醫(yī)療聯(lián)合體模式下糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培養(yǎng)的探索實踐

劉歡歡，李 斌，吳 艷，王清華，王少萍，馮程程

2016年《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[1](國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]75號)中指出：開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，是深化醫(yī)療改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。隨后2017年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[2]中指出：根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢?？瀑Y源，以若干所醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，組建區(qū)域間若干特色?？坡?lián)盟。2017年我院和海南省內(nèi)市縣醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共29家簽署了醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，組建了醫(yī)療聯(lián)合體聯(lián)盟，醫(yī)院護(hù)理部在2018年組建護(hù)理專科聯(lián)盟，分別形成了傷口造口、糖尿病護(hù)理、靜脈治療和康復(fù)護(hù)理4個?？谱o(hù)理模塊，初步建立了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)護(hù)理?？坡?lián)盟體系。其中，糖尿病護(hù)理?？坡?lián)盟中，以我院糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，針對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)單位的需求和實際狀況，開展了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培養(yǎng)。國內(nèi)關(guān)于糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培養(yǎng)的文獻(xiàn)主要針對本單位的護(hù)理人才，涉及醫(yī)療聯(lián)合體聯(lián)盟中跨單位培訓(xùn)的較少。醫(yī)療聯(lián)合體模式下糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培養(yǎng)的探索和實踐，不僅是未來區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體專科護(hù)理聯(lián)盟建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而且是推動醫(yī)療聯(lián)合體單位糖尿病?？谱o(hù)理管理的必要步驟，具有重要的實踐意義?，F(xiàn)報道如下。

1 建立規(guī)范化培訓(xùn)體系

1.1 組成培訓(xùn)小組

由醫(yī)院內(nèi)糖尿病小組主導(dǎo)，聯(lián)合內(nèi)分泌醫(yī)療團(tuán)隊，成立醫(yī)療聯(lián)合體糖尿病?？谱o(hù)理培訓(xùn)小組，將內(nèi)分泌?？漆t(yī)生和營養(yǎng)師納入培訓(xùn)小組，糖尿病小組組長負(fù)責(zé)制定方案的培訓(xùn)、考勤、質(zhì)量控制及相關(guān)工作的協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。糖尿病?？谱o(hù)士分工協(xié)作，分別負(fù)責(zé)培訓(xùn)內(nèi)容的審核、理論授課、實習(xí)帶教以及考核標(biāo)準(zhǔn)的討論、制定。

1.2 評估培訓(xùn)需求

通過走訪和座談了解醫(yī)療聯(lián)合體單位的培訓(xùn)需求，同時考慮學(xué)員的現(xiàn)有水平和接受程度，制定培訓(xùn)計劃時充分考慮其培訓(xùn)需求，注重從易到難，循序漸進(jìn)。

1.3 確定招生標(biāo)準(zhǔn)

向醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各單位發(fā)放培訓(xùn)通知，對培訓(xùn)學(xué)員的要求：從事護(hù)理臨床工作滿3年，具有?？萍耙陨蠈W(xué)歷的注冊護(hù)士，并未對是否全日制設(shè)限?？紤]到醫(yī)療聯(lián)合體單位內(nèi)護(hù)理管理者的培訓(xùn)愿望，未對年齡設(shè)限。

1.4 課程安排和設(shè)置

參考糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)[3]方式，派專人到浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院學(xué)習(xí)糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的開辦模式，采取理論和臨床實踐全脫產(chǎn)相結(jié)合的模式。參考《糖尿病護(hù)理指南》和《糖尿病臨床護(hù)理實用手冊》，編寫實習(xí)手冊，合理安排課程的設(shè)置。理論集中授課1周，臨床實踐3周，分別在糖尿病教育門診、內(nèi)分泌病房、營養(yǎng)科、血管外科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。理論授課內(nèi)容涉及糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識、最新指南、糖尿病護(hù)理評估內(nèi)容、糖尿病常見護(hù)理技術(shù)、糖尿病質(zhì)量控制和健康教育。

2 建立培訓(xùn)考核和反饋評價體系

2.1 做好教學(xué)質(zhì)量管理，并對學(xué)員嚴(yán)格考核

制作請假規(guī)定，嚴(yán)格考勤。采用日常學(xué)習(xí)任務(wù)清單和考試相結(jié)合的方式進(jìn)行考核，參考糖尿病教育者資格認(rèn)證的方式，理論考核不及格者進(jìn)行補(bǔ)考。實習(xí)期間，學(xué)員需完成實習(xí)手冊上的任務(wù)清單，包括糖尿病急性并發(fā)癥的案例分析、糖尿病常用護(hù)理技術(shù)、糖尿病并發(fā)癥相關(guān)檢查項目、糖尿病教育個案、書寫小講課教案，并對小講課或看圖說話進(jìn)行現(xiàn)場考核，作為實習(xí)考試成績的一部分。另外還需完成常見護(hù)理技術(shù)，如胰島素注射和血糖監(jiān)測的操作考核。

2.2 反饋評價體系

制作學(xué)員理論課反饋調(diào)查表、臨床實踐中期反饋表和終末期評估表，及時掌握學(xué)員的需求，根據(jù)反饋意見增加部分培訓(xùn)內(nèi)容，及時調(diào)整臨床實踐的內(nèi)容，不斷豐富教學(xué)內(nèi)容。舉辦座談會，糖尿病?？谱o(hù)士們根據(jù)座談會內(nèi)容進(jìn)行反思，總結(jié)培訓(xùn)中的不足，有針對性的進(jìn)行改進(jìn)。

2.3 跟進(jìn)個人工作目標(biāo)完成情況

樹立目標(biāo)管理的思維方法，座談會后要求學(xué)員書寫返崗后的個人工作目標(biāo)，包括短期目標(biāo)和中期目標(biāo)，分別列舉返崗后近3個月和近1年內(nèi)擬開展的工作，并列舉開展工作的動力和困難。積極聽取反饋，給出意見和建議，給予支持。返崗后通過微信群和互聯(lián)網(wǎng)會診等遠(yuǎn)程聯(lián)絡(luò)方式，對學(xué)員工作的問題及時給予解答和反饋。

3 成效

我院接受醫(yī)療聯(lián)合體單位和本院糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士共17人，其中護(hù)士長2人，主管護(hù)師2人，護(hù)理師11人，護(hù)士2人。其中1名學(xué)員考試不合格經(jīng)補(bǔ)考后合格，全部學(xué)員完成理論和臨床實踐內(nèi)容，并獲得糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士結(jié)業(yè)證書，能夠獨(dú)立開展個體化的糖尿病教育。學(xué)員返回本單位后開展工作的方式：輻射培訓(xùn)、定期開展糖尿病教育、促進(jìn)本單位糖尿病小組的建設(shè)。有5家醫(yī)院由學(xué)員主導(dǎo)定期開展糖尿病教育小講課，有3個醫(yī)院進(jìn)一步完善了糖尿病小組的建設(shè)和質(zhì)量控制檢查，并對質(zhì)量控制檢查中發(fā)現(xiàn)的問題有針對性的開展培訓(xùn)，取得較好的效果。學(xué)員均在本單位制定定期培訓(xùn)計劃，按照計劃每年進(jìn)行1次或2次全院護(hù)士的培訓(xùn)。

4 討論

4.1 推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的培養(yǎng)具有積極意義

4.1.1 為市縣級醫(yī)院培養(yǎng)糖尿病教育的護(hù)理骨干

市縣級二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以難以開展糖尿病教育和管理，糖尿病專科護(hù)理人才資源的稀缺是關(guān)鍵因素, 直接影響到糖尿病教育相關(guān)工作的開展。糖尿病?？谱o(hù)士的培養(yǎng)起點(diǎn)較高，國外?？谱o(hù)士需要通過碩士、博士的學(xué)位學(xué)習(xí)，國內(nèi)糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地要求，學(xué)歷專科及以上的護(hù)士才能參加培訓(xùn)[4]，而在我國各市縣級二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，護(hù)士以基礎(chǔ)的治療性工作為主[5]，尤其是基層醫(yī)療護(hù)士呈現(xiàn)低學(xué)歷化、低職稱化和年輕化的特點(diǎn)[6]，在外派參加專科培訓(xùn)方面仍然有一定的難度，這種情況很難在短期內(nèi)有所改變。因此在糖尿病教育護(hù)理人才培養(yǎng)方面，應(yīng)充分考慮我國現(xiàn)有護(hù)士群體的實際情況。因此，嘗試借鑒糖尿病?？谱o(hù)士的培訓(xùn)方法和模式，針對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士現(xiàn)有的起點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上培養(yǎng)糖尿病教育的護(hù)理骨干，作為糖尿病教育的輻射火種，有助于帶動醫(yī)療聯(lián)合體單位糖尿病教育水平的提高。

4.1.2 有助于促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體單位的交流和聯(lián)系

培訓(xùn)中學(xué)員來自醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同單位，通過此次共同脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，建立了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部各單位的聯(lián)系和交流，增進(jìn)和我院糖尿病護(hù)理?？坡?lián)盟的溝通，這種面對面培訓(xùn)交流的效果，是通過互聯(lián)網(wǎng)會診和短暫溝通難以達(dá)到的，為以后糖尿病護(hù)理專科聯(lián)盟的推進(jìn)工作奠定了基礎(chǔ)。隨著我國分級診療的不斷推進(jìn)，醫(yī)療聯(lián)合體單位信息化建設(shè)將不斷完善，遠(yuǎn)程會診和培訓(xùn)比重會逐漸增加，這些學(xué)員作為醫(yī)療聯(lián)合體單位和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)備聯(lián)絡(luò)員，在后續(xù)信息平臺建設(shè)完善后，將發(fā)揮溝通橋梁的重要作用。

4.1.3 彌補(bǔ)基層糖尿病教育資源的不足

糖尿病教育資源集中在城市中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]，由于地理條件限制，服務(wù)的對象很大程度上局限于城市中的糖尿病病人，而我國廣大農(nóng)村糖尿病病人眾多[7]，由于經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生服務(wù)的限制，農(nóng)村糖尿病病人的生活質(zhì)量和依從性較差[8]，應(yīng)受到關(guān)注和積極干預(yù)。醫(yī)療聯(lián)合體模式下培養(yǎng)的糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士，直接服務(wù)于鄉(xiāng)村和社區(qū)的糖尿病病人，是鄉(xiāng)村糖尿病病人的直接管理者，彌補(bǔ)基層糖尿病教育資源的不足，符合當(dāng)前鄉(xiāng)村糖尿病病人的教育需求。

4.2 醫(yī)療聯(lián)合體單位糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培養(yǎng)與糖尿病?？谱o(hù)士培養(yǎng)的異同

4.2.1 從醫(yī)療聯(lián)合體單位的實際情況出發(fā)制定培訓(xùn)計劃

充分考慮醫(yī)療聯(lián)合體基層單位護(hù)理骨干的整體情況，在培訓(xùn)的準(zhǔn)入要求方面，對比國內(nèi)糖尿病專科護(hù)士的培訓(xùn)準(zhǔn)入要求有所降低，要求具備糖尿病護(hù)理工作經(jīng)歷，優(yōu)先考慮臨床經(jīng)驗豐富的高年資主管護(hù)師和內(nèi)分泌科護(hù)理管理者，而對英語水平不做要求。相比糖尿病?？谱o(hù)士，本次糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)更重視其主動開展、組織和協(xié)調(diào)糖尿病教育的能力和潛力，培訓(xùn)目標(biāo)是提高醫(yī)療聯(lián)合體單位糖尿病健康教育的質(zhì)量，能獨(dú)立進(jìn)行個體化糖尿病教育，能有計劃地在社區(qū)開展糖尿病講座。在培訓(xùn)組織形式方面，與國內(nèi)糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)類似，由各醫(yī)療聯(lián)合體單位的護(hù)理部進(jìn)行審查后推選。在課程設(shè)置方面，對比國內(nèi)糖尿病專科護(hù)士，本次糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的培訓(xùn)中，理論課程除了安排糖尿病相關(guān)知識和技能，教學(xué)策略等多方面的學(xué)習(xí)，重視各種新進(jìn)展的獲取途徑和方法的學(xué)習(xí)，介紹必要的檢索知識，由于醫(yī)療聯(lián)合體單位護(hù)理骨干的科研基礎(chǔ)薄弱，未對護(hù)理科研進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，但是在課程中言傳身教，傳播終身學(xué)習(xí)的理念，鼓勵學(xué)員不斷學(xué)習(xí)新知識和自我成長。在考核方面，借鑒糖尿病?？谱o(hù)士考核的方法，重點(diǎn)是對糖尿病教育能力進(jìn)行評估，學(xué)員一致反映，針對看圖說話和小講課的考核有助于培訓(xùn)內(nèi)容的融會貫通，是適合醫(yī)療聯(lián)合體單位學(xué)員水平的考核形式。

4.2.2 重視對醫(yī)療聯(lián)合體單位聯(lián)絡(luò)護(hù)士開展糖尿病教育工作的跟進(jìn)

醫(yī)療聯(lián)合體模式下糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的培養(yǎng)，旨在帶動醫(yī)療聯(lián)合體單位糖尿病護(hù)理和教育水平的提高，這就需要培訓(xùn)的學(xué)員返回所在單位后，持續(xù)開展相關(guān)工作，才能真正發(fā)揮其帶動本單位糖尿病護(hù)理水平提升的作用。而醫(yī)療聯(lián)合體單位可能因缺乏激勵機(jī)制和人力資源緊張等因素而影響護(hù)士積極性[9]，為促進(jìn)、幫助學(xué)員開展糖尿病教育工作，提高執(zhí)行力，從管理角度和學(xué)員角度制定了相關(guān)措施。在護(hù)理管理層面，培訓(xùn)前我院與醫(yī)療聯(lián)合體單位的護(hù)理部簽訂協(xié)議，形成?？谱o(hù)理聯(lián)盟協(xié)議的書面文件，約定雙方在雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)和人才培養(yǎng)方面的權(quán)利和義務(wù)。從護(hù)理管理層建立了初步的約束和約定，提高護(hù)理管理者的重視程度和支持力度。從學(xué)員角度，舉辦工作匯報會，對表現(xiàn)優(yōu)秀者給予獎勵，樹立榜樣，鼓勵學(xué)員積極開展工作，將培訓(xùn)所學(xué)運(yùn)用到工作中。除了以上改進(jìn)措施，我院糖尿病?？谱o(hù)士也積極發(fā)揮支持作用，通過走進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體單位和遠(yuǎn)程等方式進(jìn)行工作指導(dǎo)、查房、授課、會診等，幫助成員單位開展相關(guān)專科護(hù)理業(yè)務(wù)。

5 存在的問題和建議

因市縣醫(yī)院糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士素質(zhì)上的差距、醫(yī)療聯(lián)合體單位較多、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)不完善等因素，糖尿病專科護(hù)士需要投入較多的時間，才能做好跟進(jìn)和支持，這增加了糖尿病?？谱o(hù)士的工作量和精力投入，長期開展存在著一定的限制。另外，國內(nèi)護(hù)士的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)未能廣泛開展，也限制了糖尿病專科護(hù)士發(fā)揮支持的積極性。呼吁盡快完善糖尿病?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式，促進(jìn)糖尿病?？谱o(hù)士人才流動性和市場化，有利于?？谱o(hù)理資源的利用。