新型冠狀病毒肺炎防控期間口腔?？漆t(yī)院門急診工作管理探討

劉 冰 堵亞茹 黃香河 趙 菲 陶 然 范春國(guó) 馬文盛

2019 年12 月我國(guó)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎，它傳染性強(qiáng)、人群普遍易感、無(wú)癥狀者也存在感染性[1]。該病毒的傳播途徑尚未完全明確，臨床癥狀亦存在差異化，從目前新冠肺炎在全球流行特點(diǎn)看，其在醫(yī)院內(nèi)部傳播及醫(yī)務(wù)人員的感染是一個(gè)突出問(wèn)題[2]?？谇辉\療產(chǎn)生噴濺及氣溶膠的操作多，使口腔專業(yè)醫(yī)務(wù)人員面臨新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)加大[3，4]。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及當(dāng)?shù)卣鶕?jù)疫情制定的法規(guī)性文件精神，疫情防控期間，口腔?？漆t(yī)院的工作應(yīng)由口腔疾病的常規(guī)診療迅速轉(zhuǎn)移到在確保疫情防控的前提下解決口腔頜面外傷、頜面部間隙感染、嚴(yán)重腫脹、牙劇烈疼痛等口腔急癥患者的需求上來(lái)。

一、組織架構(gòu)及職責(zé)

為切實(shí)做好新型冠狀病毒肺炎疫情的防控相關(guān)工作，保障人民群眾身體健康和生命安全，口腔?？漆t(yī)院應(yīng)成立“新型冠狀病毒感染的肺炎防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組”（防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組）。我院于1 月20 日迅速成立領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療與院感、采購(gòu)供應(yīng)、后勤安保、信息與宣傳、督導(dǎo)等工作組，負(fù)責(zé)疫情期間醫(yī)院各項(xiàng)工作，確保防疫工作的有序開(kāi)展[5]。

二、門急診工作

在疫情防控期間，口腔?？漆t(yī)院的工作重心應(yīng)放在門急診工作，其核心是醫(yī)院感染控制。

1.人力資源調(diào)配：口腔專業(yè)醫(yī)患距離近，患者張口時(shí)間長(zhǎng)，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高[6]。新型冠狀病毒的傳播途徑主要為空氣傳播及接觸傳播，特定條件下氣溶膠傳播也存在可能，對(duì)診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員配合、防護(hù)要求、診室環(huán)境提出更高要求。為更好地開(kāi)展門急診工作，對(duì)全院臨床工作進(jìn)行統(tǒng)一安排，打破科室界限，由預(yù)檢分診人員、門急診醫(yī)護(hù)人員、二線值班人員完成臨床門急診診療工作；同時(shí)，通過(guò)電話問(wèn)診、在線問(wèn)診等多種形式解答患者咨詢，減少患者進(jìn)院人次。

2.預(yù)檢分診設(shè)置：預(yù)檢分診處是醫(yī)院疫情防控的第一道關(guān)卡[7]，是疫情期間“關(guān)口前移”的重要環(huán)節(jié)。從各臨床科室抽調(diào)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生與醫(yī)務(wù)處工作人員共同組成預(yù)檢分診小組。應(yīng)對(duì)預(yù)檢分診處所有人員進(jìn)行崗位職責(zé)、工作流程、新冠肺炎診療方案、院感防控等內(nèi)容的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗[8]。預(yù)檢分診實(shí)行輪崗，避免過(guò)度勞累。

門診大廳僅保留一個(gè)入口，預(yù)檢分診處設(shè)立在標(biāo)識(shí)清楚、相對(duì)獨(dú)立、通風(fēng)良好的門診大廳入口處，確?；颊呒芭阃藛T全部先預(yù)檢再進(jìn)入診療區(qū)域[9]。分診處配備體溫檢測(cè)設(shè)備、一次性帽子、一次性醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服、手消毒劑、消毒濕巾等防護(hù)消殺用品。醫(yī)院門口及預(yù)檢分診處醒目位置張貼《河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院告患者書(shū)》并公布各科室聯(lián)系電話、在線問(wèn)診流程等。預(yù)檢分診處旁增設(shè)簡(jiǎn)易門診，為患者開(kāi)具處方、檢驗(yàn)單等，減少人員聚集。

3.臨床診療：將臨床診療科室根據(jù)專業(yè)相近原則分為若干治療組，每組至少有一名副高級(jí)及以上職稱醫(yī)生出診，并明確負(fù)責(zé)人，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。診療區(qū)域分普通診室和單獨(dú)診室，根據(jù)預(yù)檢分診處的初次預(yù)檢及各科室分診臺(tái)的二次預(yù)檢，安排相應(yīng)診室進(jìn)行診療操作。①普通診室：各科室進(jìn)行問(wèn)診、初步檢查、不產(chǎn)生氣溶膠和噴濺的簡(jiǎn)單治療時(shí)，在普通診室進(jìn)行。診室內(nèi)應(yīng)間隔椅位使用，相鄰椅位間距離應(yīng)≥2m，且有物理屏障。②單獨(dú)診室：對(duì)于有噴濺及可能產(chǎn)生氣溶膠的操作，應(yīng)在單獨(dú)診室進(jìn)行[10]。單獨(dú)診室應(yīng)位于診療區(qū)域的末端，通風(fēng)良好，設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)，注意人員通道設(shè)置，避免交叉與聚集，操作完畢，對(duì)診室終末消毒后再安排下一輪次的診療操作。

4.防護(hù)要求：應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域、不同操作給予不同等級(jí)防護(hù)，既要保障防護(hù)到位確保醫(yī)務(wù)人員安全，又要防止防護(hù)過(guò)度引起物資浪費(fèi)[11]。

預(yù)檢分診防護(hù)要求：預(yù)檢分診處人員應(yīng)實(shí)行二級(jí)防護(hù)：①穿工作服、隔離衣，戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用外科口罩、一次性乳膠手套，戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏，必要時(shí)穿防護(hù)服。一次性物品發(fā)現(xiàn)破損時(shí)及時(shí)更換，醫(yī)用外科口罩、隔離衣每4 小時(shí)更換1 次，遇污染、潮濕隨時(shí)更換[12]。②預(yù)檢分診人員及器械要避免接觸被檢者身體。工作完成后要在指定區(qū)域更換工作服，除去帽子、口罩等，禁止戴手套離開(kāi)預(yù)檢分診區(qū)域。③工作期間不戴手鐲（鏈）、手表、戒指等飾物，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，戴手套不能取代手衛(wèi)生。

普通診療防護(hù)要求：普通診室用于接診無(wú)新冠肺炎癥狀、不涉及產(chǎn)生氣溶膠等高危操作的患者，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行二級(jí)防護(hù)。

在單獨(dú)診室操作的診療防護(hù)要求：對(duì)于有產(chǎn)生噴濺及氣溶膠等較高風(fēng)險(xiǎn)操作的診療，應(yīng)在單獨(dú)診室進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行三級(jí)防護(hù)：①穿工作服、防液體滲入的隔離衣/防護(hù)服。②戴工作帽、外面再佩戴一次性工作帽。③佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢查。④佩戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏；戴一次性乳膠手套。⑤注意頸部防護(hù)，可使用一次性口腔器械盒中的治療巾遮擋頸部。

對(duì)疑似及確診患者診療時(shí)的防護(hù)要求：根據(jù)河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的文件中對(duì)于疫情期間口腔?？漆t(yī)院診療的相關(guān)要求，疑似及確診患者應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療，對(duì)確需進(jìn)行口腔診療的急癥患者，應(yīng)按照隔離病房防護(hù)要求：①穿防護(hù)服、一次性防滲透性隔離衣；②戴工作帽、外面再佩戴一次性工作帽；③佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢查；④佩戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏，必要時(shí)戴呼吸頭套；⑤戴雙層手套；⑥穿膠鞋、防護(hù)鞋套。

5.診療流程

預(yù)檢分診：預(yù)檢分診處除測(cè)量體溫外，還應(yīng)通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷詳細(xì)調(diào)查每位進(jìn)院人員流行病學(xué)史，排查出發(fā)熱、有流行病學(xué)史、疑似患者，并按照相關(guān)流程處理[13]。具體流程如下：①所有患者及陪同人員均需填寫《河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院新型冠狀病毒感染的肺炎防控期間進(jìn)院患者情況調(diào)查表》（進(jìn)院調(diào)查表）。進(jìn)院人員均需佩戴口罩，向未佩戴口罩者提供口罩并指導(dǎo)其正確佩戴，發(fā)熱患者應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩[14]。②為進(jìn)院人員測(cè)量體溫。③指導(dǎo)患者就診：對(duì)于體溫≥37.3℃且有流行病學(xué)史者，立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記備案。醫(yī)務(wù)處與河北省疾病控制中心聯(lián)系，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)運(yùn)人員按照隔離病房標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù)；預(yù)檢分診處終末消毒后進(jìn)行后續(xù)工作。對(duì)于無(wú)流行病學(xué)史但體溫≥37.3℃，如確定發(fā)熱與口腔疾病相關(guān)，在單獨(dú)診室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防護(hù)后行四手操作；如不能確定發(fā)熱原因，指導(dǎo)患者到附近有發(fā)熱門診的綜合醫(yī)院篩查后，持排除新冠肺炎的病歷就診。對(duì)于無(wú)流行病學(xué)史且不發(fā)熱者，進(jìn)入正常的診療程序；對(duì)有流行病學(xué)史但不發(fā)熱的非急癥患者，勸其居家隔離14 天后就診；對(duì)于有流行病學(xué)史但不發(fā)熱，如屬急癥必須立即治療的患者，通知相應(yīng)科室按照發(fā)熱門診防護(hù)級(jí)別在單獨(dú)診室接診。

診室診療工作：各科室分診臺(tái)為第二級(jí)預(yù)檢防線，再次測(cè)量患者體溫、詢問(wèn)新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史并登記。首診醫(yī)生為第三級(jí)預(yù)檢防線，注意甄別患者是否為新冠肺炎疑似患者或密切接觸者，避免漏檢[15]。診室消毒要求：①空氣消毒：每日開(kāi)窗通風(fēng)4 次，每次至少30 分鐘。使用紫外線燈管或空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒；②物表消毒：每日使用含氯1000mg/L 消毒液或醫(yī)用消毒濕巾擦拭物表2 次；③地面消毒：每日2 次，無(wú)明顯污染物時(shí)可用1000 mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒；有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)應(yīng)使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒，消毒液作用30 分鐘后用清水擦拭干凈；④牙科綜合治療臺(tái)消毒：上班前、下班后及接診不同患者間使用含氯1000mg/L 消毒液或醫(yī)用消毒濕巾擦拭。

普通診室診療流程：對(duì)于進(jìn)入正常診療程序的患者，在普通診室進(jìn)行初步檢查，不涉及噴濺操作的即在普通診室進(jìn)行。勿將器械等過(guò)多暴露，行四手操作護(hù)理配合進(jìn)行診療。操作完畢，對(duì)使用后的護(hù)目鏡、防護(hù)面屏用75%酒精擦拭、晾干、備用；復(fù)用器械按照《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 506-2016）進(jìn)行處理。

單獨(dú)診室診療流程：經(jīng)初步檢查確需進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠等噴濺操作的患者，應(yīng)在單獨(dú)診室進(jìn)行。醫(yī)護(hù)人員按照噴濺操作防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)。除上述普通診室診療流程外，在單獨(dú)診室進(jìn)行噴濺操作還需注意以下幾點(diǎn)：①診療全過(guò)程使用強(qiáng)吸，配合使用弱吸，強(qiáng)吸引器盡量靠近高速手機(jī)或超聲治療尖。研究表明，強(qiáng)力吸引干預(yù)能有效降低口腔治療對(duì)口腔診室的微生物污染[16]。②盡量避免使用三用槍，減少飛沫、氣溶膠的產(chǎn)生。③盡量使用橡皮障，條件允許可用低速手機(jī)或化學(xué)去腐方式代替高速手機(jī)減少噴濺。④診療完畢，進(jìn)行診室終末消毒。

疑似及確診患者診療流程：對(duì)于疑似或確診患者，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，非急癥不予診療，并聯(lián)系當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行?，將患者送至定點(diǎn)醫(yī)院接受治療；對(duì)于急癥患者，醫(yī)護(hù)人員按照隔離病房防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)在單獨(dú)診室對(duì)患者進(jìn)行診療。

6.醫(yī)療文書(shū)、調(diào)查問(wèn)卷的管理及回訪工作：①按照病歷書(shū)寫規(guī)范，詳實(shí)記錄患者就診情況，尤其是新冠肺炎相關(guān)臨床癥狀、流行病學(xué)史、輔助檢查及結(jié)果等。②注重交代疫情期間進(jìn)行口腔治療患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)、不同治療方案，確保每位患者知情同意并簽字確認(rèn)。③所有進(jìn)院人員均需填寫進(jìn)院調(diào)查表，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一存檔。④對(duì)于體溫≥37.3℃但排除疑似新冠肺炎的患者，診療完畢后，由醫(yī)務(wù)處對(duì)患者及其密切接觸的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行追蹤回訪，直至患者發(fā)熱癥狀消失。

7.醫(yī)療質(zhì)量控制：新冠肺炎疫情期間，院感防控工作尤為重要。我院防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)口腔專科醫(yī)院特點(diǎn)，先后制定并完善我院《關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間防控方案》、《新型冠狀病毒肺炎疫情期間應(yīng)急預(yù)案》、《關(guān)于診療過(guò)程中產(chǎn)生氣溶膠操作的感控防護(hù)要求》等一系列制度及流程，指導(dǎo)全院診療操作及疫情防控工作，并監(jiān)督落實(shí)。

三、感控培訓(xùn)與督導(dǎo)

疫情防控期間，院感部門應(yīng)對(duì)全院職工進(jìn)行持續(xù)的專題培訓(xùn)，包括國(guó)家法律法規(guī)以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露等院感防控相關(guān)知識(shí)[17]；及時(shí)解讀并傳達(dá)國(guó)家、省市下發(fā)的各類文件要求；修訂完善疫情防控期間醫(yī)院相關(guān)制度、流程，下發(fā)至各科室并監(jiān)督執(zhí)行。由院感督導(dǎo)專家組負(fù)責(zé)監(jiān)督各項(xiàng)診療、防護(hù)工作的落實(shí)，隨時(shí)查看醫(yī)務(wù)人員防護(hù)是否到位，診療操作中是否存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)等。