《傷寒論》干姜、附子藥對(duì)證治規(guī)律與量效關(guān)系

張君合，潘賜明，荊玉斐

1.平度市中醫(yī)院 中醫(yī)科（平度 266700）；2.云南中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（昆明 230038）

陳修園曰：“其藥品，察五運(yùn)六氣而取其專長(zhǎng)；其分量，因生克制化而神其妙用?！鼻迥┟t(yī)周巖，有感于前人注釋仲圣書時(shí)對(duì)用藥心法探析較少，故其在晚年集平生之識(shí)驗(yàn)，采百家之精英，結(jié)合《傷寒論》《金匱要略》的具體條文，緊扣方劑、醫(yī)理與藥法，提出“讀仲圣書而不先辨本草……非特不效，抑且貽害”的觀點(diǎn)?！秱摗?13 方，藥味數(shù)分布于1～14 味間，平均每方4.18味，藥少而精，藥專力宏，理法方藥縝密[1]。因此，本文就《傷寒論》中附子、干姜兩味中藥的氣味以及其在不同方劑中證治規(guī)律、配伍特色和量效關(guān)系進(jìn)行探討，不揣淺陋，以飧同道。

1 藥理與病癥研究

1.1 干姜、附子之氣味

藥物的七情出于《神農(nóng)本草經(jīng)》，萬(wàn)物集天地之氣而生于自然，所以應(yīng)以生長(zhǎng)環(huán)境的角度以闡明藥性的寒熱。

《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]載有“干姜：味辛，溫。主胸滿，咳逆上氣，溫中，止血，出汗。逐風(fēng)濕痹，腸澼下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明?！滨r姜栽種，于秋后刨出去皮曬干為干姜。陳修園曰：“燥濕溫中，行郁降濁，補(bǔ)益火土，消納飲食，暖脾胃而溫手足，調(diào)陰陽(yáng)而定嘔吐，下沖逆而平咳嗽，提脫陷而止滑泄。真武湯加減：下利者，去芍藥，加干姜?！备山^生姜的氣味雄厚，燥濕溫中而補(bǔ)益火土，故仲景用干姜以治下痢等疾病。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“附子，味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒躄，拘攣，膝痛，不能行步?！备阶釉苑N之后，次年旁生的為新附子，原苗稱為烏頭。附子具有回陽(yáng)救逆之功，仲景用附子有生、炮之異，多少之別，同時(shí)多與干姜配伍使用，后世亦有附子無(wú)干姜不熱之說(shuō)。

1.2 干姜、附子藥對(duì)證治規(guī)律

附子干姜同用見于烏梅丸、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、干姜附子湯、茯苓四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、理中丸、四逆湯、小青龍湯、四逆加人參湯等。如表1所示，前12位（頻次≥2）癥狀由多到少依次是：下利（8次）、嘔（7次）、發(fā)熱（4次）、煩（9次）、厥逆（4次）、腹痛（2 次）、脈沉（2 次）、小便不利（2 次）、咳（2次）、頭痛（2次）、身疼痛（2次）。

表1 方劑與癥狀分布表Table 1 Distribution of prescriptions and symptoms

1.2.1 下利、嘔吐

下利、嘔吐同見的方劑有6首方劑。烏梅丸是治療寒熱錯(cuò)雜之方，因食生冷之物與胃中濕熱之氣相合，故成蛔，得食則嘔；326 條謂：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。此條與338條烏梅丸相輔相成，病發(fā)于陰而反下之，則無(wú)完氣，故下利不止。干姜、附子同用既溫臟寒，又能辛以制蛔。通脈四逆湯屬于少陰病，陰寒內(nèi)盛則下利清谷，寒氣犯胃則干嘔，重用干姜以溫里驅(qū)寒，與附子相伍回陽(yáng)通脈，干嘔明顯可加生姜以增強(qiáng)降逆止嘔的作用。314條謂：少陰病，下利，白通湯主之。白通湯以蔥白、干姜、附子破陰回陽(yáng)，宣上通下即可，但服藥后仍然利不止，干嘔，乃藥為陰寒所格，故佐以人尿、豬膽汁從陰引陽(yáng)。四逆湯有10 余條條文，一般見癥有嘔吐或欲吐不吐、下利、小便清長(zhǎng)、惡寒、四肢厥逆、但欲寐，病機(jī)實(shí)則里寒而已，柯韻伯云：表熱里寒四字，括盡本方大義。里虛寒侵，不能藏精而為陽(yáng)之守，幸有表陽(yáng)尚存，得以衛(wèi)外而為固，因此生附子、干姜祛陰寒則陽(yáng)氣得存。真武湯主治少陰陽(yáng)虛水泛證，本無(wú)干姜，但加減運(yùn)用中提到若咳、若下利則用干姜；水寒犯肺則咳，犯于中焦則下利，因此以干姜辛散水寒。小青龍湯為心下有水氣當(dāng)無(wú)爭(zhēng)議，但在加減方中提及“若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮”。此處注家不多，臨床運(yùn)用亦少，筆者查閱原文《傷寒論·辨脈法》云：“寸口脈浮大，而醫(yī)反下之，此為大逆。浮則無(wú)血，大則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴。醫(yī)乃不知，而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相搏，其人即噎。”可見噎的病機(jī)在于寒水相搏，結(jié)于咽喉，去麻黃者，防止引藥達(dá)表而不上行；心下有水氣，心下是指胃，胃中寒則上逆，寒水客于咽喉則噎，因此以附子祛寒，干姜溫散。

1.2.2 脈微、脈沉

張仲景重視病脈證治的有機(jī)參考，《傷寒論》398條原文，其中涉及脈診的146 條，涉及到20 余種脈象，沉脈涉及原文7條，單脈沉主里證；微脈涉及原文8條，單脈微主陰陽(yáng)氣血虛[3]。四逆湯、通脈四逆湯脈微欲絕，主陽(yáng)氣虛衰，脈為司命，脈出則從陽(yáng)而生，脈絕則從陰而死[4]。白通湯脈微兼有下利，是下焦虛寒，因此以蔥白、干姜、生附子補(bǔ)虛祛寒，通其脈。干姜附子湯脈沉微，原文61 條謂：下后復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。不嘔不渴無(wú)表證，說(shuō)明邪不在太陽(yáng)、少陽(yáng)和陽(yáng)明，此時(shí)誤用汗下使陽(yáng)氣大傷，脈沉微是純陰無(wú)陽(yáng)，陽(yáng)氣大虛。

1.3 病癥

1.3.1 少陰病

少陰包括手少陰心和足少陰腎，心腎兩經(jīng)兩臟關(guān)系著全身的陰陽(yáng)氣血，故少陰病多發(fā)于外感病的后期，病情危重，為全身性里虛證[5]。臨床上，少陰病的辨證首要認(rèn)清其寒熱虛實(shí)，寒化證則回陽(yáng)救逆，熱化證則育陰清熱，里虛甚見下利清谷則先溫其里，若兼有里實(shí)則急下存陰。太陽(yáng)與少陰互為表里，太陽(yáng)為表實(shí)證，寒邪束表，表證的特點(diǎn)是“惡寒”，兼有頭項(xiàng)強(qiáng)痛、周身不適[6-7]。當(dāng)表邪不解時(shí)，說(shuō)明人體正氣不足，無(wú)力驅(qū)邪外出，而心腎主導(dǎo)人體陰陽(yáng)氣血，此時(shí)正氣虧虛的程度會(huì)影響邪氣的傳變，若氣血非極度虧虛，則順經(jīng)傳變，若正氣虛損，則直犯少陰，原文281：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！闭f(shuō)明少陰發(fā)病，人體陰陽(yáng)氣血虛損，正氣無(wú)力祛邪，甚至自身的生理活動(dòng)都難以維持。

白通湯證、白通加豬膽汁湯證屬少陰寒化、陰盛格陽(yáng)證，其方以四逆湯去甘草之緩，干姜、附子破陰散寒，附子生用，亦取其勇猛之性，蔥白辛溫通手太陰引脈復(fù)出，程扶生曰：少陰病，謂有脈微細(xì)，但欲寐證也，少陰下利，陰盛之極，恐至格陽(yáng)，故用姜附以消陰，蔥白以升陽(yáng)，云通者，一以溫之而令陽(yáng)氣得入，一以發(fā)之而令陰氣易散也（《傷寒經(jīng)注·少陰溫散》）。真武湯主陽(yáng)虛水泛證，少陰易虛，足少陰腎為水臟，《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液?！笨仓袩o(wú)陽(yáng)，下焦虛寒，不能制水，故少陰虛則水邪易侵犯人體，法當(dāng)壯元陽(yáng)以消陰翳，逐留垢以清水源。若小便不利而下利，去芍藥、茯苓，加干姜一兩，即由生姜、白術(shù)、炮附子、干姜組成，重在苦溫燥濕，辛溫散寒。

1.3.2 頭痛、身疼痛

《傷寒論》386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。若腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。”腹部脹滿者，陽(yáng)虛寒凝氣滯，故去白術(shù)之壅補(bǔ)，加附子之辛熱以助陽(yáng)散寒而除滿。此條文首冠霍亂二字，吐利是必見癥狀，又有頭痛發(fā)熱，身疼痛等表證，強(qiáng)調(diào)了霍亂初期表里同病的臨床實(shí)際，此病的發(fā)生總由正虛邪盛，里寒兼有表證則溫里祛寒以治本[8-9]。四逆湯證在原文91條、353條、372條有身疼痛，原文92條有頭痛，柯韻伯曰：“下利是里寒，身痛是表寒，表寒宜溫散，里寒宜溫補(bǔ)；里為本，表為表，先救其里，此謂之本。”里寒導(dǎo)致氣血不能防御溫養(yǎng)體表而外感時(shí)，在外感非緊急之下，當(dāng)溫里治本，《金匱要略》云：“病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！比糇洳∥窗l(fā)或輕微之時(shí)，治病則求于本[10]。此外，表里同病時(shí)仲景并非先解表后治里，而是以輕重緩急區(qū)分救表或治里，若因內(nèi)虛引起，則求于里，若因外邪引起，則邪去則正安。

2 結(jié)果

2.1 干姜、附子的量效關(guān)系

《傷寒論》中使用干姜有24方（次）：十兩1方；三兩9方；二兩5方；一兩半3方；一兩5方；六銖1方。使用附子有23 方（次），其中六兩1 方；麻黃附子細(xì)辛湯1 兩；三枚2方；兩枚2方；一枚17方。

2.2 干姜、附子單用之原方配伍

干姜使用的有24方（次），烏梅丸十兩，但為丸劑，丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸，因此服用量不是很大；如表2所示，三兩主要治療里虛寒證，當(dāng)亡陽(yáng)加重時(shí)干姜的配伍也由一兩半加至三兩。二兩治療中焦虛寒或下利。治療危重心腎陽(yáng)衰時(shí)用一兩半，可見輕用有“少火生氣”之意，激發(fā)引導(dǎo)人體陽(yáng)氣[11]。麻黃升麻湯是大下之后，脾胃受損，因此以干姜、白術(shù)、茯苓和甘草健脾益氣，吐下之余定無(wú)完氣，因此各用六銖，避免重用脾胃無(wú)法承擔(dān)藥力。

表2 《傷寒論》干姜條文以及分量Table 2 Articles and dosages of dried ginger in Treatise on Febrile Diseases

烏梅丸用附子六兩，同干姜一致，茲不贅述。如表3所示，附子三枚治療虛寒性風(fēng)濕痹證，原文：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！背蔁o(wú)己曰：“風(fēng)在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；濕在經(jīng)者，逐以附子之辛熱；姜、棗辛甘，行營(yíng)衛(wèi)、通津液，以和表也?！睗裥霸诮?jīng)，故此用三枚附子溫陽(yáng)、祛寒、逐濕。其余均用一枚，故凡救逆回陽(yáng)、溫經(jīng)散寒、扶陽(yáng)固表等，多用一枚或大者一枚，而散寒鎮(zhèn)痛、祛風(fēng)除濕多用二枚，更有甚者用達(dá)三枚之多[12]。但亦有生用與炮制的區(qū)別，四逆湯、通脈四逆湯、白通湯用生附子，其余都是用炮附子，張璐指出：“除心腹腰膝冷痛，開肢體痹濕痿弱，救寒疝引痛欲死，斂癰疽久潰不收”等需生用，其余“并須制熟用之”，而對(duì)于“厥冷腹痛，脈沉細(xì)，甚則唇青囊縮”者“急須生附以峻溫散之”[13]。

表3 《傷寒論》附子條文以及分量Table 3 Articles and dosages of radix aconiti carmichaeli in Treatise on Febrile Diseases

2.3 干姜、附子單用之臨證加減

小柴胡湯治療少陽(yáng)病，隨證化裁：若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩，即柴胡、黃芩、半夏、五味子、干姜、炙甘草。柴胡、黃芩外疏內(nèi)清和解少陽(yáng)；半夏、干姜與五味子為仲景治療咳嗽的角藥，五味子收斂水飲而后半夏、干姜溫化；炙甘草與干姜配伍有甘草干姜湯之意[14-15]?？马嵅唬骸吧訇?yáng)三焦為決瀆之官，主通調(diào)水道，故少陽(yáng)病最多水氣為患，如水飲犯于上焦，射肺而為咳。”真武湯治療少陰病，隨證化裁：若下利者，去芍藥，加干姜二兩，即茯苓、白術(shù)、生姜、炮附子、干姜。附子、白術(shù)與茯苓三味配伍，先后天并補(bǔ)，以達(dá)溫陽(yáng)利水、散寒除濕止痛之效[14]；附子與干姜增強(qiáng)散寒溫陽(yáng)的作用；生姜增強(qiáng)辛散水氣之力。汪苓友曰：“若下利者，里寒甚，故去芍藥加附子?！币姳?。

表4 《傷寒論》化裁方干姜條文以及分量Table 4 Articles and dosages of dried ginger in Treatise on Febrile Diseases

四逆散原文以少陰病、四逆言病因病機(jī)，方以炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥煮散服用，散者散也，有散開之意，少陰又有寒化熱化之別，以方測(cè)證，屬熱邪在里，《醫(yī)宗金鑒》：“此則少陽(yáng)厥陰，故君柴胡以疏肝之陽(yáng)，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實(shí)以破肝之逆?！睆埦霸里@然否定了仲景的少陰病微旨，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！鄙訇幰嗍菢屑~，其義有四：一則可以樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)；二則可以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，俾心腎交泰；三則能調(diào)和寒熱；四則能樞轉(zhuǎn)水道，維持正常的津液代謝[16]。理中丸與小青龍湯前已闡述，茲不贅述，見表5。

表5 《傷寒論》化裁方附子條文以及分量Table 5 Articles and dosages of radix aconiti carmichaeli in Treatise on Febrile Diseases

2.4 干姜、附子藥對(duì)的量效比例關(guān)系

干姜、附子同用是仲景溫陽(yáng)散寒的常用對(duì)藥之一，干姜附子湯治療誤用汗下之法所致陽(yáng)虛煩躁證，成無(wú)己曰：“下之虛里，汗之虛表，既下又汗，則表里俱虛。”誤用下法傷及中焦脾胃，過(guò)汗則耗損少陰津液，因此干姜溫中土太陰，生附子破寒救逆亦消少陰寒翳，干姜、附子大辛大熱、溫陽(yáng)散寒，純陽(yáng)無(wú)陰，二藥伍用，回陽(yáng)救逆倍增[17-19]。如表6所示，仲景對(duì)干姜的用量較為靈活，但附子常常一枚，不同之處在于生或制的使用。附子生用多與干姜相伍，用于回陽(yáng)救脫者，共8 方，生附借煎煮使毒性減少；入丸散宜炮用，其毒性大為降低，以炮附組方者，多具蠲痹止痛、溫通心陽(yáng)、扶陽(yáng)解表、溫陽(yáng)利水等功效[20-21]。

表6 干姜、附子藥對(duì)的量效比例關(guān)系Table 6 Dose-effect relationship of drug combination of dried ginger and radix aconiti carmichaeli

3 討論

《素問(wèn)》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！惫湃酥匾暼梭w陽(yáng)氣的虛損與否，在疾病過(guò)程中時(shí)時(shí)固護(hù)陽(yáng)氣，《素問(wèn)》云“陽(yáng)化氣，陰成形?！标?yáng)氣是運(yùn)行在機(jī)體的氣機(jī)，以功能形式表現(xiàn)出來(lái)[22]。陰成形體使陽(yáng)氣附著以發(fā)揮作用，在人體活動(dòng)過(guò)程中形體難以耗損，但耗損時(shí)較為直觀，而陽(yáng)氣的耗損難以察覺，因此當(dāng)五臟六腑、四肢百骸功能失職時(shí)，重在補(bǔ)陽(yáng)、護(hù)陽(yáng)、通陽(yáng)[22-24]。升降出入無(wú)器不有，“升降出入”與“器”是陰陽(yáng)的構(gòu)成體，即陽(yáng)氣、陰形，只有兩者共存的時(shí)候才能相得益彰、互根互用，出入之氣是人與自然界的統(tǒng)一，透過(guò)呼吸采取自然界的陽(yáng)氣使得人體正常運(yùn)行，升降之氣是人體自身陰陽(yáng)的交換統(tǒng)一，使得機(jī)體的各個(gè)部分行使職能，故《素問(wèn)·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。升降出入，無(wú)器不有，器散則分之，生化息矣?！币虼烁山?、附子的臨床使用極為廣泛，劑量不同，其作用亦不同[25]。本文通過(guò)仲景方中干姜、附子的單用劑量、配伍關(guān)系、隨證加減剖析其微旨大意，以期與同仁進(jìn)行臨床交流。

4 結(jié)論

干姜、附子的臨床應(yīng)用廣泛，劑量不同，其作用亦不同。仲景在治療疾病時(shí)，其方中干姜、附子的單用劑量、配伍關(guān)系、隨證加減等，極重視人體陽(yáng)氣，值得臨床治療患者時(shí)借鑒。

（利益沖突：無(wú)）