提高對(duì)膽石性腸梗阻的認(rèn)識(shí)

孫宏偉,閆洪鋒,孫培鳴,崔彥,戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心普通外科北京市 100101

0 引言

膽石性腸梗阻是一種少見(jiàn)的腸梗阻,也是膽石病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥.膽腸瘺并腸道膽石最早由Thomas Bartholin于1654年在尸檢中發(fā)現(xiàn).CourvoisierIn曾于1890年首先報(bào)道131例膽石性腸梗阻[1,2].近二三十年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道有所增加,該癥的其發(fā)病率也有上升趨勢(shì),這可能與結(jié)石病發(fā)病率不斷攀升、社會(huì)老齡化以及診斷技術(shù)水平的提高等因素有關(guān)[3].該病缺乏典型的臨床表現(xiàn),多數(shù)情況下病情復(fù)雜,確診難度較大,容易誤診,并發(fā)癥發(fā)生率及病死率居高不下,手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)論,臨床上大多數(shù)醫(yī)生對(duì)膽石性腸梗阻依然較為陌生.

1 發(fā)病特點(diǎn)

機(jī)械性腸梗阻由膽石引起者占1%-10%,而在膽石病患者中,約0.15%-3%的病人并發(fā)此癥.發(fā)病年齡為13-92歲,多見(jiàn)于50-75歲.女性多發(fā),尤其是老年女性,男女比例為1:1.1-12.死亡率可達(dá)發(fā)病患者的20%-44%[2-5].從上述發(fā)病特點(diǎn)看,膽石性腸梗阻與膽石病的發(fā)病情況相吻合.

2 發(fā)病機(jī)制

膽石落入腸道有兩條途徑:經(jīng)膽腸內(nèi)瘺和經(jīng)膽總管下端括約肌松弛開(kāi)口.前者包括膽囊十二指腸瘺、膽囊胃瘺、膽囊小腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺、膽總管十二指腸瘺等,其中膽囊十二指腸內(nèi)瘺是結(jié)石進(jìn)入腸道的最主要途徑.Bouveret于1896年描述了一種膽囊/膽總管與十二指腸/胃之間形成內(nèi)瘺繼而膽石崁頓于十二指腸球部所致的胃流出道梗阻綜合征,后被命名為Bouveret綜合征,約占膽石性腸梗阻的3%[4,6].膽石是否經(jīng)膽總管下端括約肌松弛開(kāi)口排出而導(dǎo)致腸道梗阻,尚未明了.有人認(rèn)為所謂經(jīng)乳頭通道實(shí)際上是經(jīng)其附近的內(nèi)瘺.膽總管十二指腸瘺的發(fā)生率報(bào)道不一,根據(jù)報(bào)道為0.5%-5.6%,占膽總管結(jié)石病人的14%左右[4,5].文獻(xiàn)中也有因膽囊癌繼發(fā)膽腸內(nèi)瘺造成膽石性腸梗阻的報(bào)道[7].

顯然,各種類(lèi)型的膽腸內(nèi)瘺是造成結(jié)石性腸梗阻的主要原因.Gonzalez-Urquijo等[8]研究2015-2018年連續(xù)3245例膽囊切除術(shù)病例,發(fā)現(xiàn)15例存在膽腸內(nèi)瘺,占0.46%,其中膽囊十二指腸瘺10例,膽囊結(jié)腸瘺4例,膽囊胃瘺1例; 5例發(fā)生膽石性腸梗阻,經(jīng)手術(shù)治愈.內(nèi)鏡逆行膽胰管造影、內(nèi)鏡膽總管下端括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,ES)和膽腸內(nèi)引流術(shù)后膽道排石亦可引起腸梗阻.文獻(xiàn)最早報(bào)道的2例膽總管結(jié)石患者,ES術(shù)后繼發(fā)膽石性腸梗阻,均為ES術(shù)中未取出膽石而引發(fā)腸梗阻,并導(dǎo)致腸穿孔嚴(yán)重后果[9,10].姜皓等[11]報(bào)道膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽石性腸梗阻2例,結(jié)石梗阻部位不同,癥狀各異,均被誤診,最后分別接受了空腸和回腸切開(kāi)取石術(shù)以及進(jìn)一步的膽道手術(shù),分析指出膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽石性腸梗阻可分為2種類(lèi)型,I型結(jié)石梗阻于遠(yuǎn)端空、回腸內(nèi),II型結(jié)石梗阻于排外空腸內(nèi),后者為閉襻性腸梗阻,后果更為嚴(yán)重.

落入腸道的膽石可隨糞便排出或經(jīng)口吐出,部分體積較大的結(jié)石,以及原來(lái)體積較小,進(jìn)入腸道后由于腸管的痙攣、狹窄、炎癥、動(dòng)力障礙、新生物及腸內(nèi)容物黏附而使體積變大的結(jié)石,則容易嵌頓于腸腔某處而最終導(dǎo)致腸梗阻.梗阻于腸道內(nèi)的結(jié)石最大直徑達(dá)17.7 cm[12].一般認(rèn)為,結(jié)石直徑超過(guò)2.5 cm時(shí)可阻塞腸道,但也有報(bào)道腸梗阻由直徑小于1.5 cm的膽石引起的病例.腸內(nèi)結(jié)石的數(shù)量可為單個(gè),也可為多發(fā),后者比例約占10%-40%,結(jié)石數(shù)量一般在2-12枚不等.膽石可嵌頓于腸道的任何水平,多見(jiàn)于狹小、蠕動(dòng)差以及有病變的部位,例如回腸末端處的回盲瓣、空腸憩室處等,其概率順序依次為末端回腸50%-75%、空腸14%-27%、十二指腸1%-15%及乙狀結(jié)腸2%-10%[2-5,13,14].

3 臨床表現(xiàn)

膽石性腸梗阻盡管有其特殊性,但仍具有機(jī)械性腸梗阻的一般特點(diǎn),包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等,具體臨床表現(xiàn)則取決于結(jié)石的大小和數(shù)量、腸管的病變程度、梗阻水平的高低以及膽道疾病的狀態(tài).崁頓于腸腔內(nèi)的結(jié)石能隨腸管的蠕動(dòng)而程度不同的移動(dòng),因此,造成的梗阻往往是間歇的、不完全性的和平面不固定的.部分患者會(huì)有突發(fā)腹痛、嘔吐、自行緩解、再度發(fā)作的交替性變化特點(diǎn),即所謂“滾動(dòng)性腸梗阻”.一旦結(jié)石完全嵌頓,則表現(xiàn)為典型的腸梗阻征象.由于患者多為老年人,合并膽道疾病及其他基礎(chǔ)病,病程常常遷延,導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)多已出現(xiàn)較重的水電解質(zhì)紊亂、感染及腹膜炎等,給臨床診斷和治療帶來(lái)一定困難.腸穿孔是一個(gè)需要警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥,穿孔可發(fā)生于先前結(jié)石崁頓侵蝕腸壁的部位,也可以繼發(fā)于腸腔內(nèi)壓力過(guò)高的腸壁壞死.原有的腸管憩室也可在膽石性腸梗阻的基礎(chǔ)上繼發(fā)穿孔[2-5].

4 診斷

膽石性腸梗阻的臨床表現(xiàn)很不典型,僅僅依靠臨床征象很難得以確診.仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和全面了解患者的病史尤其重要.隨著人均壽命的延長(zhǎng)、膽囊和膽管結(jié)石發(fā)病率的增高、以及膽總管下端括約肌內(nèi)鏡切開(kāi)術(shù)的普遍開(kāi)展,膽石性腸梗阻有逐漸增多趨勢(shì),臨床醫(yī)生必須提高對(duì)膽石性腸梗阻的認(rèn)識(shí),凡機(jī)械性腸梗阻的病人,須全面了解其是否存在膽道疾病,并施以應(yīng)有的檢查.對(duì)于明確有膽囊或膽管結(jié)石、內(nèi)鏡切開(kāi)術(shù)后、以及未經(jīng)治療而結(jié)石消失不見(jiàn)者,應(yīng)高度懷疑膽石潛入腸道并引起梗阻的可能.臨床上,腸梗阻的鑒別診斷中應(yīng)包括膽石性腸梗阻.

影像學(xué)檢查是膽石性腸梗阻最重要的診斷依據(jù).根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,膽石性腸梗阻病人的術(shù)前確診比例僅為30%-48%,一半以上的病人是在術(shù)中經(jīng)廣泛探查后才明確診斷[1-4].早在1941年Rigler等[15]提出膽石性腸梗阻的腹部X線特征:(1)膽道積氣; (2)腸管擴(kuò)張并見(jiàn)氣液平面; (3)異位結(jié)石影; (4)結(jié)石影位置不斷變化和梗阻平面移動(dòng)等.后來(lái)的學(xué)者將前三項(xiàng)命名為Rigler三聯(lián)征.Kasahara等[5]分析53例膽石性腸梗阻患者的腹部平片,具備上述3-4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者僅占9%,2項(xiàng)以上者為40%,22%的病例僅表現(xiàn)出其中1種征象,另外的9%無(wú)任何重要改變根.據(jù)綜合文獻(xiàn)報(bào)道臨,床上具備Rigler三聯(lián)征中2項(xiàng)者一般為20%-50%,三項(xiàng)者為0%-87%[2,4].上消化道造影檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)膽腸瘺和確定膽石崁頓部位有一定價(jià)值; 鋇灌腸對(duì)發(fā)現(xiàn)膽石結(jié)腸梗阻亦有幫助.但這兩種檢查屬于早年開(kāi)展的臨床診斷技術(shù),現(xiàn)已少用.

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代臨床診斷規(guī)程發(fā)生了重要變化.計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography,CT)已成為診斷膽石性腸梗阻的主要手段,其具有成像快、組織分辨率高等優(yōu)勢(shì),診斷膽石性腸梗阻的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度可分別達(dá)到90%-93%、100%和99%[2,3,16].雖然CT對(duì)膽囊內(nèi)陰性結(jié)石的辨析度不是最高,但結(jié)石進(jìn)入腸道后組織對(duì)比發(fā)生變化,再加上結(jié)石被腸道內(nèi)的食糜和腸液等包裹后變得致密,這些因素均能使腸道內(nèi)的膽石在CT圖像上清晰顯影.不過(guò),由于周?chē)M織炎癥的干擾以及CT本身的容積效應(yīng),膽腸瘺口在CT圖像上往往難以清晰顯示.膽石性腸梗阻在CT圖像上較之X線平片上更能顯示出典型的Rigler三聯(lián)征或四聯(lián)征(腸梗阻、膽道積氣、異位結(jié)石、以及結(jié)石影位置變化和梗阻平面移動(dòng))以及腸道膽石的Forchet征(蛇頭樣表現(xiàn)).CT不但有助于膽石性腸梗阻的診斷,還能辨別膽道病變和膽腸瘺部位以及腹腔內(nèi)情況,這就從整體上對(duì)疾病判斷和治療方案擬定提供了重要信息和很大幫助,已成為臨床診斷膽石性腸梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)[2,3,16].

磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在膽腸瘺口的顯影上有一定優(yōu)勢(shì),能從多個(gè)角度和方位成像,多序列聯(lián)合應(yīng)用,提供更詳細(xì)的影像信息.有報(bào)道稱(chēng)Balance-SSFP序列和磁共振胰膽管造影術(shù)能清晰顯示膽腸瘺的形態(tài)及瘺口周?chē)募?xì)節(jié),而且Balance-SSFP序列成像速度較快,沒(méi)有明顯偽影,能更清晰地顯示膽腸瘺口的位置、大小及其周邊組織情況[3,17].不過(guò),由于MRI的結(jié)石成像效果不如CT,成像速度較CT慢,限制了MRI在膽石性腸梗阻診斷中的應(yīng)用.

另外,實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部超聲檢查、以及纖維內(nèi)鏡檢查也能為診斷提供一定的信息.超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)膽道基礎(chǔ)病變包括膽管積氣有重要價(jià)值,同時(shí)可顯示腸梗阻的一些征象,但對(duì)后者的分辨率差、陽(yáng)性率不高[2,3,18].纖維內(nèi)鏡檢查能觀察到胃和十二指腸以及結(jié)腸部位的膽石及膽腸瘺口,并可在直視下取出崁頓的膽石,這對(duì)膽石性腸梗阻的診斷和治療均有一定幫助[2,19].

5 治療

膽石性腸梗阻的治療原則是:在糾正水電解質(zhì)失衡和防治并發(fā)癥的基礎(chǔ)上,行腸道取石或排石、瘺道修補(bǔ)以及膽道原發(fā)病根除.一旦明確診斷,行腸管切開(kāi)取石(或腸段切除腸吻合)、解除腸道梗阻、合理處理膽道疾患是手術(shù)治療的基本方法和要求,可分為一期手術(shù)和二期手術(shù),可選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[2-5,20].需要強(qiáng)調(diào)的是,無(wú)論采用哪種方案,必須重視全面探查,防治遺漏多發(fā)膽石和多處病灶; 如遇小膽石可推擠過(guò)狹窄部位經(jīng)由肛門(mén)排除,但切忌硬性擠壓,避免損傷腸管.有觀點(diǎn)認(rèn)為,單純腸管切開(kāi)取石后,由于膽道原發(fā)病沒(méi)有根除,容易復(fù)發(fā)及發(fā)生上消化道出血、膽囊癌、膽管癌等,故主張首次手術(shù)病人恢復(fù)后盡早施行二期手術(shù),包括切除膽囊、清除膽管結(jié)石、解除膽道梗阻、修補(bǔ)內(nèi)瘺等.如果病人情況允許,上述治療步驟可以一次性完成[2,4].另有學(xué)者指出,膽石性腸梗阻病人多為年老體弱多病者,如果膽道暢通,結(jié)石已消除,無(wú)需再次手術(shù),膽腸瘺會(huì)自行閉合,即便不閉合,其危害性也比再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要小.因而,除非膽道疾病發(fā)作,不主張二期手術(shù)[2,5].還有學(xué)者提出“第三種方案”:膽囊取石術(shù),認(rèn)為在膽囊炎癥重或病人條件差等情況下,該術(shù)式可作為一種能預(yù)防膽石性腸梗阻再發(fā)的低風(fēng)險(xiǎn)療法[21].顯然,大家考慮的焦點(diǎn)是病人條件和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題.隨著檢診手段、外科手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步、以及圍手術(shù)期管理水平的提高,傳統(tǒng)的一些臨床診治理念也隨之發(fā)生改變.腹腔鏡和內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,與傳統(tǒng)治療相比,顯著降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,提升了手術(shù)質(zhì)量和效果,加速了患者的康復(fù)[19,20].

保守治療只適于少數(shù)患者,必須強(qiáng)調(diào)在保守治療過(guò)程中要重視病情監(jiān)測(cè),如癥狀加重則及時(shí)調(diào)整治療方案.如患者癥狀不重,經(jīng)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡及吞服油劑等處理,較小結(jié)石可自行排出.嚴(yán)密觀察下,服用大承氣湯通下排石亦有成功案例報(bào)道[22].Sackmann和Pezzoli等[23,24]報(bào)道應(yīng)用體外振波碎石并輔以?xún)?nèi)鏡直視診斷和直接取石優(yōu)勢(shì)而成功治療膽石崁頓于小腸和結(jié)腸引起的腸梗阻.緣于內(nèi)鏡膽總管下端括約肌切開(kāi)術(shù)的廣泛應(yīng)用,Bouveret綜合征的發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)[1,6].Dumonceau等[25]復(fù)習(xí)1978-2016年文獻(xiàn)報(bào)道的61例Bouveret綜合征,經(jīng)以?xún)?nèi)鏡為主的綜合處理,52例完全治愈,另外9例的膽石排往空腸而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療; 配合十二指腸鏡的綜合處理措施包括機(jī)械碎石占40%,電動(dòng)液壓碎石占21%,完整取石和激光碎石占15%,體外振波碎石和十二指腸支架占4%; 認(rèn)為內(nèi)鏡處理已成為Bouveret綜合征的首選治療方法,藉此可避免Bouveret綜合征手術(shù)療法的一系列并發(fā)癥和高死亡率.盡管如此,筆者分析認(rèn)為,臨床上通過(guò)體外碎石技術(shù)治療結(jié)石性腸梗阻的應(yīng)用很少,不宜倡導(dǎo),主要因?yàn)槠涑晒β实?、容易損傷腸道且結(jié)石碎片容易在遠(yuǎn)端再度聚集而反復(fù)形成梗阻.

基于膽石性腸梗阻多見(jiàn)于老年人、常伴有多種基礎(chǔ)病、臨床表現(xiàn)不典型、診治手段多元化且利弊并存等特點(diǎn),臨床上在遵從基本治療原則的同時(shí),可根據(jù)病人具體情況選擇個(gè)體化方案.

6 結(jié)論

早期文獻(xiàn)報(bào)道表明,膽石性腸梗阻的手術(shù)治療死亡率高達(dá)5%-24%,而保守治療的死亡率比手術(shù)治療的死亡率高2倍.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)45%-63%,常見(jiàn)者為敗血癥、傷口感染、以及并存病惡化.約2%-20%的患者會(huì)再次出現(xiàn)膽石性腸梗阻,有人報(bào)告甚至高達(dá)59%,其中85%發(fā)生在半年之內(nèi)[2-5].這是由于膽道疾病和膽腸瘺管沒(méi)有根除,膽石繼續(xù)進(jìn)入腸道; 另一重要的因素是術(shù)中未能仔細(xì)全面探查而遺漏膽石所致.

但在近一二十年來(lái),無(wú)論臨床檢診手段、外科手術(shù)和麻醉技術(shù),還是圍手術(shù)期管理水平在整體式均取得明顯進(jìn)步和提升,使得以往被視為疑難疾病的膽石性腸梗阻的診治情況有一定改善,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率有所降低[2,26].盡管如此,由于80%-90%的病人患有多種病發(fā)病,包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、以及肺部疾病等,而且,約10%-40%的膽腸瘺患者腸道膽石為多個(gè)多處[2,4,26],加之與患者年齡大、病情復(fù)雜、容易延誤診療等,臨床上應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到膽石性腸梗阻的特殊性和復(fù)雜性,并在遵從基本原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理化個(gè)案化診療,以改善膽石性腸梗阻的預(yù)后.