乳腺癌化療病人全程化營養(yǎng)風險評估及干預(yù)的研究進展

陳 蘇，陳立芳，馮 晴

乳腺癌是威脅女性健康排行第2位的惡性腫瘤，目前全球約有138萬新發(fā)病例，且呈明顯上升趨勢[1]。目前世界仍以乳腺癌改良根治手術(shù)加化療作為其主要的治療方法。由于化療藥物的毒副作用常導(dǎo)致乳腺癌病人出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐、食欲降低、進食障礙、水電解質(zhì)紊亂、腹瀉、便秘等胃腸道并發(fā)癥，所以營養(yǎng)風險一直是乳腺癌化療病人普遍存在的問題之一，會對病人的治療效果、生存質(zhì)量等造成不良影響[2]。因此，了解乳腺癌化療病人各個治療階段的營養(yǎng)狀況及存在風險，并予以護理干預(yù)十分必要?，F(xiàn)對乳腺癌化療病人全程營養(yǎng)風險的發(fā)生率、營養(yǎng)不良對化療病人的影響、對手術(shù)預(yù)后的影響、對病人生存質(zhì)量的影響及發(fā)生營養(yǎng)風險的乳腺癌病人全程營養(yǎng)干預(yù)方法進行綜述，旨在為乳腺癌化療病人的營養(yǎng)管理提供臨床參考。

1 乳腺癌化療病人營養(yǎng)風險評估現(xiàn)狀

1.1 主要評估方法

對乳腺癌化療病人用營養(yǎng)風險篩查量表(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002))及主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表(Subjective Global Assessment，SGA)進行全程營養(yǎng)風險評估(初步篩查及正式評估)[3]。NRS 2002量表是針對篩查對象是否具有營養(yǎng)風險專用的評估表，包括測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；涵蓋疾病營養(yǎng)需要程度評分、營養(yǎng)受損評分及年齡是否>70歲3個部分。對于BMI<18.5 kg/cm2，NRS 2002評分≥3分，視為具有營養(yǎng)風險。SGA量表是對具有營養(yǎng)風險的病人進行營養(yǎng)風險等級的評估表，包括主觀癥狀的變化與人體測量結(jié)果2部分，共8個項目的主觀評估，5項及以上屬于B或C的綜合評價為中度或重度營養(yǎng)不良。2個量表均需動態(tài)進行復(fù)評及全程監(jiān)測并且相輔相成。目前臨床上主要使用的營養(yǎng)風險等級評估表還有專門針對惡性腫瘤病人的，由病人自己提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)，比SGA量表更加精細和精準化。有研究回顧性收集了297例乳腺癌術(shù)后化療病人資料顯示，34%的病人發(fā)生營養(yǎng)不良，導(dǎo)致其發(fā)生的10項風險因素分別為肝功能損害、消化道反應(yīng)、中重度疼痛、化療藥物相對劑量強度、口腔黏膜炎、腹脹、年齡、輔助放療、便秘和鎮(zhèn)痛藥[4]，采用單因素分析和Logistic回歸分析構(gòu)建評分系統(tǒng)，再采用Hosmer-Lemeshow檢驗和ROC曲線下面積對評分系統(tǒng)進行評價；構(gòu)建的風險評分系統(tǒng)得分為0～47分，具有較高的預(yù)測能力和判別能力，可作為乳腺癌術(shù)后化療病人專用的營養(yǎng)風險篩查工具，但此研究暫未在臨床廣泛應(yīng)用，其權(quán)威性還有待考評。

1.2 營養(yǎng)風險評估現(xiàn)狀

目前，在臨床乳腺癌化療病人的用藥中，80%以上具有中、高度致吐性[4]，而化療所致惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是化療最常見的不良反應(yīng)，易導(dǎo)致代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)及體重減輕[4]。有研究表明，乳腺癌化療病人采用蒽環(huán)聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉類+曲妥珠單抗(AC-TH)或多西紫杉醇加卡鉑方案(TCH)納入調(diào)查的100例病人中，營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為44%，35%，63%的病人出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級消化道和血液毒性反應(yīng)[5]。茅力平等[6]研究指出，化療6個周期后的乳腺癌病人發(fā)生營養(yǎng)風險為40.6%，營養(yǎng)風險組BMI化療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅲ級或Ⅳ級化療后消化道和血液毒性反應(yīng)的主要不良反應(yīng)為CINV、肝功能異常、中性粒細胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、口腔黏膜炎、疲乏等，其發(fā)生率及住院時間均高于無營養(yǎng)風險組(均P<0.05)。由此可見，乳腺癌術(shù)后輔助化療期的病人存在較高的營養(yǎng)風險發(fā)生率，并且術(shù)前就有營養(yǎng)風險的乳腺癌病人可能面臨更高的術(shù)后化療風險，導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)。因此，及早評估和發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)風險,有助于預(yù)測病人的化療風險,減少化療不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 營養(yǎng)風險對乳腺癌化療病人的影響

2.1 對化療的不良反應(yīng)及效果的影響

梁震等[5]指出，多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽藥物(AC-T方案)化療的主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)和血液毒性反應(yīng)，調(diào)查研究的100例病人中，35%的病人出現(xiàn)Ⅲ級或Ⅳ級消化道反應(yīng)，63%的病人出現(xiàn)Ⅲ級或Ⅳ級血液毒性反應(yīng)。有營養(yǎng)風險的病人使用了更多的止吐和升白細胞藥物，進一步說明其化療不良反應(yīng)發(fā)生風險增加。此外，Lee等[7]發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白水平高于90 g/L的新輔助化療病人腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)輕于較低水平者；同時治療前貧血不僅會造成新輔助治療后完全降解率降低，還導(dǎo)致病人術(shù)后3年局部控制率下降[8]。而營養(yǎng)不良者常伴有貧血，貧血可導(dǎo)致全身細胞缺氧，藥物對腫瘤細胞的毒性作用降低，腫瘤抵抗性增強[9]。除此之外，營養(yǎng)不良還會造成治療敏感性降低，影響治療效果。因而，營養(yǎng)狀況可影響病人化療耐受性及治療效果，而病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)是順利完成治療計劃及達到良好療效的基礎(chǔ)。

2.2 對手術(shù)預(yù)后的影響

蔡歆等[10]通過PG-SGA量表評估138例乳腺癌病人術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后營養(yǎng)不良的比例增加(P<0.05)，白蛋白、膽固醇、前白蛋白指標較術(shù)前升高(P<0.05)，而病人中、重度營養(yǎng)不良術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)支持較為缺乏，對術(shù)后疼痛、出血、拔管時間、住院日等影響較明顯。已有研究表明，營養(yǎng)風險可影響惡性腫瘤手術(shù)及放療病人的臨床結(jié)局[11]。

2.3 對病人生存質(zhì)量的影響

1項針對早期乳腺癌康復(fù)期體重管理的個案管理研究顯示，化療結(jié)束后，干預(yù)組病人健康行為能力總分及各維度得分、生存質(zhì)量總分及生理狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關(guān)注4個維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[12]。體重控制有利于病人養(yǎng)成良好的生活習慣,提高健康行為能力,維持較好的自我形象,改善生存質(zhì)量。黃艷芳等[13]研究指出，疾病易感、身體羞恥、功能受限、身體關(guān)注、透視、患肢關(guān)注這6個維度均與生存質(zhì)量總分呈負相關(guān)，這與乳腺癌病人的體象認知狀況密切相關(guān)，營養(yǎng)狀況也是關(guān)鍵因素。從中可看出，營養(yǎng)干預(yù)在體重控制中起到關(guān)鍵作用，說明營養(yǎng)風險與乳腺癌化療病人生存質(zhì)量呈負相關(guān)。

綜上所述，營養(yǎng)風險可導(dǎo)致乳腺癌病人化療的不良反應(yīng)，影響治療效果，同時也更增加營養(yǎng)風險；對手術(shù)預(yù)后也可造成不良影響，并降低病人生存質(zhì)量和生存結(jié)局。因此，對接受化療的乳腺癌病人及時進行全程化準確的營養(yǎng)風險篩查和評估，并對中、高營養(yǎng)風險的病人進行有效的營養(yǎng)干預(yù)，才能有效改善病人的治療效果及生存質(zhì)量。

3 發(fā)生營養(yǎng)風險的乳腺癌化療病人全程營養(yǎng)干預(yù)方法

3.1 營養(yǎng)干預(yù)方法

根據(jù)對病人動態(tài)評估的營養(yǎng)風險和風險等級，結(jié)合乳腺癌最新臨床診療指南、專家共識及病例研究[14-19]，總結(jié)出適合具有營養(yǎng)風險的乳腺癌化療病人的營養(yǎng)干預(yù)方案。

3.1.1 化療前及化療期間

①充分評估病人情況，了解其飲食喜好與禁忌，進食清淡、易消化的高營養(yǎng)、高維生素的流食或半流食。②改善進餐環(huán)境，盡量避免引起病人不適的氣味，飲食烹調(diào)盡量符合病人喜好，細嚼慢咽，少食多餐，補充腫瘤代謝需要的能量消耗。③在1 d中病人最不易引起惡心的時間(多為清晨)多進食，偏酸食物可緩解惡心；經(jīng)靜脈化療時，盡量在化療前后1～2 h避免進食；進餐前后盡量少飲水，餐后勿立即躺下避免食物反流。④嘔吐頻繁時，4～8 h內(nèi)禁飲食，根據(jù)病人實際情況，可延長禁食、禁水時間，再緩慢進流食。⑤服藥和進餐時間有一定間隔：口服化療藥物時，飯后半小時服藥較好，待血藥濃度達高峰時，已呈空腹狀態(tài)，消化道反應(yīng)會較輕。

3.1.2 針對CINV病人的干預(yù)措施

①化療結(jié)束后，晚餐晚些吃，減少惡心、嘔吐。②化療前遵醫(yī)囑靜脈及口服給予止吐、護胃藥物及抗酸藥物(如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑如鹽酸帕洛諾司瓊注射液、利必復(fù)、昂丹司瓊，維生素B6等)，有效緩解胃腸道反應(yīng)。③針對中、重度營養(yǎng)風險病人預(yù)防性地使用低頻脈沖治療儀對內(nèi)關(guān)穴的刺激可緩解化療期間惡心、嘔吐癥狀。

3.1.3 其他

①化療間歇期護士應(yīng)做好隨訪，全程動態(tài)評估病人的營養(yǎng)風險，與病人共同制定膳食方案，保證營養(yǎng)支持的連續(xù)性。②以維持體重在正常范圍為宜。③給予色氨酸豐富的食物，如香蕉、堅果類、茄子、豆類和乳制品、雞蛋、魚肉等，并且確定為優(yōu)質(zhì)的蛋白來源。④增加攝入膳食纖維。⑤獲取足夠的抗氧化營養(yǎng)素，如肉湯、菜湯、果汁(富含維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素等)，保證病人營養(yǎng)均衡，維持電解質(zhì)平衡。⑥食欲缺乏者可在餐前適量散步。⑦避免不健康食物，減少食鹽，避免油炸及腌制食品等；同時烹調(diào)時參考病人喜好，保證食物清潔和新鮮，盡量避免異味刺激。⑧轉(zhuǎn)移注意力、聽音樂、放松、冥想等意念療法有助于改善化療引起的胃腸道癥狀。⑨應(yīng)用中醫(yī)理論對乳腺癌化療病人進行中醫(yī)體質(zhì)評定，根據(jù)個體情況進行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)干預(yù)，中醫(yī)藥辨證施治，從扶正、解毒、和胃、健脾和降逆順氣等方便干預(yù)，與西醫(yī)綜合治療，也是較為有效的干預(yù)措施[20]。有研究表明，構(gòu)建乳腺癌化療并發(fā)癥預(yù)警模型，將實現(xiàn)在醫(yī)院及家庭中連續(xù)監(jiān)控與管理病人化療并發(fā)癥,能極大限度地降低化療期間營養(yǎng)風險的發(fā)生率[21]。有國外學者早前研究指出，乳腺癌的主要危險因素是與激素有關(guān)，唯一確定的與飲食有關(guān)的危險因素是肥胖和飲酒，營養(yǎng)可能通過改變生長因子(如胰島素樣生長因子)水平來影響乳腺癌的風險，飲食建議應(yīng)該是避免肥胖，限制乙醇的攝入，保持多樣化的飲食[22]。同樣，在蘇靜等[23]對800余例乳腺癌病人的營養(yǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，已確診為乳腺癌(尚未進行手術(shù)及化療)的病人營養(yǎng)風險發(fā)生率較低(營養(yǎng)不足1.0%，營養(yǎng)風險5.9%)，而肥胖及營養(yǎng)過剩的比例較高，提示乳腺癌病人應(yīng)注意平衡膳食，合理控制體重。而具有中、高營養(yǎng)風險，尤其是消化道癥狀明顯的乳腺癌化療病人，需要與此鑒別區(qū)分。對于乳腺癌病人化療后易發(fā)生BMI增加[24]的問題，需要客觀地進行一系列干預(yù)，如動態(tài)評估BMI，指導(dǎo)病人積極進行體育鍛煉及合理飲食等。

3.2 營養(yǎng)支持途徑

一般乳腺癌化療病人除有禁忌證的都可采用經(jīng)口進食進行營養(yǎng)補充的途徑。有研究指出，具有中、重度營養(yǎng)風險的乳腺癌化療病人在化療間歇期采用基于個案管理的口服營養(yǎng)補充(ONS)，如麥芽糊精、素乾等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，病人依從性、化療相關(guān)并發(fā)癥及營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于對照組(P<0.05)[25]；根據(jù)病人實際營養(yǎng)狀況評估采用個性化的營養(yǎng)支持，如靜脈輸液港進行腸外營養(yǎng)制劑輸注等，都是近年來臨床最切實有效的營養(yǎng)支持途徑[26]。需要注意的是，腸內(nèi)營養(yǎng)有發(fā)生腹瀉的可能，臨床護理人員可通過循證護理的方法，找到解決問題的最佳措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。

4 小結(jié)與展望

營養(yǎng)風險是乳腺癌病人化療期間普遍存在的問題，是根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因負荷腫瘤代謝異常所引起的功能障礙而增加的不良臨床結(jié)局的風險[28]，營養(yǎng)干預(yù)可對病人產(chǎn)生積極作用。目前，針對營養(yǎng)干預(yù)對乳腺癌病人術(shù)后化療及預(yù)后影響的研究較多，且均取得了較好的臨床借鑒成效。有研究顯示，對乳腺癌化療病人術(shù)后采用營養(yǎng)干預(yù)和個性化的飲食管理，能夠有效減輕胃腸道反應(yīng)，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，增強病人免疫功能，降低乳腺癌的相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生，提高病人預(yù)后治療效果及生活質(zhì)量[29-30]。另有研究顯示，乳腺癌病人術(shù)后放化療階段以及手術(shù)過程都給病人帶來不同程度的營養(yǎng)風險[31]，因此，及時有效地在病人術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持，對病人的預(yù)后有著一定的影響。乳腺癌病人的腫瘤生長、破壞過程中產(chǎn)生大量毒素，引起病人食欲不振，而化療藥物造成病人暫時性味覺改變，從而產(chǎn)生厭食癥狀，這也成為化療期間病人需要重點攻克的難關(guān)，給予營養(yǎng)支持以及合理建立營養(yǎng)方案，能夠有效降低乳腺癌病人術(shù)后放化療及預(yù)后產(chǎn)生的飲食不良反應(yīng)，提高病人的進食質(zhì)量，從而避免因營養(yǎng)風險進一步導(dǎo)致病人的病情惡化[32-33]。

綜上所述，針對乳腺癌病人的營養(yǎng)管理應(yīng)該全程、動態(tài)評估病人營養(yǎng)狀況，在入院前及化療結(jié)束后平衡膳食，合理控制飲食，有目的地管理體重；圍術(shù)期根據(jù)個體情況前瞻性地適當給予營養(yǎng)支持；術(shù)后化療期對具有中、高度營養(yǎng)風險，尤其是明顯消化道癥狀的化療病人科學地予以營養(yǎng)干預(yù)，以確保病人營養(yǎng)狀況處于正常水平，保證化療的順利進行和最佳的療效，減少或控制因營養(yǎng)問題引起的化療不良反應(yīng)，提高手術(shù)和化療輔助治療的預(yù)后效果，縮短住院日，節(jié)約住院費用，提高病人的生存質(zhì)量和滿意度，促進乳腺癌病人的快速康復(fù)。