高選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療小兒腦性癱瘓的療效分析與展望

于炎冰

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是指在嬰兒出生 前至出生后4 周的這一時期， 由于多種原因?qū)е聥?兒發(fā)育未成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非可逆性、永久性 的腦損傷綜合征[1]。患兒主要表現(xiàn)為運動障礙和姿 勢異常，常伴有智力、運動系統(tǒng)和感覺系統(tǒng)的損害。 CP 的臨床特點可概括為以下幾點：（1）患兒肌張力[1]。高、腱反射亢進、踝陣攣試驗陽性；（2）患兒可出現(xiàn)原 始反射；（3）患兒運動障礙，姿勢異常，下肢較上肢常 見；（4）患兒長期未接受治療可出現(xiàn)肢體畸形（運動 性或固定性）， 甚至出現(xiàn)肌腱攣縮和骨關(guān)節(jié)畸形[2]。 目前， 神經(jīng)外科手術(shù)是CP 最有效的臨床治療手段 之一，主要包括以下3 種：周圍神經(jīng)選擇性部分切斷 術(shù)、頸動脈鞘交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)、高選擇性脊神經(jīng)后 根部分切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR），而 SPR 是目前治療小兒CP 最有效的術(shù)式之一[3]。SPR 因其有效性和安全性而得到較為廣泛的應(yīng)用， 現(xiàn)圍繞SPR 治療小兒CP 的遠期療效以及治療前景的展 望予以述評。

CP 患兒大腦半球的損傷導(dǎo)致下傳脊髓中間神 經(jīng)的沖動減少，γ 運動神經(jīng)元活動增強，γ-環(huán)路通過 正反饋機制引起α 運動神經(jīng)元興奮性異常增高，從 而導(dǎo)致肌肉痙攣。SPR 正是通過降低α 運動神經(jīng)元 興奮性， 打斷牽張反射的正反饋， 從而解除肢體痙 攣。SPR 神經(jīng)外科手術(shù)治療患兒痙攣狀態(tài)的原理是， 通過手術(shù)干預(yù)，打斷牽張反射環(huán)路，隨后通過電刺激 選擇性切斷肌梭傳入的Ⅰa 類神經(jīng)纖維， 阻斷脊髓 反射中的γ-環(huán)路，降低過強的肌張力，從而解除肢 體痙攣狀態(tài)?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，SPR 適用于同時存 在下肢髖、膝、踝或上肢肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)多處部 位固定性痙攣（肢體肌群整體痙攣）的患兒。其適應(yīng) 證為痙攣型腦癱、部分以痙攣為主的難治性混合型 腦癱、后天繼發(fā)性單純痙攣狀態(tài)（非腦癱性痙攣）以 及遺傳性痙攣性截癱等[4]。

SPR 的5 項技術(shù)操作要點：（1） 手術(shù)病例的選 擇：SPR 主要適用于錐體系受累的痙攣型CP 患兒。 對于因椎體外系受累導(dǎo)致的緊張型痙攣、發(fā)作型痙 攣和運動型痙攣的CP 患兒， 應(yīng)慎重考慮是否行 SPR 治療。（2）手術(shù)部位的選擇：根據(jù)損傷部位，SPR 可分為頸段SPR 和腰骶段SPR，前者主要采取限制 性椎板切除術(shù)，后者多采用跳躍性椎板切除術(shù)。（3） 脊神經(jīng)后根階段的選擇： 需根據(jù)受累部位的不同進 行綜合評估考慮。（4）各后根切斷比例的選擇：腰骶 段選擇性切斷后根的比例為15%~50%，頸段選擇性 切斷后根的比例為50%~80%。（5）是否切除前根的 選擇：對于運動功能良好的患兒，可以適當(dāng)采用選擇 性脊神經(jīng)前根切斷術(shù)， 進行選擇性的部分切除脊神 經(jīng)前根的操作，可以最大限度地解除患兒的痙攣狀態(tài)， 并最大限度地保留患兒的運動功能。SPR 在整體解 除痙攣方面具有其他任何手術(shù)所不具備的優(yōu)越性。

痙攣型CP 患兒行SPR 的主要目的包括改善運 動功能、增強移動能力及獨立性、方便護理及減少疼 痛等。為進一步探究SPR 的遠期療效，我們回顧性 分析自2000 年1 月至2006 年12 月行SPR 治療的 141 例CP 性下肢痙攣狀態(tài)患兒， 病因包括早產(chǎn)73 例，難產(chǎn)窒息49 例，感染4 例，高熱5 例，病因不明 10 例；平均隨訪時間為9.7（7.8~14.2）年，分別在術(shù) 前、術(shù)后1年和5年及終末時進行隨訪。具體評估手段 包括定量的下肢肌張力標(biāo)準(zhǔn)化評估[改良Ashworth量 表（modified Ashworth scale，MAS）]、粗大運動功能分 級系統(tǒng)（the gross motor function classification system，GMFCS）量表、日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）評分、患兒后續(xù)接受的治療措施等。結(jié) 果提示， 在隨訪期間患兒MAS 評分總體改善率為 90.7%，GMFCS 評分總體改善率為80.1%，ADL 評分 總體改善率為88.9%，這提示SPR 遠期療效持續(xù)存 在，但部分患者10 年隨訪時，出現(xiàn)了改善停滯或減 退的情況。與此同時，國際上也有諸多研究證實了SPR 的遠期療效[5-9]。隨訪5 年以上的研究結(jié)果顯示SPR 對CP 患者痙攣的改善作用得到了長期保持[5-6]。此 外，SPR 聯(lián)合必要后續(xù)外科治療措施，可進一步提高 CP 患兒遠期ADL 評分，改善CP 患兒的生活質(zhì)量[10]。

綜上所述， 腰骶段SPR 治療CP 下肢痙攣狀態(tài) 的療效可長期持續(xù)存在，其遠期療效包括肌張力、粗 大運動功能和日常生活能力的改善， 其中術(shù)前 GMFCS 分級在Ⅰ~Ⅲ級的患兒遠期療效最為顯著。 術(shù)后進行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及必要的后續(xù)治療措施有助 于療效的維持及運動功能的改善，此外，性別、病因、 手術(shù)時患兒的年齡等因素并未對術(shù)后遠期療效構(gòu)成 影響。對于CP 患兒治療，術(shù)前需對患兒進行詳盡的 評估和病例篩選，注重內(nèi)科、外科、兒科、矯形外科、 康復(fù)科等科室之間的多學(xué)科合作， 注意治療方案的 規(guī)范化與個體化， 并且需培養(yǎng)患兒及其家屬注重終 身康復(fù)訓(xùn)練的理念。

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