創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的流行病學(xué)及住院費(fèi)用影響因素研究

劉俊，高峰，李建軍

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是人類(lèi)最嚴(yán)重的疾病之一,它的特點(diǎn)包括高死亡率、高致殘性，其長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療產(chǎn)生高額費(fèi)用，患者勞動(dòng)能力的喪失給個(gè)人及其家庭帶來(lái)巨大打擊，也給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，其發(fā)病率隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有所上升[1-2]。40 多年前，學(xué)者們專(zhuān)注于研究SCI 流行病學(xué)的發(fā)病率、年齡、性別、種族、病因和損傷水平及程度[4]，而現(xiàn)在聚焦于識(shí)別高危人群，預(yù)測(cè)發(fā)病趨勢(shì)，從而為防治SCI 采取有效干預(yù)措施并為合理分配醫(yī)療資源提供一定的依據(jù)。本研究對(duì)252 例創(chuàng)傷性SCI 患者進(jìn)行回顧性研究，以了解創(chuàng)傷性SCI 患者的流行病學(xué)特征，同時(shí)對(duì)SCI 患者的日均住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料及方法 回顧性分析2017年3月～2019年3月中國(guó)康復(fù)研究中心收治的252 例創(chuàng)傷性脊髓損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：在該科室住院的所有創(chuàng)傷性SCI 康復(fù)患者；資料記錄完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者如退行性變、腫瘤等；資料記錄不全者。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、致傷原因、并發(fā)癥、脊髓損傷部位、脊髓損傷程度、合并癥、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、支付方式等。定義跌倒為平地摔倒或滑倒、低于1m 的臺(tái)階上摔倒，高于1m 的歸于高空墜落。脊髓損傷程度根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American spinal cord injury association，ASIA）制定的ASIA 殘損分級(jí)進(jìn)行分類(lèi)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，與既往資料對(duì)比采用單樣本t 檢驗(yàn)和單樣本χ2檢驗(yàn)，組間檢驗(yàn)采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用多元線性回歸分析探究SCI 患者院費(fèi)用的影響因素。賦值說(shuō)明：①支付方式：醫(yī)療保險(xiǎn)=1，工傷保險(xiǎn)=2，自費(fèi)醫(yī)療=3；②性別：男=1，女=2；③年齡：≤20 歲=1,21～40 歲=2,41～60 歲=3，≥61 歲=4；④婚姻：未婚=1，已婚=2；⑤手術(shù)等級(jí)：未手術(shù)及1～3 級(jí)=1，4 級(jí)=2；⑥受傷原因：交通事故=1，高空墜落=2，重物砸傷=3，跌倒=4，運(yùn)動(dòng)損傷=5，其他=6；⑦并發(fā)癥數(shù)量：≤1=1,2～3=2，≥4=3；⑧合并癥：無(wú)=0，有=1；⑨損傷節(jié)段：頸段=1，胸段=2，腰段及以下=3；⑩損傷程度：A=1，B=2，C=3，D=4；?傷后時(shí)間間隔：≤30d=1,31～180d=2，≥180d=3。將住院費(fèi)用（Y）取對(duì)數(shù)之后的值作為因變量，以單因素分析中與住院費(fèi)用相關(guān)的因素作為自變量（依次為X1～Xm），建立多元線性回歸模型：ln（Y） =b0+b1X1+b2X2+b3X3+……+bmXm+ ε（Y 為因變量，X1～Xm 為自變量，b0 為截距，b1～bm表示各自變量對(duì)應(yīng)的回歸系數(shù)，ε 表示隨機(jī)誤差）。

2 結(jié)果

2.1 SCI 患者基本信息 252 例患者中男性203 例，女性49 例（男∶女=4.1∶1）；年齡4～79 歲，平均41.2歲，中位數(shù)為44 歲，≤20 歲的患者23 例（7.1%）,21～40 歲的患者87 例（27.0%）,41～60 歲的患者120 例（37.3%），≥60 歲的患者22 例（6.8%）；工人占比為66 例（26.2%），職 員36 例（14.3%），農(nóng) 民27 例（10.7%），學(xué)生15 例（5.9%），個(gè)體11 例（4.5%），公務(wù)員7 例（2.8%），其余患者90 例（35.8%）。

2.2 損傷情況 致傷原因：交通事故85 例（26.4%），高空墜落82 例（25.5%），重物砸傷46 例（14.3%），跌倒29 例（9.0%），運(yùn)動(dòng)損傷7 例（2.2%），其他3 例（0.9%）；頸 段 損 傷119 例（47.2%），胸 段109 例（43.3%），腰段及以下24 例（9.5%）；ASIA 評(píng)分A 級(jí)121 例（48.0%），B 級(jí)38 例（15.1%），C 級(jí)36 例（14.3%），D 級(jí)57 例（22.6%）。

2.3 并發(fā)癥 252 例患者中，除常見(jiàn)的神經(jīng)源性腸道及神經(jīng)源性膀胱之外，分別是神經(jīng)痛112 例（44.4%）、泌尿系感染60 例（23.8%）、痙攣57 例（22.6%）、下肢靜脈血栓42 例（16.7%）、壓瘡28 例（11.1%）、肺部感染28 例（11.1%）、異位骨化16 例（6.3%）、附睪炎6 例（2.4%）。

2.4 住院時(shí)間、費(fèi)用及支付方式 患者住院時(shí)間3～1075d，平均數(shù)為181d，中位數(shù)112.5d；康復(fù)治療總住院費(fèi)用4 983～4 244 788 元，平均252 309.1 元，中位數(shù)142 396 元；日均費(fèi)用287～4 473 元，平均值為1 494元，中位數(shù)為1 467 元。醫(yī)療支付方式中，醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)患者88 例（34.9%），工傷保險(xiǎn)患者47 例（18.7%），自費(fèi)醫(yī)療患者117 例（46.4%）。

2.5 康復(fù)費(fèi)用影響因素分析

2.5.1 單因素分析 手術(shù)等級(jí)、并發(fā)癥數(shù)量、合并癥情況、損傷節(jié)段、損傷程度、傷后時(shí)間間隔的組間差距均影響康復(fù)費(fèi)用(P＜0.01,0.05)，見(jiàn)表1。

2.5.2 多元線性回歸分析 考慮到各影響因素之間的交互作用，采用多元線性回歸對(duì)影響住院費(fèi)用的各因素進(jìn)行多因素分析。將住院費(fèi)用（Y）的對(duì)數(shù)值作為因變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（X）作為自變量，納入多元線性回歸模型中。自變量入選概率臨界值取0.05，篩選有意義的影響因素，包括手術(shù)等級(jí)（X1）、并發(fā)癥數(shù)量（X2）、合并癥情況（X3）、損傷節(jié)段（X4）、損傷程度（X5）、受傷后時(shí)間間隔（X6）。多元線性回歸分析結(jié)果表明，決定系數(shù)R2=0.237，說(shuō)明該回歸模型的擬合度較低，表示手術(shù)等級(jí)（X1）、并發(fā)癥數(shù)量（X2）、損傷節(jié)段（X4）、受傷后時(shí)間間隔（X6）這4 個(gè)因素一共可以解釋23.7%的住院費(fèi)用，受傷后時(shí)間間隔（X6）對(duì)日均康復(fù)費(fèi)用影響最大，之后按順序依次為手術(shù)等級(jí)、并發(fā)癥數(shù)量和損傷節(jié)段。F=19.147，P＜0.05。最終得到回歸方程為:log（Y）=3.14+0.079X1+0.046X2-0.032X4-0.092X6。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與2002年李建軍等[3]的報(bào)道相比,患者平均年齡由41.7 歲變化為41.2 歲，無(wú)明顯差異，但本研究中占比最大年齡組為41～60 歲，主體年齡組后移，可能受到老齡化影響。男女比例由3.11:1變化為4.1:1，性別分布有顯著性差異；男性在SCI 患者中的占比升高，與2017年王磊等[4]的研究結(jié)果基本一致，這可能與社會(huì)分工細(xì)化有關(guān)，從事重體力、高危險(xiǎn)工作的女性數(shù)量減少?；颊咧泄と苏急扰c2002年一致[3]，仍占據(jù)主要部分，但第2 位由農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槁殕T，可能與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從事農(nóng)業(yè)人員數(shù)量減少有關(guān)。病歷采集中發(fā)現(xiàn)工人主要由工作過(guò)程中發(fā)生的意外導(dǎo)致，如礦業(yè)工人常見(jiàn)的重物砸傷及電力工人的觸電后高空墜落，高危工種應(yīng)加強(qiáng)安全防護(hù)，規(guī)范操作流程。受傷原因由2002年的以高空墜落占首位變?yōu)楸狙芯恐械囊越煌ㄊ鹿蕿橹鱗3]，可能與機(jī)動(dòng)車(chē)數(shù)量增加有關(guān)；墜落傷由41.3%減少至25.5%，考慮與施工技術(shù)提高及安全防護(hù)措施有關(guān)。值得注意的是在本研究中54.5%的高齡SCI 患者因跌倒引發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)高齡人群的日常生活安全防護(hù)。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，因工和交通事故造成的損傷相對(duì)減少，而高齡跌倒摔傷、運(yùn)動(dòng)損傷如跳傘、懸吊式滑翔、跳水、沖浪運(yùn)動(dòng)及攀巖等逐年增加。在挪威，大約一半的創(chuàng)傷性SCI 是由高空墜落和高齡跌倒摔傷引起的，其次是運(yùn)動(dòng)損傷和交通事故，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，這將可能是未來(lái)我國(guó)SCI病因方面的發(fā)展趨勢(shì)[5]。頸段SCI 患者由4.9%增加至47.2%，胸段由28.0%增加至43.3%，腰段及以下由66.7%減少至9.5%，考慮與醫(yī)療技術(shù)提升，高位SCI 患者生存率提高有關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，覆蓋率從2007年的4.1%提高至34.9%[6]，另外還有18.7%的患者應(yīng)用工傷保險(xiǎn)支付，提高了患者的支付能力，有效減輕了SCI 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，自費(fèi)患者雖較前下降，現(xiàn)仍占比較大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還應(yīng)繼續(xù)完善。

手術(shù)等級(jí)較高的患者住院費(fèi)用較高。其相對(duì)于未行手術(shù)或手術(shù)等級(jí)較低的患者，受傷情況、手術(shù)損傷情況可能更為嚴(yán)重，需要增加儀器監(jiān)測(cè)、護(hù)理等級(jí)和相關(guān)藥物的應(yīng)用，并影響并發(fā)癥等因素，最終引起住院費(fèi)用的升高。脊髓損傷節(jié)段與康復(fù)費(fèi)用相關(guān)，頸段SCI 患者與胸段及以下的患者相比易產(chǎn)生更多并發(fā)癥，例如急性脊髓損傷后因全身炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)過(guò)激活可能引起繼發(fā)性肺損傷[7]，頸段高位損傷可能?chē)?yán)重影響呼吸肌功能[8]，更容易引發(fā)呼吸道問(wèn)題并增加氣管切開(kāi)等治療手段的應(yīng)用；活動(dòng)方面較胸腰段病人減少，更易引發(fā)下肢靜脈血栓及壓瘡；相對(duì)胸段患者對(duì)體溫和肌肉的控制進(jìn)一步減少，易分別導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙和體位性低血壓的發(fā)生等，從而引起更高的住院費(fèi)用。

受傷后時(shí)間間隔與SCI 康復(fù)費(fèi)用有相關(guān)性，與不同康復(fù)階段治療側(cè)重點(diǎn)相一致，早期康復(fù)治療致力于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，目標(biāo)是改善患者功能及預(yù)后，一般會(huì)應(yīng)用部分昂貴的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，中后期則以控制并緩解并發(fā)癥作為治療重點(diǎn)。以上因素主要受創(chuàng)傷因素的影響，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法有效干預(yù)，只能通過(guò)相關(guān)預(yù)防措施應(yīng)對(duì)。

并發(fā)癥數(shù)量與康復(fù)費(fèi)用呈正相關(guān)，在臨床工作中，部分SCI 并發(fā)癥如壓瘡、下肢靜脈血栓等的發(fā)病率經(jīng)過(guò)合理的預(yù)防措施可明顯的下降，但還有部分并發(fā)癥如痙攣及神經(jīng)痛機(jī)制不明，只能通過(guò)規(guī)律服用相關(guān)藥物進(jìn)行控制。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極進(jìn)行傷后并發(fā)癥的預(yù)防，減少患者痛苦并降低醫(yī)療費(fèi)用[9]。

本研究存在的不足之處為：①相關(guān)數(shù)據(jù)可能因不同醫(yī)師的病歷記錄習(xí)慣而有誤差，與其他研究對(duì)比時(shí)可能因各個(gè)地區(qū)的文化經(jīng)濟(jì)、社會(huì)情況、年代以及研究方法等因素影響準(zhǔn)確度；②僅選擇常見(jiàn)的影響因素，對(duì)費(fèi)用影響因素的分析存在一定局限性；③因計(jì)算量較大及客觀條件限制，僅對(duì)患者在某一脊髓損傷治療科室的康復(fù)費(fèi)用進(jìn)行納入，未對(duì)患者在其他醫(yī)院或其他科室的康復(fù)費(fèi)用進(jìn)行納入。

受醫(yī)療技術(shù)所限，脊髓損傷極難治愈，重在預(yù)防，應(yīng)該通過(guò)宣傳教育，提高人們的安全意識(shí)，增加汽車(chē)駕駛及工人日常工作中的安全防護(hù)，并加強(qiáng)交通等基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)來(lái)減少所受外傷的嚴(yán)重程度和脊髓損傷的發(fā)病率，老年人的跌倒問(wèn)題也應(yīng)引起重視。在入院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范診療過(guò)程，減少非必要、療效不明確的治療措施，加強(qiáng)護(hù)理水平，減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。合理配置醫(yī)療資源，控制住院費(fèi)用要通過(guò)社會(huì)手段，促進(jìn)入院前非可控因素的轉(zhuǎn)化，并規(guī)范入院后的診療過(guò)程。