影響移植受者生存質(zhì)量的相關(guān)護理因素及對策

葉桂榮（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 510515）

器官移植可以使患者獲得第二次生命，同時改善其生存質(zhì)量，傳統(tǒng)的療效指標如生存率、病死 率等，只能從醫(yī)學層面上反映患者的治療效 果［1］。隨著健康觀念和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們越來越認識到，醫(yī)學的目標不只是挽救生命或改善器官功能，受者術(shù)后的主觀感覺和情感認知、社會能力，即生活質(zhì)量己成為一個公認的療效評價指標［2］。但由于每個人的心里健康和治療方法不同，受者不僅要從生理上接受異己的器官，在心理上也經(jīng)歷著一個適應(yīng)過程。此外，受者在移植手術(shù)后還要受到免疫抑制藥物不良反應(yīng)、潛在排斥反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥、昂貴醫(yī)療費用等各種因素的影響，受者身心健康面臨著不小的壓力，心理負擔加重，生活質(zhì)量下降［3］。這些問題不僅制約著受者的日常生活及個人發(fā)展，也增大了術(shù)后受者死亡風險，造成手術(shù)失敗和資源浪費［4］。對影響移植受者生存質(zhì)量的原因進行探索，一方面有助于臨床醫(yī)務(wù)人員掌握受者身體、心理及社會活動各方面的狀態(tài)變化，根據(jù)個人情況正確選擇和及時調(diào)整治療護理方案，另一方面通過分析影響生存質(zhì)量的相關(guān)因素了解受者的健康需求，指導醫(yī)務(wù)人員為受者提供更有針對性的護理及干預(yù)，以達到治療的最佳效果［3］。使有限的資源得到最大程度的利用。探索移植受者生存質(zhì)量的相關(guān)護理因素對疾病本身治療和預(yù)后以及對于器官移植行業(yè)的長期發(fā)展都具有重要意義。

1 概 念

生存質(zhì)量（quality of life，QOL）是現(xiàn)代醫(yī)學模式背景下從社會學領(lǐng)域引入的用于評價臨床療效的新型健康評價指標，已普遍應(yīng)用于各種臨床疾病的治療效果評價中，它能夠從軀體、心理、社會等多方面綜合反映人群的狀況［1］。

文獻報道接受器官移植的受者由于術(shù)前疾病及術(shù)后病情復發(fā)，免疫抑制用藥帶來的不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及各種心理社會因素的影響，移植受者與正常群體相比，心理狀況和生活質(zhì)量各方面普遍較差，受者長期生活面臨著極大的挑戰(zhàn)和考驗［3-5］。移植后受者的QOL 不容樂觀，對療效的影響不言而喻。因此，護理管理的優(yōu)劣對器官移植受者的生存質(zhì)量非常重要。

2 影響移植受者QOL 的相關(guān)護理因素

不同的人口學變量對患者的QOL 具有影響。 患者的性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、年齡等對移植受者的QOL 均有較大的影響。文獻報道［4，6］，女性對疼痛刺激較男性敏感，疼痛程度與心理焦慮水平呈正相關(guān)。因此，女性受者因疼痛容易產(chǎn)生焦慮情緒，影響移植術(shù)后恢復，導致女性QOL 較男性低。另外，張利姍等［5］報道，性別偏倚也與其有關(guān)。文化程度對受者QOL 也有一定的影響［6］，學歷較高的移植受者認知能力強，有良好的溝通能力，可以 更好掌握和理解移植術(shù)后服藥、復查等相關(guān)知識，而且了解更多的保健知識，QOL 相對較高?；橐鰻顩r與受者QOL 具有顯著的相關(guān)性，特別是中年受者，和諧穩(wěn)定的婚姻關(guān)系能使受者快速康復。有研究指出無配偶受者是社會需要幫助的弱勢群體［7］。

家庭經(jīng)濟狀況與社會支持力度是影響移植受者QOL 的重要因素。經(jīng)濟較差的受者有較重的經(jīng)濟壓力，心理負擔相對較重，直接影響身心健康的恢復，有些甚至由此而擅自減藥、停藥、購買非正規(guī)渠道的假藥，減少來院復查次數(shù)甚至不來醫(yī)院復查。同時，為了增加收入甚至去從事重體力勞動，導致其QOL 降低。移植受者出院后是否再就業(yè)對受者QOL也有影響。研究顯示，受者的QOL 受到術(shù)后并發(fā)癥或排斥反應(yīng)的影響［6］，術(shù)后服用免疫抑制劑可以導致術(shù)后并發(fā)癥或排斥反應(yīng)的發(fā)生，這不利于提高受者的QOL。供者類型是影響移植受者的另一個手術(shù)相關(guān)因素，但與護理的相關(guān)性不強。另外，移植術(shù)后時間對受者QOL 有顯著影響，且在不同生存期和維度上各具有特點［1，6，8-10］。

研究表明，社會支持與移植受者QOL 呈顯著正相關(guān)［11］。主觀支持的正向影響最為顯著，社會支持水平越高，移植受者的QOL 越高。另外，由于社會支持水平越高，受者焦慮水平越低。良好的社會支持增加了移植受者的適應(yīng)性行為，減少了負面情緒，社會支持與主觀幸福感、生活滿意度呈正相關(guān)。 心理狀態(tài)也是影響移植受者QOL 的因素。由于器官移植的特殊性，如術(shù)后不僅需要反復長期復診，治療費用昂貴以及來自心理、家庭、經(jīng)濟和社會等各方面的壓力，這在一定程度上導致移植受者出現(xiàn)一系列心理問題，如焦慮、抑郁，甚至幻想、幻聽，行為改變等精神癥狀［12］。精神癥狀導致患者的治療依從性下降，進而引發(fā)移植受者的不良結(jié)局， 影響移植效果，最終使QOL 受影響。

3 對 策

3.1 重視受者心態(tài)：Behzadnia 等［13］研究顯示，50%以上的心臟移植患者存在不同程度的焦慮和抑郁等問題。當務(wù)之急是對移植受者術(shù)后心理、社會功能情況進行評估，爭取合適的干預(yù)途徑使患者更好地擺脫負面情緒，培養(yǎng)良好的健康行為，從而提高QOL。早期識別患者心理問題，提前進行干預(yù)，可以提高患者的生存質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在術(shù)前對移植受者進行心理輔導，使其能夠以更好的心態(tài)接受移植手術(shù)，術(shù)后醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注受者軀體康復的同時應(yīng)關(guān)注受者的心理問題。護士應(yīng)與受者和家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽他們的訴說，滿足其生理需要及心理社會要求，從而幫助他們適應(yīng)疾病過程。同時，幫助文化程度較低的受者正確認識疾病和獲得自我管理技能，溝通時要充滿耐心，促進受者健康相關(guān)意識和行為。關(guān)注離異家庭及缺乏家人照顧的受者，給予他們心理關(guān)懷和疏導，同時鼓勵家庭成員與受者進行交流，傾聽理解受者，為受者提供更多的精神支持［14-15］。做好術(shù)前術(shù)后教育。術(shù)前讓患者知曉手術(shù)流程及相關(guān)情況能較好地緩解受者術(shù)前焦慮心理，術(shù)后指導受者正確處理常見問題，叮囑受者按時服藥，鼓勵受者在身體恢復較好的基礎(chǔ)上重返工作。護理時要把握不同階段受者特點，特別注意對1 年內(nèi)受者的監(jiān)護及生存10 年以上受者的追蹤，了解其生存狀況并及時給予必要的幫助，以便更有效地改善移植受者術(shù)后的QOL。

3.2 健全隨訪系統(tǒng)有助于提高移植患者的QOL： 健全隨訪管理機制［16］： 設(shè)置專門機構(gòu)，配備專職人員，設(shè)置專門的隨訪地點，專門健康教育宣教室，配備宣教設(shè)備，選配臨床經(jīng)驗豐富且溝通能力強的醫(yī)務(wù)人員作為移植隨訪專家和專職的心理疏導員進行隨訪工作［17］。完善移植隨訪制度，規(guī)范隨訪內(nèi)容和行為［18］：建立定點、定時“兩項”制度。 要求移植受者在無緊急病情變化的情況下，到指定地點接受正規(guī)隨訪，規(guī)定移植受者出院后1～3 個 月每周隨訪1 次，4～6 個月每2 周隨訪1 次， 6 個月后每月隨訪1 次，異地受者除在當?shù)孛吭聶z查外，移植1～2 年的受者每季度來醫(yī)院隨訪1 次，3～5 年每半年來醫(yī)院隨訪1 次，移植5 年以上每年來醫(yī)院隨訪1 次，病情不穩(wěn)定的受者要求進行及時隨訪診治。規(guī)范隨訪內(nèi)容和行為：移植術(shù)后 6 個月內(nèi)主要是及時發(fā)現(xiàn)和處理急性排斥反應(yīng)， 監(jiān)測感染情況［8］。移植術(shù)后1～4 年隨訪重點是觀察移植腎功能和藥物不良反應(yīng)，移植5 年以上隨訪重點是防止心血管疾病。規(guī)范隨訪行為：規(guī)范隨訪流程，指導受者如何隨訪，讓醫(yī)師獲得正確的信息，防止隨訪方法不當而延誤病情。調(diào)控隨訪環(huán)節(jié)。 建立移植患者各類檔案，使隨訪管理具有針對性。落實全程健康教育管理：全程健康教育包括術(shù)前、術(shù)后教育、出院前教育和出院后繼續(xù)教育4 個階段，每個階段教育的側(cè)重點不同。加強重點人群監(jiān)管，建立良好的護患關(guān)系，溫馨服務(wù)受者。定期組織形式各異的活動，成立和諧的“移植之家”。

隨訪是提高移植受者長期存活的重要因素， 重視受者的社會、心理需求，提高了移植隨訪率，從而達到提高QOL 的目的。

3.3 提高對移植受者的社會支持水平：作為一個特殊群體，移植受者的QOL 問題不容忽視，社會支持對提升患者QOL 的價值日益凸顯，移植術(shù)后受者需定時服用藥物、定期隨訪、抵抗力低、并發(fā)癥多等原因均能直接或間接影響到受者的社會能力［19］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與受者家屬溝通和鼓勵，給予患者情感上的支持和照顧。對農(nóng)民工和無工作、經(jīng)濟條件較差的受者，盡可能充分發(fā)揮社區(qū)和全社會的經(jīng)濟支持作用，并根據(jù)受者病情和經(jīng)濟承受能力為其選擇費用低、效果良好的治療護理方案，減輕經(jīng)濟負擔。隨著年齡的增加，身體健康呈下降趨勢。 老年人無論接受任何手術(shù)，其康復情況一般較年輕人差，而年輕人面臨來自生活各方面壓力，如再就業(yè)、家庭狀況等。研究表明，再就業(yè)能夠提高移植受者的QOL。同時，再就業(yè)受者的生理功能恢復良好，并且生活規(guī)律，有利于軀體功能的恢復［20-21］。 另外，再就業(yè)可以將受者的大部分注意力轉(zhuǎn)移到工作中，創(chuàng)造更多與人交往的機會，從而使受者生理功能、情感智能得以恢復［22］。

3.4 預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生率：研究顯示，移植 術(shù)后并發(fā)癥是影響受者QOL 的重要因素［23-25］。醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)加強對移植受者術(shù)后健康教育，如遵醫(yī)行為、感染預(yù)防、自我護理等相關(guān)知識的了解以及基本護理技能的掌握等，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的 發(fā)生。

綜上所述，器官移植術(shù)后受者QOL 受多種因素的影響，必須重視移植受者，分析受者特點，實施科學有效的護理干預(yù)，提高器官移植療效。