有可能出現(xiàn)操作上的違規(guī)或失誤進(jìn)而導(dǎo)致事故發(fā)生。因此，安全建議應(yīng)該圍繞“如何通過具有操作意義層面的改變”來減少這些因素的影響而不是簡單的通過“人的改變”來減少風(fēng)險(xiǎn)。例如NTSB針對洛杉磯鐵路事故中“司機(jī)在工作中違規(guī)使用手機(jī)而錯過紅燈信號，加之缺少列車主動停車系統(tǒng)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生”這一事故直接原因，給出了“(1)所有列車的駕駛室和乘務(wù)員室都應(yīng)該安裝具有防火、防撞功能的監(jiān)控設(shè)備，其連續(xù)工作時間不少于12小時；(2)鐵路公司結(jié)合監(jiān)控資料定期對員工進(jìn)行考核?！边@種“通過改變客觀因素來達(dá)到矯正主觀不當(dāng)行為”的安全建議不僅易于落實(shí)，而且監(jiān)管力度遠(yuǎn)超“工作期間嚴(yán)謹(jǐn)攜帶手機(jī)或使用手機(jī)”。一般情況下，釀成事故的原因和機(jī)理是工程活動內(nèi)外部各相關(guān)要素之間通過與門、或門和禁門等“邏輯門”連接起來的，往往是一個復(fù)雜的事故原因鏈。因此，工程事故的分析與安全建議的制定具有系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性。如果簡單地將人為因素(事故責(zé)任)列為主要整改目標(biāo)，而不與系統(tǒng)的硬件配置、工藝流程、管理制度相結(jié)合進(jìn)行系統(tǒng)性整改，也是不符合工程活動的系統(tǒng)性和集成性特征的。

(三)安全建議的積累和管理問題

我國對安全建議缺乏有效的整理、增添、結(jié)合和分類管理。雖然工程事故的發(fā)生不完全是因?yàn)楣こ讨R的缺乏，也不是每一次事故都有相同的原因和改進(jìn)措施，但是通過對各類事故的深入調(diào)查，都可以帶給我們新的啟發(fā)和知識的增長。從事故中進(jìn)行安全學(xué)習(xí)是一個循序漸進(jìn)的過程，工程安全也不會在短時間內(nèi)一蹴而就，這其中的關(guān)鍵步驟就是通過不斷積累事故經(jīng)驗(yàn)進(jìn)而形成規(guī)律性認(rèn)識。據(jù)此看來，我國的安全建議有著明顯的“就事論事”色彩，最典型的表現(xiàn)就是缺乏系統(tǒng)化的編號管理，每份報(bào)告中的安全建議都是以“孤立”的方式存在，也沒有根據(jù)不同工程領(lǐng)域?qū)κ鹿蔬M(jìn)行分類，龐雜無序的信息不利于知識的利用、學(xué)習(xí)、擴(kuò)散與后續(xù)研究，這都嚴(yán)重影響了安全建議的系統(tǒng)積累和應(yīng)用。如國務(wù)院事故調(diào)查組在江蘇響水“3·21”特大爆炸事故調(diào)查報(bào)告中指出江蘇省應(yīng)急管理廳在工作中“吸取昆山‘8·2’特別重大爆炸事故教訓(xùn)不深刻，亡羊補(bǔ)牢措施不得力”，但并沒有具體說明哪些教訓(xùn)沒吸取，也沒有說明哪些措施不得力。而昆山“8·2”特大爆炸事故調(diào)查報(bào)告針對安全監(jiān)管部門提出的安全建議則是：“要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)的底數(shù)和情況；加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患”?？梢钥闯?，無論是“3·21”報(bào)告針對江蘇省應(yīng)急管理部門提出的問題，還是“8·2”報(bào)告給出的安全建議，語言表達(dá)都較為模糊且操作性較差，而且兩者之間也看不出必然聯(lián)系，更遑論有效吸取事故教訓(xùn)。反觀2008年洛杉磯鐵路事故，其調(diào)查結(jié)果和安全建議同時被NTSB數(shù)據(jù)庫和美國政府報(bào)告文摘題錄數(shù)據(jù)庫收錄(NTIS，編號“PB2010-916301”)，且國內(nèi)外任何人和機(jī)構(gòu)都可公開查閱。對安全建議依類分理、各有歸屬，建立規(guī)范、系統(tǒng)、公開的工程安全知識數(shù)據(jù)庫，既可以提高安全建議落實(shí)的有效性，也可以為工程知識的選擇與運(yùn)用提升效率。事實(shí)上，一些有效的安全建議不僅適用于某一個機(jī)構(gòu)、企業(yè)和行業(yè)，甚至在很多時候都可以作為一種標(biāo)準(zhǔn)或者政策在相應(yīng)或相關(guān)領(lǐng)域中普遍實(shí)行。

四、討論

可以看出，提出安全建議并有效提升工程安全是一個復(fù)雜的社會過程，安全建議的有效性除了受到自身的知識特征影響，相關(guān)制度性影響因素也不容忽視。為了這個過程的有效展開，對以下4個方面需要加強(qiáng)改進(jìn)。

第一，從制度源頭上區(qū)分工程事故的調(diào)查目標(biāo)和理念，這對事故調(diào)查的價值導(dǎo)向、安全建議的功能定位及撰寫有著重大影響。從事故中進(jìn)行有效學(xué)習(xí)是事故調(diào)查的首要目標(biāo)，相應(yīng)的，安全建議的核心功能是“指導(dǎo)工程糾偏，傳達(dá)安全信息”，這就對事故的技術(shù)性原因調(diào)查提出很高要求。當(dāng)前我國的調(diào)查理念和制度安排形成了技術(shù)性原因調(diào)查與責(zé)任調(diào)查并舉局面，二者不可避免的會形成相互干擾，導(dǎo)致被調(diào)查者迫于追責(zé)壓力而隱瞞事故事實(shí)或干擾甚至對抗調(diào)查，嚴(yán)重影響事故歸因的準(zhǔn)確性以及安全建議的有效性。工程事故的發(fā)生往往帶有很強(qiáng)的耦合性，并非所有的事故都能及時準(zhǔn)確地歸因，相關(guān)調(diào)查結(jié)論也有可能隨著安全研究與認(rèn)知程度的加深而被重新認(rèn)識。[43]事實(shí)上，除了自然災(zāi)害等不可抗力因素和人為蓄意破壞，工程事故也絕少是出于人們的主觀意愿。所以，針對事故的原因(或可能原因)提出合理、可行、適用的安全建議，應(yīng)該是事故調(diào)查最根本的目標(biāo)。

第二，為保障安全建議的可靠性及其穩(wěn)定積累，應(yīng)根據(jù)不同工程領(lǐng)域的特點(diǎn)，分類設(shè)置常設(shè)性的獨(dú)立事故調(diào)查機(jī)構(gòu)。這樣的制度安排不僅可以保證調(diào)查的專業(yè)性和科學(xué)性，調(diào)查過程和結(jié)果也不會受到事故利益相關(guān)者之間的“責(zé)、權(quán)、名、利”等因素的影響，同時也方便接受和回應(yīng)安全建議在落實(shí)中的反饋。就我國而言，縣級以上各級政府只有在事故發(fā)生后才會批準(zhǔn)成立事故調(diào)查組，(3)我國《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(2007)第三章第十九條規(guī)定，特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。無論是全國范圍內(nèi)，還是某一工程領(lǐng)域中，均缺乏可以統(tǒng)籌工程事故調(diào)查及相關(guān)研究工作的機(jī)構(gòu)。這種帶有“臨時性”和“聯(lián)合性”色彩的調(diào)查主體往往由不同單位的人員組成，在責(zé)任和職責(zé)的劃分上無明確制度可依，且專業(yè)性有待商榷，同時也不利于事故經(jīng)驗(yàn)和安全建議的系統(tǒng)管理、有效積累和后續(xù)研究。

第三，明確安全建議落實(shí)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，避免安全建議實(shí)施中的制度性沖突。安全建議的發(fā)布僅僅是個開始，只有通過有效監(jiān)管，才能保證其順利落實(shí)并且行之有效。我國缺乏常設(shè)性事故調(diào)查機(jī)構(gòu)，因此工程事故調(diào)查組(包括非工程領(lǐng)域的安全生產(chǎn)事故)的牽頭單位一般為事故發(fā)生地的應(yīng)急管理部門。從機(jī)構(gòu)職能上來看，應(yīng)急管理部門不僅承擔(dān)著事故發(fā)生后的應(yīng)急管理、事故救援以及安全建議的發(fā)布及其落實(shí)的督查功能，同時也負(fù)責(zé)“指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促相關(guān)部門和有關(guān)地方政府排查治理重大安全風(fēng)險(xiǎn)隱患”等安全生產(chǎn)監(jiān)督工作——從邏輯上來看，“不當(dāng)救援導(dǎo)致事故升級”“安全督查工作中的漏洞”“對安全建議落實(shí)過程中的監(jiān)督不力”或者“事故調(diào)查后提出的無效安全建議”等原因皆可能引發(fā)工程事故。這種缺乏“回避原則”的“既是裁判員又是運(yùn)動員”的雙重角色制度安排極易導(dǎo)致“自查自糾”甚至“親親相隱”的尷尬局面，既不利于事故調(diào)查的開展，也不利于安全建議落實(shí)的監(jiān)管。

第四，作為安全建議的載體，事故調(diào)查報(bào)告要具備規(guī)范的公文體式。一份具有規(guī)范體式的調(diào)查報(bào)告，不僅能體現(xiàn)出官方對公共安全的負(fù)責(zé)態(tài)度，更能彰顯事故調(diào)查的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，在強(qiáng)化公權(quán)力威信的同時也有利于緩解公眾對事故的擔(dān)心。事故調(diào)查報(bào)告是在工程事故調(diào)查這一公權(quán)力運(yùn)行中形成的、具有特定功能和法定效力的公務(wù)文書，除了向公眾反映事故事實(shí)、調(diào)查過程和結(jié)論，也是國家行政機(jī)構(gòu)履行職能、傳達(dá)意志并體現(xiàn)其特定效用性的一種工具。如果社會對公權(quán)力缺乏信心或者公權(quán)力的運(yùn)作缺乏“程序正義”，公眾在面對工程事故這種與生活聯(lián)系密切的危機(jī)事件時，往往會產(chǎn)生群體性恐慌等不合理行為。正如十九屆四中全會提出的：“堅(jiān)持權(quán)責(zé)透明，推動用權(quán)公開……建立權(quán)力運(yùn)行可查詢、可追溯的反饋機(jī)制。”通過查閱我國公開發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)調(diào)查報(bào)告只在各級應(yīng)急管理部門的網(wǎng)站上以網(wǎng)頁超文本形式(html格式，部分為PDF文檔)發(fā)布——既缺乏完整統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化文書格式，又缺乏有效的聯(lián)系方式——多數(shù)僅僅在網(wǎng)頁的正文上方顯示了如發(fā)文機(jī)構(gòu)、主題和發(fā)布日期等最基本信息，這都不利于社會各界的監(jiān)督以及事故信息的反饋。標(biāo)準(zhǔn)化的文書格式也有利于安全建議的分類、歸檔和有效傳播，[44]使更多的人關(guān)注和學(xué)習(xí)安全知識。

五、結(jié)語

失敗是成功之母。只有從工程知識論的高度去客觀看待工程事故，我們才能明確事故調(diào)查的理念、厘清安全建議的知識特征和建構(gòu)邏輯，進(jìn)而將一次次事故變成一本本教科書，強(qiáng)化工程活動的風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)測預(yù)警以及風(fēng)險(xiǎn)早期識別能力。安全建議作為一種特殊的工程知識，具有明顯的編碼化知識特征，其有效性不僅受到措辭、文法和邏輯結(jié)構(gòu)等語言表達(dá)層面的影響，而且也需要在制度安排上保障其長期積累、有效反饋和廣泛傳播，形成工程知識的“確定-應(yīng)用-反饋-整合-再應(yīng)用”的長效雙環(huán)學(xué)習(xí)模式，達(dá)到更深刻、更正確、更完全的工程認(rèn)識。冰凍三尺，非一日之寒，民眾對工程事故的恐慌、對事故調(diào)查和應(yīng)急管理工作的猜疑甚至偏見也并非短時間內(nèi)形成的。工程事故發(fā)生后的信息傳播是一個混亂信息和不確定意義的風(fēng)險(xiǎn)溝通過程，面對洶涌而來的事故信息，公眾的個體體驗(yàn)、教育背景、社會閱歷等因素也決定了不同的個體會產(chǎn)生不同的風(fēng)險(xiǎn)感知，公眾“出于對自己未來安全的擔(dān)心”不斷解構(gòu)以往的認(rèn)知而重新架構(gòu)新的認(rèn)知，在無法準(zhǔn)確判斷事故風(fēng)險(xiǎn)的情況下，出現(xiàn)對政府決策、行為和能力的懷疑。從這個角度來看，一份格式規(guī)范、內(nèi)容豐富、論證縝密的事故調(diào)查報(bào)告及安全建議，不僅可以向社會傳播安全知識，使公眾更加辨證地看待工程事故，理解事故調(diào)查，也可以降低工程事故的社會影響，最終使應(yīng)急管理工作走在理性、民主、和諧的軌道上。